基于升陽法論治腸系膜上動脈壓迫綜合征

尹一丹,周正華

1.天津中醫藥大學,天津 300381; 2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381; 3.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381

腸系膜上動脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)是指由于腸系膜上動脈壓迫十二指腸的水平部所引起的十二指腸部分或完全梗阻而出現的一系列癥狀,主要表現為腹脹、腹痛、進食后惡心、嘔吐等,一般病程較長,癥狀呈間歇性反復發作,多發生于20～30歲的瘦長體型女性。西醫對于SMAS治療方案[1]較為有限,保守治療主要是給予禁食、營養支持、解痙抑酸、止吐等,有效率約為83%[2];手術治療目前多用十二指腸空腸吻合術和Treitz韌帶松解術。由于手術治療具有創傷性,并有可能發生并發癥[3-4],因此積極從中醫藥領域探求SMAS的治療思路具有重要意義。

1 升陽法內涵

2 升陽法治療腸系膜上動脈壓迫綜合征

該病屬中醫學“胃痞”“胃痛”“嘔吐”等范疇,病位主要在脾胃,涉及肝、腎,為本虛標實、虛實夾雜之證,主要病機為脾虛氣滯,升降失和。因此,益氣升陽,調暢氣機是本病治療關鍵。

2.1 補中益氣,升降有序脾胃為后天之本,氣血生化之源,水谷之海?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者,倉稟之官,五味出焉?！逼⑽附⊥?全身氣血充足,身體無病。反之,脾胃衰敗,則百病叢生,正如李東垣在《脾胃論》中曰：“百病皆由脾胃衰而生?！薄镀⑽刚摗り庩柹嫡摗吩疲骸扒鍧嶂畾饨詮钠⑽赋??！薄杜R證指南醫案·脾胃門》曰：“納谷者胃,運化者脾,脾宜升則健,胃宜降則和?！逼⑽讣仁侨砟芰恐?也是氣機運行之樞。在臨床上,SMAS患者體型常為瘦長型,脾主四肢肌肉,患者肌肉瘦削,表明脾胃功能較差,氣機升降失常,表現為腹脹、食后惡心嘔吐等。升陽法的基礎為補中,用甘溫補益藥補中益氣,顧護脾胃,但單純補益藥難以取效,臨床常加少量風藥助脾升清[10-11]。

2.2 疏肝解郁,氣機通暢肝為剛臟,主疏泄,可調暢全身氣機?！锻饨浳⒀浴と怼じ文酒份d：“木郁甚而克土愈力,脾胃受傷氣難轉輸?！备螌倌?主疏泄,脾屬土,主運化,肝脾同屬中焦,肝失疏泄,郁而橫克脾土,影響脾之運化、升清,則肝脾同病?！澳居暨_之”,肝郁氣滯,應疏解肝郁,暢達全身氣機。升陽法中風藥取象春木肝膽升發之氣,疏肝理氣而助脾胃氣機流轉有序,正如李東垣所言：“諸風藥是也,此助春夏之升浮者也”。

2.3 補腎壯陽,助陽升發腎為五臟陰陽之根本,主藏精。張景岳曰：“命門為精血之海,脾胃為水谷之海,均為五臟六腑之本。然命門為五臟元氣之根,水火之宅,五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發?！蹦I為先天之本,人生身之本,立命之根也,腎陰為五臟六腑之元陰,而腎陽亦為周身陽氣之根本,腎陰、腎陽推動和調控全身臟腑的氣化過程,腎精充盛,蒸陽化氣,腎氣上升,則全身陽氣升發。SMAS患者或先天稟賦不足,或病程日久及腎,腎陽虛衰,累及脾胃,當治以補腎益氣升陽。

3 升陽法具體應用

3.1 升陽益氣法此法適用于中氣下陷證,癥見脘腹墜脹不適,食后加重,納差嘔惡,氣短乏力,舌淡邊有齒痕,苔薄白,脈細弱等。代表方為補中益氣湯,由黃芪、白術、人參、陳皮、升麻、柴胡、當歸、炙甘草組成,方中以升麻、柴胡升陽,以人參、白術、當歸、黃芪益氣。此法為辛散風藥配伍甘溫補氣藥,以奏升陽補氣之功。在臨床上,SMAS患者常伴有胃下垂,使用補中益氣湯加減治療,效果顯著[12]。

3.2 升陽益胃法升陽益胃法適用于脾胃氣虛,濕熱內停證,癥見上腹部脹痛,胃脘灼熱,肢體脹痛,口苦舌干,大便不調,小便赤澀,舌紅苔黃膩,脈濡數等。代表方為升陽益胃湯,由黃芪、人參、白術、甘草、柴胡、防風、羌活、獨活、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連、白芍組成,方中以黃芪、人參、白術、甘草補益中氣;以柴胡、防風、羌活、獨活升陽祛風除濕;半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連除濕清熱;白芍養血和營。此法將辛散風藥、甘溫補藥與清熱除濕藥相配伍,以奏升陽除濕清熱之功[13-14]。

3.3 升陽散火法升陽散火法適用于脾胃虛弱,火郁衛表證,癥見納差腹滿,咽喉腫痛,四肢困重,肌熱,筋骨間熱,膚熱,舌紅苔黃,脈細數等。代表方為升陽散火湯,由人參、炙甘草、柴胡、升麻、葛根、防風、羌活、獨活、甘草組成,方中以人參、炙甘草補元扶中;以柴胡、升麻、葛根、防風、羌活、獨活升陽散火;白芍養血斂陰以防升散太過,生甘草調和諸藥。此法將辛散風藥與甘溫補藥相配伍,重用辛散風藥,取其發散之性而達升陽散火之功。

3.4 升陽除濕法升陽除濕法適用于脾胃虛弱,清陽下陷,濕濁內盛證,癥見胃脘痞塞,腸鳴腹脹,腹瀉,舌淡胖苔白膩,脈滑等。該證內濕較盛,先用升陽法助脾氣,再用風藥勝濕以助氣。代表方為升陽除濕湯,由升麻、柴胡、防風、羌活、蒼術、陳皮、豬苓、澤瀉、神曲、麥芽、炙甘草組成,方中升麻、柴胡、防風、羌活升陽勝濕;蒼術、陳皮健脾燥濕;豬苓、澤瀉利水滲濕;神曲、麥芽消食和胃;炙甘草補中益氣。此法將辛散風藥、健脾燥濕藥與利水滲濕藥相配伍,以奏“自下而上引而去之”勝濕協同之功。

3.5 升陽解郁法升陽解郁法適用于肝郁不升證,癥見胃脘脹悶,攻撐作痛,脘痛連脅,善嘆息,情志不暢,或有月經量少,痛經,大便干結,舌紅苔薄白,脈弦等,代表方為升肝舒郁湯,由黃芪、當歸、柴胡、川芎、知母、乳香、沒藥組成,方中黃芪益氣升陽,當歸養血柔肝,柴胡、川芎疏肝解郁,知母甘寒以瀉陰火,乳香、沒藥活血祛瘀。此法是將甘溫補藥與養血柔肝藥物相配伍,以奏升陽疏郁之功,目前主要用于治療婦科疾病如乳癖[15]、陰挺[16]等。

3.6 升陽補腎法升陽補腎法適用于腎虛精陷證,癥見胃脘脹滿,腰膝酸軟,遺精滑精,形寒肢冷,舌淡苔白,脈細等,以補腎填精之品,如熟地黃、山萸肉、菟絲子等,配伍人參、黃芪等益氣健脾之品,加辛散升陽之品如細辛、羌活、肉桂等,以炙甘草調和諸藥,共奏甘溫補腎、升陽固本之功[17-18]。

4 驗案舉隅

患者,男,24歲,以“胃脘脹滿不適6年余,加重半年”為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現胃脘部脹滿不適,伴有噯氣納少,反復發作。近半年來納呆食少,消瘦乏力,癥狀加重,體質量下降?？滔掳Y見：面色萎黃、語聲低微、神疲懶言,納差乏力,胃脘脹滿,食后加重,時惡心無嘔吐,時有口干,大便二三日一行,成形質軟,小便色黃,夜寐尚安,舌淡紅苔薄黃膩,脈沉細無力。查體：患者形體消瘦,身形欣長,腹部為舟狀腹。上消化道造影示：(1)輕度胃下垂;(2)慢性胃炎伴食管裂孔功能不全;(3)腸系膜上動脈壓迫綜合征。西醫診斷：腸系膜上動脈壓迫綜合征。中醫診斷：胃痞,辨證：脾虛氣陷證,治以補中益氣、升陽舉陷,方用補中益氣湯加減,藥物組成：黃芪20 g,黨參10 g,炒白術20 g,升麻5 g,柴胡6 g,當歸20 g,陳皮6 g,炙甘草10 g,木瓜10 g,白芍20 g,黃芩10 g,清半夏10 g,生麥芽30 g,雞內金10 g,蒲公英30 g,連翹10 g。7劑,水煎服,日1劑,分2次服。忌食刺激性食物,清淡飲食,飯后不飲水,餐后避免站立位,鍛煉腹部。

二診：腹脹明顯減輕,納食增加,大便日1次,但仍有噯氣,舌紅苔薄,脈細。原方去連翹、蒲公英,加葛根30 g,羌活6 g,薏苡仁30 g。14劑,水煎服,日1劑,分2次服。

三診：腹脹明顯減輕,納食增加,噯氣減輕,大便1日1行,舌淡苔薄白,脈細。前方加小茴香10 g,肉桂6 g,巴戟天10 g,杜仲10 g。14劑,水煎服,日1劑,分2次服。

隨后兩月余,以補中益氣湯、右歸丸加減善后,2021年4月隨訪,患者胃脘部癥狀消失,可正常進食,體質量增加5 kg。

按語：該患者西醫診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合征,屬中醫學“胃痞”范疇。本病例屬本虛標實之證。脾胃為中焦氣機之樞紐,脾虛則氣機阻滯,發為胃脘脹悶;脾虛氣滯,升降失和,胃氣上逆,故噯氣頻作;脾虛運化無能,則納呆食少;痞悶食不下,循環往復,日久氣血生化乏源,則乏力消瘦。治宜補中益氣,升陽舉陷,方用補中益氣湯加減,方中重用黃芪補益中氣,升陽舉陷;黨參、白術補氣健脾;當歸補養營血,“血為氣之宅”,使所補之氣有所依附;陳皮理氣和胃,使諸藥補而不滯;小量升麻、柴胡升陽舉陷,升提下陷之中氣;木瓜、白芍酸甘化陰,補益陰血;黃芩清熱燥濕;烏藥、檳榔降逆行氣;生麥芽、雞內金健胃消食;炙甘草調和諸藥。二診病減,濕濁得解,原方去連翹、蒲公英,加葛根30 g,羌活6 g,薏苡仁 30 g益氣健脾,升提中氣。三診諸癥緩解,因患者陽痿早泄,前方加小茴香10 g,肉桂6 g,巴戟天10 g,杜仲10 g以溫補腎陽。隨后兩月余,以補中益氣湯、右歸丸加減善后。前期使用升陽益氣法,后期用升陽補腎法,效果顯著。

SMAS屬脾胃疾病,正如李東垣在《脾胃論》中所說：“皆有脾胃先虛,而氣不上行之所致也?！鄙柗骖櫫似⑽柑撍ズ推⒉簧?單純益氣健脾難有顯效,須取脾氣升清之法。因此,在臨床上靈活運用升陽法,有助于SMAS診治。