分期“十字灸”療法治療寒凝血瘀型原發性痛經臨床觀察*

莊海娜,邢利威,何喆,徐金龍,梅瑞,楊澤冠,李育紅,趙榮

1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650500; 2.楚雄彝族自治州中醫醫院,云南 楚雄 675000; 3.云南省婦幼保健院,云南 昆明 650051; 4.云南省中西醫結合醫院,云南 昆明 650000; 5.大理護理職業學院,云南 大理 671000

痛經為最常見的一類婦科疾病,多數患者伴有明顯的下腹部疼痛、墜脹、腰酸等癥狀[1]。臨床上將痛經分為原發性痛經(primary dysmenorrhea,PD)和繼發性痛經(acquired dysmenorrhea,AD)。PD為無明顯器質性病變的痛經,我國女性痛經發生率為33.1%,其中,原發性痛經占53.2%[2],是影響女性正常學習、工作、生活的主要原因之一。西醫認為,本病的發生主要與月經期間前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)的濃度上升相關,治療以口服非甾體類抗炎藥為主,該類藥物能使疼痛癥狀較快緩解,但遠期效果不佳,且不良反應多[3]?！笆志摹笔莻鹘y灸療的一種,是在火龍灸的基礎上,根據女性生理特點及寒凝血瘀的病因病機,改良形成的灸法。本研究運用分期“十字灸”療法治療寒凝血瘀型原發性痛經,取得了較好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月至2022年12月在云南省中醫醫院針灸科門診、云南省第一人民醫院生殖中心、楚雄彝族自治州中醫醫院針灸科、云南省婦幼保健院中醫科治療的寒凝血瘀型PD患者72例,按照隨機數字表法分為十字灸組和布洛芬組,每組各36例。治療中,十字灸組及布洛芬組均無脫落病例。本研究經云南省中醫醫院倫理委員會審批(倫理批號：2017032-01)。十字灸組中,年齡16～35(19.44±4.01)歲;病程(21.33±10.79)個月;初潮年齡(13.39±0.84)歲;月經周期(28.06±1.96) d;經期(5.31±1.28) d。布洛芬組中,年齡16～35(19.11±3.50)歲;病程(19.00±10.59)個月;初潮年齡(13.53±0.74)歲;月經周期(28.00±2.23) d;經期(5.25±1.13) d。兩組年齡、病程、初潮年齡、月經周期等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照《婦產科學》[1]相關標準制定：(1)行經前后或月經期出現小腹痛、身體疲勞、腰酸、乳房脹痛等癥狀。(2)未出現器質性病變,排除子宮腺肌病等婦科病導致的AD。

寒凝血瘀證判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]《中醫婦科學》[5]及相關專家共識[6]擬定。主癥：行經前后或經期少腹冷痛拒按,得溫痛減。次癥：畏寒肢冷;面色青白;月經量少;經色黯而有血塊。舌質黯,苔白,脈沉緊。符合主癥,且次癥至少滿足兩項,結合舌、脈即確診。

1.3 病例納入標準年齡16～35歲;符合PD寒凝血瘀證診斷標準;月經周期規律(28±7)天;視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)≥4分;患者及家屬知情同意,依從度高。

1.4 病例排除標準患有其他生殖系統方面疾病;同時參與其他臨床試驗的痛經患者;合并其他系統嚴重疾病或全身功能衰竭者;施灸部位皮膚有感染、破潰或對生姜及研究用藥過敏的患者。

1.5 治療方法所有患者均給予基礎治療：防寒保暖,避免寒冷刺激、涉水淋雨、劇烈運動,適當休息,注意經期衛生,消除緊張情緒;經前及經期進食容易消化食物,溫熱飲食為宜,避免生冷寒涼之物。

布洛芬組在經前不予藥物干預,月經來潮疼痛時,口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司,批準文號：H10900089),于月經來潮出現痛經時開始服藥,每次1粒,每天2次,連服3 d,1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

十字灸組給予分期“十字灸”療法治療。十字灸組在月經期(月經1～4 d)、卵泡期(5～13 d)選用腹“十字灸”,排卵期(14～16 d)、黃體期(17～28 d)選用背“十字灸”。腹“十字灸”選取自中脘穴至中極穴的任脈部分與帶脈的腹部區域進行施灸;背“十字灸”選取自大椎到下髎穴的督脈、膀胱經區域與帶脈的腰部巡行部位進行施灸。每個月經周期分別在月經期、卵泡期、排卵期、黃體期各施灸1次,1個月經周期共施灸4次,1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

“十字灸”療法準備工作：環境準備：治療室溫暖明亮、保護患者隱私。醫師及患者準備：告知施灸注意事項并簽署知情同意書,囑患者排空膀胱,結合患者月經分期,協助患者選取合適體位,充分暴露施灸部位。材料準備：治療盤、自制藥粉、生姜末 800 g、桑皮紙數張、艾絨適量、體積分數75%酒精、體積分數95%酒精、棉球、止血鉗、治療毛巾數條、打火機、10 mL注射器。藥粉制備：附子肉桂小茴香川芎按3211的比例混合,用機器打粉后過200目篩。

具體操作方法：醫師根據患者的月經分期,分別選用背“十字灸”、腹“十字灸”。操作步驟：用體積分數75%的酒精在施灸部位消毒后涂擦甘油(油脂促藥物吸收),在施灸部位均勻鋪上藥粉,厚度以不顯露施灸部位皮膚為宜,在藥粉上方均勻鋪上姜沫,形成底部寬頂部窄的等腰梯形,高度4～6 cm為宜,將桑皮紙置于姜沫之上,將艾絨均勻置于桑皮紙之上,形成等腰三角形,其高度以2～3 cm為宜。10 mL注射器抽取10 mL體積分數95%酒精,緩慢均勻噴灑在艾絨上,用止血鉗夾持酒精棉球自上而下點燃艾絨,待艾絨燃盡為1個循環,換桑皮紙及艾絨再灸1個循環,共灸2個循環。移除施灸所用材料,用干毛巾替患者輕輕擦除背部藥物,沿施灸部位經脈循行按壓加強經氣循行。

注意事項：當患者感到背部灼熱,及時加桑皮紙或姜沫,防止燙傷,直到艾絨燃燒盡;治療結束后,飲用200 mL溫開水,囑患者注意保暖,24 h內勿洗浴,勿使施灸部位暴露;飯后1 h內不宜施灸,過饑、過飽、大醉、大怒、大驚、大恐、過勞情形下禁灸。

1.6 觀察指標采用酶聯免疫吸附法測定血清中PGF2α水平,試劑盒由深圳邁瑞公司提供。兩組均于治療前的行經第1天及治療后的行經第1天分別經靜脈采血。

治療前后運用VAS評定痛經疼痛程度,0分表示無疼痛,10分表示劇烈疼痛,記錄每次月經周期的疼痛最高值,隨訪治療后3個月經周期VAS評分。

1.7 療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中痛經癥狀、疼痛度評分標準：痊愈：干預后積分降至零分,所有癥狀均完全消除,3個月內未復發;顯效：干預后積分降至治療前的50%以下,所有癥狀明顯改善,不服止痛藥能正常工作、生活;有效：干預后積分降至治療前的50%～75%,所有癥狀均減輕,服止痛藥能正常工作、生活;無效：干預后癥狀未能緩解甚至加重。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組PD患者治療前后血清PGF2α水平比較具體結果見表1。

表1 兩組PD患者治療前后血清PGF2α水平比較

表1 兩組PD患者治療前后血清PGF2α水平比較

組別n治療前治療后布洛芬組36527.11±67.66461.11±72.91#十字灸組36536.95±69.13419.34±67.72#?

注：與本組治療前比較,#P<0.05;與布洛芬組治療后比較,*P<0.05。

2.2 兩組PD患者治療前后VAS評分比較具體結果見表2。

表2 兩組PD患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組PD患者臨床療效比較具體結果見表3。

表3 兩組PD患者臨床療效比較 例

3 討論

原發性痛經歸屬于中醫學“經行腹痛”范疇,巢元方《諸病源候論》云：“月水來腹痛候”,古代醫家認為痛經的發病機制為：勞傷氣血,以致體虛;風邪、寒邪入侵機體進而損沖、任之脈?？梢?寒凝血瘀證是痛經的主要病機。國內相關專家共識將本病分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證等證候,其中,寒凝血瘀證是最為常見的證型[6]。寒凝血瘀型PD是因為經期感受寒濕,導致經脈寒凝,沖任氣血流通不暢,導致經血凝結阻塞子宮,引起疼痛。根據中醫理論中“寒者熱之、血寒灸之”的原則,治療寒凝血瘀型PD應溫經散寒,祛除血瘀,達到止痛的效果。張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“帶下,經水不利,少腹滿痛,經一月再見者,土瓜根散主之”,首次提到痛經病名,同時也對月經的周期性進行了闡述?？梢?痛經的治療必須根據月經周期氣血變化擬定治療方案。

分期“十字灸”療法是根據寒凝血瘀型痛經的病因病機及女性生理周期變化擬定的治療方法,是對傳統火龍灸的改良,主要作用經脈為任脈、督脈、膀胱經、帶脈。任脈、督脈同起于胞中,任脈走陰,督脈走陽。任脈為“陰脈之?！?主一身之陰,具有調節全身諸陰經經氣的作用,同時,任脈循行經過胞宮的體表投影處,對腧穴進行針灸,能夠治療諸多疾病[7]。徐靈胎在《醫學源流論·婦科論》中闡述了任脈在治療婦人疾病中的重要地位。督脈為“陽脈之?！?為諸陽之會,《素問·骨空論》闡述了督脈與胞宮密切相關?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}生病話督脈,治在上,用骨、針、藥熨?！倍矫}和膀胱經脈都位于人體背部,都屬于陽經,在抵抗外邪和增強陽氣方面扮演著關鍵角色?！鹅`樞·經脈》曰：“督脈之別……別走太陽,入貫膂”,說明督脈與膀胱經并行背部,其分支相通,經氣相通。帶脈對縱向脈絡有約束作用,不僅能影響足三陰、足三陽和陰陽蹺脈,而且能夠增強經絡之間聯系。帶脈主司婦女帶下,帶脈的病候,《脈經·手檢圖》言：“苦少腹痛引命門,女子月水不來,絕繼(經)復下止(也),陰辟寒,令人無子”,《難經·二十九難》言：“帶之為病,腹滿,腰溶溶若坐水中”,“少腹痛”“腰冷”為寒凝血瘀型原發性痛經的主要表現,可見,女性痛經的發生與帶脈密切相關。

腹為陰,背為陽。在月經期(月經第1—第4天),女性會發生以下生理變化：一是“重陽轉陰”;二是與其他時刻相比,女性在經期的氣血變化最為劇烈,子宮主要起到排出經血的功能。此“除舊生新”之時,選用腹“十字灸”,以促進由陽轉陰,同時溫通任脈、帶脈氣血,促進客于胞宮之瘀血排出。卵泡期(第5—第13天)亦稱月經后期,卵泡的發育與陰精的滋養相關,在正常情況下,人體陰陽處于平衡態,而卵泡發育后期為重陰狀態,此時繼續以腹“十字灸”為主,以助重陰。在排卵期(第14—第16天),這一階段女性所表現出的生理狀態為重陰轉化為陽,重陰漸轉陽,陽氣內動,體內漸出現氤氳狀態。此期選用背“十字灸”作用于督脈、膀胱經以溫陽行氣活血。黃體期(第17—第28天),排卵后黃體形成,并釋放出大量黃體激素,體溫會升高。這一階段內,女性所表現出的生理狀態為陰盛陽生漸至重陽,陽氣漸長,溫煦胞宮[8-10],此期選用背“十字灸”以溫經散寒。黃濤[11]運用針藥結合分期(經期和非經期)治療子宮內膜異位/子宮腺肌癥取得了較好的療效,石文佳[12]運用補腎調周法(行經期予溫經湯加減口服,非經期分別根據月經周期予經后方、經間期方、經前期方加減)治療寒凝血瘀型原發性痛經發現,分期給藥較單純給予溫經湯加減治療能更好改善患者痛經癥狀,在調節原發性痛經患者細胞免疫網絡平衡方面具有明顯優勢?？梢?分期論治在痛經治療中的重要作用。

有學者指出,PD的形成與子宮內膜的前列腺素相關[19]。近年來,一些學者做了更為深入的研究,發現女性子宮內膜合成的前列腺素中PGF2α能夠加快子宮平滑肌收縮,而當PGF2α水平上調至一定程度時,會進一步導致子宮平滑肌痙攣性收縮,這種情況下,女性子宮血流減少,酸性代謝產物無法及時排出體外并最終誘發痛經[20],有學者提出對于原發性痛經患者,通過積極抑制PGF2α濃度,可以達到滿意治療效果[21]。本研究中,兩組治療后PGF2α比較,差異具有統計學意義(P<0.05),且十字灸組PGF2α低于布洛芬組(P<0.05)。說明分期“十字灸”療法及布洛芬緩釋膠囊均能降低PGF2α,但分期“十字灸”療法在降低PGF2α方面效果更佳。VAS是目前國際上應用非常廣泛的一種疼痛測定方法,其優點是易于實施,信度和效度高,比較客觀而且敏感,因此本研究引入該方法對患者疼痛程度進行評估。十字灸組治療后VAS評分低于布洛芬組,隨訪過程中兩組VAS評分差異具有統計學意義(P<0.05),十字灸組VAS評分仍低于布洛芬組。說明分期“十字灸”療法及布洛芬緩釋膠囊均能降低寒凝血瘀型原發性痛經的VAS評分,但遠期療效比較,分期“十字灸”療法優于布洛芬緩釋膠囊。十字灸組有效率為91.7%,布洛芬組有效率為69.4%,十字灸組有效率顯著高于布洛芬組,差異具有統計學意義(P<0.05)。布洛芬緩釋膠囊主要通過抑制前列腺素的合成而達到鎮痛、解熱和抗感染的作用,每服用1次,可持續止痛12 h,但其遠期療效不佳,且存在產生藥物依賴的風險。本研究中,布洛芬組單純使用布洛芬緩釋膠囊,也表現出了較好的臨床療效,可能與布洛芬組患者也進行了針對寒凝血瘀證的病機而設定的基礎治療相關,可以認為,生活方式干預亦是寒凝血瘀型原發性痛經的重要治療方法。

綜上,分期“十字灸”療法治療寒凝血瘀型原發性痛經療效顯著,其作用機制可能與分期“十字灸”療法減少子宮內膜產生和釋放PGF2α,抑制子宮平滑肌痙攣,增加局部血流灌注,改善缺血缺氧狀態相關。但本研究樣本量較少,僅對分期“十字灸”療法治療寒凝血瘀型原發性痛經作用機制進行了初步探索,今后本課題組將進一步推進分期“十字灸”的基礎研究,闡述其治療PD的作用機制。