撳針圍攻法聯合穴位艾灸對下肢動脈硬化閉塞癥患者疼痛的影響*

林周美,羅翔,羅紹芳

興國縣人民醫院,江西 興國 342400

下肢動脈硬化閉塞癥(lower limb arteriosclerosis obliterans,LLASO)是下肢大中動脈出現粥樣硬化后缺血性病變,多呈節段性[1]。普通人群發生LLASO的概率約為3%～10%,75歲以上人群因高血壓、高血糖等基礎疾病影響,發病率可高達15%～20%[2]。LLASO病變程度不同 、患者相應表現亦不同,早期癥狀不明顯,患者往往因為皮膚色澤改變或疼痛劇烈難忍就診,此時口服止痛藥有一定療效,但藥物代謝后疼痛會再次出現,難以從根本上解決患肢疼痛問題[3]。中醫認為,LLASO病證是持續變化的[4],早期氣滯血瘀、經絡不通,屬于陽虛寒凝證,中期氣虛血瘀,晚期則出現脫疽,故有學者認為,可以采用中醫外治技術散寒通絡、溫筋止痛[5]。為了探討中醫技術應用效果,本研究觀察撳針圍攻法聯合穴位艾灸治療LLASO的臨床療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2022年9月興國縣人民醫院診治的LLASO患者66例,按照隨機數字表法法分為觀察組和對照組各33例。觀察組中,男16例,女17例;年齡39～72(62.25±4.35)歲;病程1～8(4.02±1.01)年;合并疾病類型：糖尿病7例、高血壓13例、高脂血癥19例、頸動脈粥樣硬化斑塊形成14例、冠狀動脈粥樣硬化12例;依據Fontaine分期標準進行疾病分期：Ⅰ期3例、ⅡA期8例、ⅡB期12例、Ⅲ期10例。對照組中,男18例,女15例;年齡42～76(64.30±4.5)歲;病程1.5～10(5.11±1.13)年;合并糖尿病8例、高血壓12例、高脂血癥20例、頸動脈粥樣硬化斑塊形成16例、冠狀動脈粥樣硬化10例;依據Fontaine分期標準進行疾病分期：Ⅰ期2例、ⅡA期9例、ⅡB期10例、Ⅲ期12例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準參照《下肢動脈硬化閉塞癥診斷標準(WS339-2011)》(2011年版)中西醫診斷標準[6]：(1)年齡>40歲;(2)存在吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病等高危因素;(3)患者相關表現符合ASO臨床表現;(4)患肢遠端動脈搏動減弱或消失;(5)踝肱指數≤0.9;下肢多普勒彩色超聲、核磁共振等影像學檢查證據,如動脈狹窄、閉塞等。滿足上述(1)～(4)條標準者即可診斷。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中瘀阻型LLASO中醫診斷標準[7]：患者有肢體麻木、靜息痛、間歇性跛行或潰瘍等主癥;有患肢發涼、肢體酸脹、膚色蒼白等次癥;舌紫暗、舌有瘀點或瘀斑,脈沉澀等。1條主癥+2條次癥+舌象、脈象,即可診斷。

1.3 病例納入標準均為Ⅰ～Ⅲ期LLASO;均為單側下肢病變,且均有患肢疼痛;患者神志清楚,表達力正常;對艾灸、針刺良好耐受;患者、家屬對本研究知情同意,并簽署相關責任書。

1.4 病例排除標準意識障礙患者;老年癡呆癥、精神疾病、腦血管疾病等導致的認知障礙患者;各種原因導致的下肢感覺障礙者;合并糖尿病足;血糖控制不佳者;合并嚴重免疫系統疾病、臟器病變者;有抑郁癥病史或近期經受重大變故者;長期失眠者。

1.5 治療方法兩組患者入院后均給予常規治療,指導患者低鹽、低脂、低膽固醇飲食,控制總熱量并合理分配,定時定量、少量多餐,囑患者戒煙戒酒,血糖較高者限制甜食,合并糖尿病者給予糖尿病治療飲食。依據患者病情指導休息與運動,鍛煉包括全身訓練與患肢訓練,全身訓練以有氧運動為主,如慢走、游泳、打太極拳等,患肢訓練方式有伯格式運動、患肢屈伸等。藥物治療以抗血小板聚集、改善微循環為主,抗血小板聚集藥物有阿司匹林腸溶片口服、曲克蘆丁靜脈滴注,用前列地爾注射液、己酮可可堿注射液等降低血液黏滯度、擴張微血管、改善微循環。

觀察組另給予撳針圍攻法聯合穴位艾灸治療,撳針由蘇州天協針灸器械有限公司提供,規格為(0.18～0.22) mm×2.0 mm,撳針圍攻法操作方法：在患肢疼痛部位或腳踝高點上三橫指(相當于懸鐘、三陰交穴位)處,將足跟腿內側至外側區域分為6個點區,用醫用酒精消毒;根據患者胖瘦、皮下脂肪深淺度等選擇合適型號的撳針,按照6個點區依次進行撳針扎針;扎針后每4 h觀察扎針位置是否移動、脫落,每72 h更換一次撳針。撳針圍攻法后實施艾灸,艾柱2.5 cm×4.0 cm,由長沙漢達生物科技有限公司提供,患者取自由體位,選擇足背的解溪穴及撳針處進行點式艾灸,每個部位艾灸時間≤2 min,以局部皮膚潮紅、患者出現灸感為佳,每日2次。

兩組患者治療時間均為1個月,期間依從性好。

1.6 療效判定標準參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[8]中相關標準制定。顯效：治療后疼痛癥狀消失或者明顯改善,平均24 h內主訴疼痛次數<5次,疼痛持續時間≤5 h,焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分≤50分;有效：治療后疼痛癥狀好轉,疼痛主訴次數<10次/24 h,疼痛持續時間≤10 h,SAS評分50～69分(輕度焦慮);無效：治療后疼痛相關癥狀無好轉甚至加重,SAS評分>69分(重度焦慮)。

有效率=(顯效+有效)/n×lOO%

1.7 觀察指標運用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評估兩組患者治療前后疼痛程度,在紙上劃一條10 cm長的直線,左端為0分(無痛)、右端為10分(極痛),指導患者根據自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛相符合的點,以0～10范圍內的數字表示疼痛程度。重復檢測2次,取2次的平均值。統計兩組治療前后疼痛持續時間。采用SAS評估患者情緒狀態,滿分100分,50分以下為正常,分數越高則焦慮情緒越嚴重。

采集兩組患者清晨靜脈血,以循環酶法檢測同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。兩組患者均取仰臥位,于雙側踝部、上臂放置氣袖,進行彩色多普勒超聲探查,測量踝動脈、肱動脈收縮壓,計算踝肱指數(ankle brachial index,ABI)。于治療前后用紅外熱像儀對兩組患者患側肢體進行掃描,比較小腿和足趾皮溫變化情況。

依據《肢體動脈閉塞癥臨床診斷與療效標準(2016年修訂稿)》[9]中相關標準進行證候積分評價。皮膚色澤癥狀積分判定：正常為0分,局部蒼白2分,患肢皮膚紫紺、瘀斑形成為4分,皮膚顏色呈紫黑色、紫褐色改變為6分?；贾珶o酸脹則判定為酸脹積分0分,活動量增大或不定時酸脹為2分,持續性酸脹為4分,酸脹程度難以忍受為6分。以步行距離評估間歇性跛行癥狀得分,患者行走速度保持60～80步·min-1,行走距離≥1 000 m為0分,800～<1 000 m為2分,500～<800 m為4分,200～<500 m為6分,100～<200 m為8分,<100 m 為10分。

觀察兩組患者治療期間并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組LLASO患者臨床療效比較觀察組有效率為66.67%,對照組有效率為93.94%,觀察組有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組LLASO患者臨床療效比較 例

2.2 兩組LLASO患者治療前后VAS評分、疼痛持續時間、SAS評分比較具體結果見表2。

表2 兩組LLASO患者治療前后VAS評分、疼痛持續時間、SAS評分比較

表2 兩組LLASO患者治療前后VAS評分、疼痛持續時間、SAS評分比較

組別nVAS評分/分治療前治療后疼痛持續時間(t/h)治療前治療后SAS評分/分治療前治療后對照組336.38±1.283.86±1.16?8.01±1.423.96±1.54?70.05±7.2454.35±6.73?觀察組336.35±1.352.79±1.03?#7.83±1.472.16±1.05?#68.49±8.4740.24±5.25?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.3 兩組LLASO患者治療前后Hcy、ABI、小腿皮溫、足趾皮溫比較具體結果見表3。

表3 兩組LLASO患者治療前后Hcy、ABI、小腿皮溫、足趾皮溫比較

表3 兩組LLASO患者治療前后Hcy、ABI、小腿皮溫、足趾皮溫比較

組別nHcy(c/μmol·L-1)治療前治療后ABI治療前治療后小腿皮溫(t/℃)治療前治療后足趾皮溫(t/℃)治療前治療后對照組3314.78±5.289.42±1.28?0.30±0.140.40±0.16?35.60±0.3535.89±0.46?33.49±0.6233.94±0.38?觀察組3315.54±5.257.83±2.04?#0.30±0.110.47±0.11?#35.64±0.5736.32±0.34?#33.50±0.4534.65±0.48?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.4 兩組LLASO患者治療前后證候積分比較具體結果見表4。

表4 兩組LLASO患者治療前后證候積分比較 分)

2.5 兩組LLASO患者不良反應發生情況比較經統計,兩組患者治療期間未發生血常規、肝腎功能等異常,無因治療所致的燙傷、水泡、過敏等病例。

3 討論

臨床對LLASO病程進行分期：Ⅰ期癥狀輕微或無癥狀,患肢怕冷、行走易疲勞等;Ⅱ期間歇性跛行,患肢運動疼痛,可出現一瘸一拐現象;Ⅲ期靜息痛,夜間、平臥時疼痛明顯;Ⅳ期又稱為壞疽期,患肢嚴重缺血,潰爛,疼痛劇烈[10]。除上述癥狀外,同時伴有汗毛脫落、局部皮膚顏色蒼白等表現,破潰出現后可合并感染致截肢,甚至死亡。該疾病病因及發病機制并不十分明確,相關因素包括血管內皮損傷、高血壓、血脂代謝紊亂、高血糖等[11],故LLASO并無特異性治療方法。西醫治療方法主要包括藥物治療及手術干預,前者運用溶栓、抗凝血、改善微循環等藥物促進血管內皮細胞穩定,后者以球囊擴張、支架植入等介入方式改善患肢供血[12],雖然均能達到預期療效,但對于當前癥狀改善并不明顯,尤其是疼痛。采用藥物治療LLASO,西藥止痛雖有成效,但持續時間有限[13],患者在長期疼痛刺激下可出現睡眠質量下降,加之擔憂預后,極易出現焦慮、抑郁等不良情緒,進一步影響睡眠及治療依從性,對患者舒適度及生活質量造成嚴重影響。

LLASO歸屬于中醫學“脈痹”“脫疽”等范疇,病機復雜,根本病因為肝、脾、腎虛衰[14-15],肝主疏泄、藏血,肝虛則氣機逆亂、疏泄不利、情志失調,患者可出現情志抑郁,影響脾胃運化,筋脈失養可出現肢體麻木、筋脈攣縮;脾主水谷運化,運送氣血至全身,是后天之本,脾虛則氣血失源、筋脈不充、氣血運行不暢,出現氣虛血瘀;腎主藏精納氣,為先天之本,腎虛則腎陽難以溫煦四肢,四肢寒凝血瘀、血流阻塞[16]。中老年人隨著年齡增長腎氣漸退,脾胃機能相應減弱,濕氣聚凝成痰,痰濕、濁濕、血瘀等阻滯經絡[17];情志抑郁、焦慮者氣滯血瘀更為明顯,加之臟腑虛衰,在寒邪等外因刺激下血脈凝滯,內因、外因協同影響下致使下肢血運障礙,進而出現LLASO。故中醫學認為治療時應兼顧疾病虛實夾雜特點,對于血脈瘀滯所致疼痛應以活血化瘀為基本原則[18]。

艾葉屬于溫性中藥,具有回陽補虛、溫經通脈、扶正祛邪等功效,艾灸在我國有悠久的應用歷史,是常用的活血化瘀外治法。艾灸的作用較多,艾灸條燃燒后溫度可達90 ℃,產生的熱量有助于升脾陽、腎陽[19],艾葉有祛散陰寒、溫通經絡之功,筋脈通達、得血潤養后局部因血氧供應障礙導致的疼痛能得到有效緩解[20],且可溫陽益氣,補腎氣腎陽,四肢得以溫養;艾灸局部因熱刺激,血液循環加快、新陳代謝增加,進而提高免疫力[21]。觀察組除患肢艾灸外,還接受撳針圍攻法治療,撳針屬于皮內針,而皮內針用法記錄可回溯至《靈樞經》《黃帝內經素問》[22]。撳針埋入皮下后能在針刺部位周圍形成細小電流,推動肌肉細胞、神經細胞內外的電壓差變化[23],鈉、鈣等離子流動增加,進而加快神經元、肌肉細胞等代謝,有利于患肢受損神經恢復。撳針埋入穴位皮下后產生的恒定、持續刺激,能舒緩筋脈氣血阻滯程度,氣推血行后,激發正氣運轉,進而疏理氣機、調和氣血、平衡臟腑陰陽[24]。此外,撳針針體短小、直徑較細,針刺時痛感較弱,針體全部埋入后直達皮層,便于長時間留針,且不影響患者活動,還不會傷及血管、神經等,安全性高[25]。艾灸與撳針聯合應用,兩者治療優勢疊加,不僅能緩解臟腑虛衰問題,還能解決寒、濕、邪等外因導致的氣滯血瘀,經絡疏通、氣血得行后使“痛則不通、通則不痛”的問題得到改善,觀察組治療后VAS評分低于對照組,且疼痛持續時間短于對照組;陽氣升達、溫補肝陽后,情志疏泄調暢,有效緩解患者焦慮情緒,SAS評分降低亦與疼痛程度顯著減輕、疼痛時間明顯縮短有關。

有資料證明,Hcy與外周疾病的發生發展有密切關系,是血管疾病發生的重要危險因素[26]。兩組患者治療后血清Hcy水平較治療前明顯下降,且觀察組低于對照組,撳針圍攻法對病變血管上下進行針刺刺激,加之留針時間長,對血管內皮細胞的修復有一定促進效果,聯合艾灸后效果更顯著,進而降低Hcy。ABI與粥樣硬化程度有關,數值升高提示血管內皮受損、血管彈性下降,數值降低則提示血流速度緩慢、血管狹窄[27],能反映LLASO病變程度。對照組在常規藥物治療后下肢血運出現一定程度改善,ABI較前升高,但觀察改善效果優于對照組,究其原因在于艾條燃燒時產生的大量遠、近紅外線能通過針刺部位皮膚下傳至筋膜、肌層、神經等[28],從而增強組織細胞代謝、改善體內循環、提高免疫系統功能,同時撳針不斷利用針刺效應促進傳導經絡的運行,產生行經運氣、穴位按摩的作用[29],兩者合用對下肢病變血管內徑擴大有積極影響,血流量及血液流速增加,故ABI及小腿皮溫、足趾皮溫明顯升高。艾灸及撳針均能增加神經突觸的生理功能[30],改善周圍神經病變程度,有利于改善酸脹、間歇性跛行等證候。觀察組并未發生皮膚燒傷等損害,亦未出現血管刺傷,表明安全可靠。

綜上所述,LLASO疼痛患者行藥物治療時可接受撳針圍攻法聯合艾灸治療,不僅能有效緩解疼痛,且兼具長效性,有利于縮短疼痛時間,改善患肢血液循環、神經功能,提高ABI、小腿皮溫、足趾皮溫。