清肺化痰方治療老年社區獲得性肺炎臨床研究*

職小飛 李相中

1安陽市殷都區人民醫院內分泌科,河南安陽 455003 2安陽市職業技術學院醫藥衛生學院,河南安陽 455003

老年社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指年齡≥65歲人群在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。老年CAP臨床表現與普通肺炎相似,其發病主要與病毒、細菌、支原體、衣原體等感染有關,其中以細菌感染最為常見,部分患者為混合感染,近年來病毒性肺炎日益引起學者的重視[1]。隨著我國人口老齡化的增加,老年CAP發病率逐年上升。另外,由于病原體變異、抗生素耐藥、老年人免疫功能低下等因素,老年CAP進展迅速,且病情反復,治療難度大,死亡率逐年升高[2]。

中醫認為,肺為“嬌藏”,為五臟六腑之“華蓋”,容易被外邪侵襲而發病?！独礤壩摹分赋?“肺屬金,或受心火刑克,肝木亢害則病。又外感久則郁熱,內傷久則火炎,并宜清?！盵3]由此可見,清肺法由來已久。西醫臨床上常使用抗生素治療老年CAP,短時間內雖有一定療效,但長期使用容易產生耐藥,且耐藥菌感染會加重老年CAP病情,甚至導致死亡。近年來,隨著中醫藥的迅速發展,中醫對肺炎的研究逐漸深入,中西醫結合治療老年CAP在臨床上得到了認可?；诖?本研究探討中藥清肺化痰方聯合西藥治療老年CAP的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年12月于安陽市殷都區人民醫院就診的老年CAP住院患者84例,將其隨機分為治療組和對照組,每組42例。治療組男21例,女21例;年齡65～90歲,平均(69.3±3.2)歲;病程5～15年,平均(8.6±3.4)年;對照組男20例,女22例;年齡63～91歲,平均(68.1±3.5)歲;病程5～18年,平均(9.1±3.5)年。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參考《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)[4]:①社區發病。②肺炎相關臨床表現,包括:新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血;發熱;肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細胞核左移。③胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。符合①②③中任何1項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等其他疾病的患者。中醫診斷標準參考《社區獲得性肺炎中醫診療指南》(2018修訂版)[5]。

1.3 納入標準

①年齡≥65歲;②符合CAP的診斷標準;③符合中醫肺癰痰熱壅肺或痰濕蘊肺證型;④能配合服用中藥。

1.4 排除標準

①存在急性心肌梗死、嚴重心功能衰竭、腦出血、肝腎功能不全等嚴重疾病;②有肺結核、氣胸、肺部腫瘤等其他肺部疾病;③需要長期服用免疫抑制劑;④同時參加其他藥物臨床試驗;⑤患有精神類疾病者。

1.5 治療方法

一般治療:2組患者均注意休息,保持氣道通暢,維持水、電解質平衡,缺氧者適當給予氧氣吸入,保持呼吸道通暢等。

對照組:體溫超過38.5℃,伴有膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血,胸部影像學檢查顯示胸腔積液等者,給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(天津紅日藥業股份有限公司,國藥準字H20203057,250 mL∶0.4 g)靜脈滴注,40～50滴/min,1次/d,其余者則給予鹽酸莫西沙星片(南京圣和藥業股份有限公司,國藥準字H20193432,0.4 g/片)口服,1次/d。

治療組:在對照組基礎上給予中藥清肺化痰方治療,藥物均由安陽市殷都區人民醫院中藥房提供,具體方藥如下:炙麻黃12 g,杏仁15 g,生石膏60 g,黃芩15 g,桑白皮30 g,紫蘇子30 g,葶藶子30 g,陳皮15 g,瓜蔞30 g,魚腥草30 g,半夏15 g,桔梗10 g,甘草5 g,干姜10 g,附子10 g,丹參30 g。加減:高熱者,生石膏可增至100～120 g,加蘆根30 g、柴胡25 g;痰白清稀量大、舌苔厚膩或水滑者,干姜、附子用量增至20～30 g(先煎)。以上藥物加水2000 mL煎取藥液450 mL,150 mL/次,3次/d,飯前30 min溫服。2組均治療7 d為一療程,治療14 d后觀察各項指標并評價療效。

1.6 觀察指標與療效判定標準

比較2組患者發熱、咳嗽、咯痰及肺部啰音以及胸部X線片陰影等的消失時間。于治療前后采集患者空腹靜脈血10 mL,采用全自動血液分析儀檢測2組白細胞計數(white blood-cell count,WBC),免疫熒光法檢測2組C反應蛋白(C reactive protein,CRP),放射免疫分析法檢測2組降鈣素原(procalcitonin,PCT),化學發光法檢測2組白介素-6(interleukin-6,IL-6)等實驗室指標。記錄并比較2組治療期間不良反應發生情況。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定臨床療效評定標準,①治愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;②顯效:臨床癥狀、體征明顯好轉,70%≤證候積分減少<95%;③有效:臨床癥狀、體征有所好轉,30%≤證候積分減少<70%;④無效:臨床癥狀、體征無改善,甚或加重,證候積分未見減少。證候積分減少=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%,總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。比較2組治療總有效率。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 2組總有效率比較

治療后,治療組總有效率為92.86%,對照組為66.67%;組間比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較(n=42,例,%)

2.2 2組臨床癥狀/體征及胸部X線片陰影消失時間比較

治療后,治療組發熱、咳嗽、咯痰、肺部啰音及胸部X線片陰影消失時間均明顯短于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀/體征及胸部X線片陰影消失時間比較

2.3 2組WBC、CRP、IL-6、PCT等指標比較

治療后,2組患者WBC、CRP、IL-6、PCT等指標水平較治療前降低(P均<0.01),且治療組上述炎癥指標均明顯低于對照組(P均<0.01)。見表3。

表3 2組患者WBC、CRP、IL-6、PCT水平比較

2.4 2組不良反應發生情況比較

治療期間,對照組出現3例胃腸道反應,2例中樞神經系統不良反應,1例過敏反應,不良反應總發生率為14.29%(6/42);治療組出現2例胃腸道反應,2例中樞神經系統不良反應,1例過敏反應,不良反應總發生率為11.90%(5/42);不良反應總發生率組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。上述不良反應主要為喹諾酮類抗生素的常見不良反應,中藥口服未見明顯不良反應。

3 討論

病原體感染、宿主呼吸道局部和全身免疫反應以及防御機制損害導致肺損傷和肺內細胞因子失衡,是老年CAP發病的重要機制。由于老年人免疫功能低下,加上潛在的心、肝、腎等重要器官的功能不全,或合并存在其他基礎疾病,如糖尿病、營養不良、低蛋白血癥等,使得老年CAP治療較為困難,且容易出現藥物不良反應及二重感染,導致病程遷延而轉為慢性肺部感染。

中醫學并無老年CAP的直接病名,但就其臨床表現,可歸屬于“咳嗽”“肺癰”“痰飲”等范疇。其主要由于外邪侵襲、肺衛受邪,或正氣虛弱,抗邪無力而發病?！饵S帝內經·刺熱論》中“熱爭則喘咳,痛走胸膺背,不得大息”的描述與本病表現相似。張仲景在《傷寒雜病論》中指出:“汗出而喘,無大熱者,麻杏石甘湯主之,……肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之?！榷貪M,振寒脈數,咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之?！北静〔∥灰苑螢橹?與脾腎關系密切,其發病多因年老體衰,陽氣不足,復外感風熱、風寒之邪,肺、脾、腎功能失常所致;有研究認為熱盛、陰虛、亡陽是本病主要的病機特點[7]。河南省名中醫李相中教授認為本病病機本虛標實,虛實夾雜,以陽虛為本,痰、熱互結為標;治療以補虛瀉實、標本兼治為原則,宜采用清肺化痰、溫腎健脾之法。清肺化痰能解毒,祛邪氣,以防邪氣壅肺,同時溫腎健脾可除生痰之源,標本兼治,故可取得良好的治療效果。醫圣張仲景在《金匱要略》里指出“病痰飲者,當以溫藥和之”,因痰濕、痰飲、痰濁均屬陰邪,易傷人陽氣。清肺化痰方中附子大辛大熱,溫腎助陽,溫補命門之火,命門火旺則陰氣自散;干姜溫中散寒,和附子相配,前者溫后天以養先天,后者溫先天以養后天,相須為用,相得益彰;甘草補元氣、通經脈、利血氣,三藥合用為四逆湯,能回陽救逆,增強心肺脾腎功能,促進新陳代謝,改善血液循環,激發人體元氣。麻黃辛溫,具有發汗解表、宣肺平喘、利尿消腫之功;麻黃中含麻黃堿,具有抗疲勞、緩解支氣管平滑肌痙攣作用。杏仁辛苦溫,入手太陰肺經,辛能橫行而散,苦能直行而降,主治咳逆上氣。石膏味辛甘,性寒,歸肺胃經,辛能行散,助肺宣發,辛寒入肺,能助肺肅降,清泄肺熱,止咳平喘,此藥內可清肺胃之火,外可解肌表之熱,具有清熱瀉火、發表解肌、除煩止渴之功,為治療實熱證之要藥。以上三藥合為麻杏石甘湯,是治療咳喘之名方,能清瀉肺熱,治療未解之外邪。研究顯示,麻杏石甘湯能改善呼吸道炎癥,明顯縮短呼吸道炎癥引起的咳嗽、咯痰、喘息的消失時間[8]。黃芩、魚腥草清熱解毒,桑白皮、葶藶子、紫蘇子清瀉肺熱、化痰降氣平喘,陳皮、瓜蔞、半夏清肺化痰,桔梗配蘇子一升一降,調節人體氣機。而丹參具有改善微循環、抗炎抗菌等作用[9],根據中醫“久病必瘀”的理念,對于病程較長的肺部疾患,適當加入活血化瘀類藥物可以起到良好的佐助作用。

清肺化痰方臨床應用多年,療效滿意,未發現明顯毒副作用。實驗研究顯示,該方可降低肺炎模型小鼠血清中腫瘤壞死因子-α和內毒素的濃度[10]。且清肺化痰法對重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重期等肺部嚴重感染性疾病具有良好的臨床療效[11]。本研究結果發現,清肺化痰方能顯著改善老年CAP患者的發熱、咳嗽、咯痰、肺部啰音及胸部X線片陰影等癥狀或體征,并降低炎癥因子水平,提高臨床療效。

綜上所述,對于老年社區獲得性肺炎患者,清肺化痰方能有效改善患者肺部癥狀,并減輕炎癥反應;其臨床療效顯著且無明顯不良反應,值得推廣應用。