加味四妙湯熏洗聯合踝關節鏡下清理術治療跟痛癥臨床研究*

鄧偉華,李長秀

寧都縣中醫院 江西 寧都 342800

跟痛癥是一種由多種因素所致的足跟部疼痛、麻木及行走不便,包括足跟脂肪墊退變、跖筋膜炎、跟骨內高壓、足的結構異常等,常見于40～60歲群體[1-2]。跟痛癥的治療以改善疼痛程度、提高患者行走功能為主要目標,臨床中常采取手術治療、保守治療等方式。保守治療雖可緩解癥狀,但臨床效果不理想,仍有10%患者進展為頑固性跟痛癥[3-4]。踝關節鏡下清理術是目前常用的微創治療方案,但是術后會出現疼痛、疾病復發等現象,影響患者康復效果[5]。跟痛癥屬中醫學“腳跟頹”“痹癥”等范疇,該病發生與許多臨床工作者腎虧勞損、外傷及寒濕入侵相關,主要病機為氣血瘀滯、不通則痛,治療應遵循活血化瘀、通絡的原則,許多臨床工作者逐漸將中藥應用于跟痛癥術后治療中,發現其可提高臨床療效,加速患者康復[6]。筆者采用加味四妙湯熏洗聯合踝關節鏡下清理術治療跟痛癥,取得了良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2022年9月寧都縣中醫院收治的跟痛癥66例患者為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各33例。對照組中,男22例,女11例;年齡32～68(47.32±9.28)歲;病程1個月～4(5.38±1.82)年;壓痛評分1～3(2.82±0.74)分;美國足踝外科協會(America orthopedic foot and ankle society,AOFAS) 踝-后足功能評分1～100(53.29±12.83)分;手術時間(20.82±3.84) min。觀察組中,男23例,女10例;年齡33～70(48.19±9.48)歲;病程1個月～4.5(5.47±1.85)年;壓痛評分1～3(2.87±0.77)分;AOFAS 踝-后足功能評分1～100(52.87±12.47)分;手術時間(20.13±3.65) min。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準(1)符合《實用骨科學》[7]中跟痛癥的診斷標準;(2)足跟部伴明顯疼痛,均為單側反復發作,足跟部壓痛顯著;(3)晨起或持續性久坐后行走伴明顯疼痛;(4)“卷揚機試驗”結果為陽性,肌骨超聲檢查顯示足底筋膜厚度超過4.0 mm;(5)發病時間≥1個月;(6)意識及溝通無障礙,具備自主生活能力;(7)足弓功能無異常;(8)患者簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準(1)既往有足跟部外傷或手術史者;(2)合并風濕、痛風疾病者;(3)嚴重內科疾病者,如心血管疾病、腦血管疾病、內分泌疾病等;(4)手術位置皮膚感染者;(5)配合度較差。

1.4 治療方法對照組僅行踝關節鏡下清理術,術前檢查及相關準備完畢后,通過術前的影像學檢查掌握跟部四周軟組織病變程度,手術均由同一位醫師操作完成?；颊呷∑脚P位,行硬膜外麻醉,患肢股骨跟部扎氣壓止血帶,麻醉后行常規消毒、鋪巾,然后在關節鏡監視下進行手術。切口入路位置于足跟部內側兩個切口(或內外側各一個切口),并進行人工腔隙建立,在鏡頭套管下注入生理鹽水擴育手術空間,確保術野清晰,并在關節鏡下用刨削器、射頻等離子刀頭對功能性改變、斷裂的跖筋膜位置纖維、鄰近位置的滑膜組織進行適當清理;針對骨刺明顯者,需完全清理到暴露足跟底部骨皮質、增生的骨刺,并用磨鉆磨平到光滑未見凸起,克氏針輔助鉆孔減壓,手術結束后擠壓操作間隙中的液體,并退出關節鏡系統,縫合加壓包扎。術后配合彈力帶包繞手術側肢體,適當加壓1～2 d,回到病房后冰敷緩解腫脹。術后3～5 d即可出院,術后2周拆線,術后輔助器具負重行走,術后14 d即可完全負重行走;同時配合足底部屈伸、背伸鍛煉,以患者耐受為宜。

觀察組在對照組治療的基礎上于術后2周拆線后給予加味四妙湯熏洗,具體藥物組成：蒼術、黃柏、川牛膝、土茯苓、赤小豆、車前子、白扁豆、黃芪、當歸各12 g,生薏苡仁30 g。將上述藥物制作為藥包,每日1包,5 000 mL水浸泡30 min后,武火煮沸 10 min 后轉文火煮20 min,倒入足浴桶中,先受熱氣熏洗,待溫度降到可耐受時將患肢放入藥液中浸泡20 min左右,若水溫下降則再次加熱后應用,熏洗中同時配合足底部的屈伸、背伸鍛煉,每天1次,一直熏洗到復診時。兩組均在30 d后復診。

1.5 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[8]判定療效。顯效：癥狀表現顯著改善,足跟偶然性疼痛,無顯著壓痛,對日常行走無明顯影響;有效：癥狀顯著改善,但足跟位置仍伴隨輕微疼痛、壓痛,正常行走功能及距離明顯較之前更長;無效：癥狀改善不明顯,仍伴有足跟痛、壓痛,行走功能并無較大改善。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評分分別在治療前、治療3 d、治療7 d、復診時采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)[9]對疼痛程度進行評估,總分為 0～10分,分數越高則越痛。

1.6.2 臨床癥狀積分分別在治療前、治療3 d、治療7 d、復診時進行評估。(1)壓痛：由醫師通過臨床觸診按壓進行評分,按壓無疼痛計0分;按壓有疼痛但無其他表現計1分;中度疼痛同時患者出現時閃躲畏縮計2分;按壓疼痛顯著且直接身體向后退縮,不可忍受計3分。(2)AOFAS踝-后足量表[10]評估,主要涉及疼痛、功能、自主活動、支撐、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動(屈曲和伸展)、后足活動(內翻聯合外翻)、踝-后足穩定性(前后及內翻-外翻)、足部力線等9個方面,總分為100分,分值越高表明恢復越好。

1.6.3 生活質量評分采用健康調查簡表SF-36(the MOS item short from health survey,SF-36)[11]量表,根據具體內容可計0～120分,分數越高患者的生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組跟痛癥患者臨床療效比較觀察組有效率為93.94%,高于對照組的69.70%,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組跟痛癥患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組跟痛癥患者治療前后VAS評分比較兩組患者治療3 d、治療7 d、復診時疼痛評分低于本組治療前,且觀察組治療3 d、治療7 d、復診時疼痛評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組跟痛癥患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組跟痛癥患者治療前后臨床癥狀積分比較兩組患者治療3 d、治療7 d、復診時壓痛評分、AOFAS 踝-后足功能評分低于本組治療前,且觀察組治療3 d、治療7 d、復診時壓痛評分、AOFAS 踝-后足功能評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組跟痛癥患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.4 兩組跟痛癥患者治療前后SF-36評分比較兩組患者治療3 d、治療7 d、復診時SF-36評分高于本組治療前;且觀察組治療3 d、治療7 d、復診時SF-36評分高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組跟痛癥患者治療前后SF-36評分比較 分)

3 討論

跟痛癥一般為慢性發病,患病群體主要為中老年人和久站久行者,初期發病時主要是在晨起活動期間伴疼痛,適度活動后癥狀緩解,較長時間站立行走到休息前又伴隨疼痛,休息片刻后疼痛明顯改善[12]。臨床檢查可觀察到跟骨結節內測位置到跖筋膜往遠端1～2 cm位置出現壓痛點,鄰近筋膜觸診有條索狀硬結,臨床可輔助影像學手段進一步確診[13-14]。目前,關于跟痛癥的發病機制的認識較多,多數學者認為與長期勞動及跖筋膜炎密切相關,但尚未有統一報道[15]。臨床治療方法主要包括手術、西醫藥物、物理治療、中藥湯劑、針灸、針刀療法等。該病需進行及時有效治療,否則易進展為頑固型跟痛癥,遷延不愈[16]。近年來,隨著踝關節鏡下清理術在骨科疾病診療中的廣泛應用,跟痛癥的治療也取得了較好療效。踝關節鏡下清理術可最大化的保護跖筋膜,不損傷足弓穩定結構,減少并發癥發生。吳石奇等[17]發現,踝關節鏡術后創口小,美觀性好,對足部基本功能無較大影響,但仍有部分患者疼痛未見明顯緩解,需長期進行康復和藥物治療。因此,本次研究考慮了中西醫結合療法,術后輔以中藥熏洗,加強手術治療效果。

《諸病源候論》中指出：“跟痛頹者,腳跟忽痛,不得著,世俗稱為腳跟頹……夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳[18]?！敝嗅t認為,該病常因為機體過度勞損而體虛,且外感邪濕,而形成痹證,影響關節筋骨脈絡,寒氣凝聚,不通則痛,使關節伴酸痛、麻木疼痛等,腎藏精而又生髓,肝主筋藏血,以肝腎虧虛,筋骨不榮而足跟疼痛[19-21]。同時,手術治療分筋而致瘀血阻滯,術后伴疼痛、腫脹。治療以滋補肝腎、活血化瘀、通絡止痛主要原則,保持經絡順暢與氣血正常運行,則疼痛自然緩解[22-23]。本研究結果顯示,觀察組有效率為93.94%,高于對照組的69.70%(P<0.05),表明加位四妙湯輔助踝關節鏡手術治療跟痛癥臨床效果顯著,有效緩解患者臨床癥狀。加味四妙湯中蒼術、黃柏燥濕健脾、祛風散寒、健脾祛濕;川牛膝、土茯苓逐瘀通經、通利關節;赤小豆、車前子、白扁豆以增強利水化濕;黃芪、當歸補陽益氣、扶正祛邪;生薏苡仁利水消腫、舒筋除痹。諸藥聯用,可發揮健脾補腎健脾、舒筋通絡止痛、活血消腫之效。本研究結果還發現,觀察組治療3 d、治療7 d、復診時疼痛評分低于對照組(P<0.05);觀察組治療3 d、治療7 d、復診時壓痛評分、AOFAS 踝-后足功能評分低于對照組(P<0.05),觀察組治療 3 d、治療7 d、復診時SF-36評分高于對照組(P<0.05)。以上結果可表明,加味四妙湯輔助踝關節鏡手術治療,可減輕患者疼痛,改善患者癥狀壓痛,提高其生活質量。與亓國鋒等[24]采用加味四妙湯治療急性痛風的報道結果相符,表明該方劑具有較好的鎮痛效果。分析原因可能為拆線后加用中藥熏洗,經玄府作用于機體,然后再通過經絡、三焦之玄府,平衡氣血津液,從而到達臟腑,調節氣機來改善足部功能。黃玨煒等[25]發現,采用自擬中藥熏洗方治療跟痛癥,患者疼痛癥狀得到顯著改善,足功能也明顯轉好,生活質量水平提高,本研究與之結論一致。熏洗可促進藥物侵入皮膚,充分讓藥物精華從毛孔達到血液后作用于機體,然后再通過經絡、三焦加快機體血液運行,最后作用于臟腑,疏通臟腑氣機,發揮調節臟腑功能的作用[26]。

綜上所述,跟加味四妙湯熏洗聯合踝關節鏡下清理術治療跟痛癥,可減緩術后疼痛程度及臨床壓痛,改善足踝-后足功能,從而提高生活質量。但本研究樣本量有限,且隨訪時間較短,今后應進一步聯合多中心研究,延長療效觀察時間,評估長期療效來進一步完善治療方案。