石漢平：傾力推進營養治療成為一線治療

文｜吳佳男

石漢平首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腫瘤營養與代謝中心主任

三級診斷、四維度分析、五階梯治療、醫院-社區-家庭（H-C-H）分級管理，營養治療正為患者帶來更多療愈支持。

2023年10月27日，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院（以下簡稱“世紀壇醫院”）腫瘤營養與代謝中心主任石漢平教授獲得中國食品科學技術學會“科技創新獎—突出貢獻獎”。

“在國內首先提出腫瘤營養療法，主編我國第一部《腫瘤營養學》專著并被寫入5部國家統編腫瘤學教材，牽頭制定營養治療指南30個、專家共識36個、國家標準4個，帶領28個省份149家醫院開展《常見惡性腫瘤營養狀況與臨床結局相關性研究》，首次描繪我國腫瘤營養不良、惡液質發病圖譜，建成世界最大的腫瘤營養數據庫，基于現有營養診斷方法的局限，創新發明食欲溫度計、攝食量變化鏡像尺、簡易營養篩查工具AIWW及量化GLIM評分”。

這是頒獎詞中提及的，石漢平近20余年間，在中國臨床營養方面所做出的積極探索和貢獻。

面對《中國醫院院長》雜志，石漢平對過往經歷和業界的認定表現得很淡然，他更希望在當下和未來，集團隊和業界人士之力，令現已成熟的“三級診斷、四維度分析、五階梯治療、分級管理”的腫瘤營養不良診療體系，在更多公立醫院中鋪開，繼而推廣至基層，挽救更多中晚期腫瘤患者，為其帶來應有的尊嚴和希望。

每種成功都不是意外

“營養狀況是基本生命體征，營養治療是一線治療，營養是所有疾病康復的基礎、是人體自愈力的基石，營養不良是一種多器官多系統功能不全的綜合征?！毕嚓P論斷，并非近年所得，而是在石漢平腦海中積累了多年，切身實踐了多年。

“挫折是常態，成功是意外，努力要不懈”，這是世紀壇醫院官網上，石漢平簡介最后一欄顯示的“座右銘”。

石漢平于1984年畢業于武漢大學醫學院，之后應組織號召，投筆從戎，進入長沙某工程兵學院，曾期待奔赴邊關“燃燒自我”，但這一“夢想”最終并未實現。1987年，其進入第二軍醫學大學，繼續學醫。在此過程中，碩博連讀，先后進入第一軍醫大學南方醫院、中山大學第一醫院、北京航空總醫院工作。此間，還曾前往美國Johns Hopkins大學、Rutgers大學攻讀外科學博士后。

“2002年回國后，我發現國內腫瘤患者越來越多，營養狀態特別差?！贝T士和博士階段，石漢平主攻能量代謝和炎癥介質，在美國兩所大學以及醫療機構研修過程中，重點攻堅傷口愈合的精氨酸和休克淋巴液研究。這一階段的學習，為石漢平此后的腫瘤營養研究和醫院學科建設打下了堅實基礎。

“針對腫瘤患者診療，從診斷開始，醫生就要考量患者營養狀態，這是現實的，同時也是不應被忽視的問題?！痹谑瘽h平看來，中國腫瘤營養治療曾與國外有著一定的差距。首先，21世紀初，國外醫學教育體系中通常涵蓋的營養學課程在我國并未開展；第二，在政策層面，其他國家和地區的營養治療食品，早已實現保險覆蓋；第三，在產品方面，我國“特醫”食品的種類還很匱乏，價格相較國外更高。

2002年，石漢平在國內首次提出“腫瘤營養”概念；2009年，他牽頭成立了國內第一個腫瘤營養學術組織——廣州抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會，全國首屆腫瘤營養培訓班同時開班；2012年，石漢平和團隊聯動各方，將這一“地方”學術組織擴大到全國范圍，成立了中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會；而在相關專著編撰上，石漢平著作的《腫瘤營養學》于2012年出版，成為全球第二本、中國第一本相關領域的專業書籍。

“團隊之所以能實現行業深耕，和醫院管理者的遠見卓識及大力支持密切相關?！?017年，石漢平來到世紀壇醫院，成為醫院普外四科、營養科主任暨腫瘤營養與代謝中心主任。在醫院管理團隊的支持下，他和新團隊針對腫瘤營養的臨床一線研究，很快躍升到新的高度，他先后創辦的《腫瘤代謝與營養》中文雜志、《腫瘤營養》及《精準營養》英文雜志，迅速提升了世紀壇醫院包括腫瘤營養在內的相關學科建設水平。

體系化

新型腫瘤營養不良診療體系在更多公立醫院中鋪開，繼而推廣至基層，可挽救更多中晚期腫瘤患者，為其帶來應有的尊嚴和希望。

將研究成果惠及患者

2017年，石漢平在某腸道診療平臺上錄播了一個視頻，他旗幟鮮明地表示，腫瘤營養治療，不是可有可無的輔助治療，而是一線治療、基礎治療，呼吁“還營養為一線治療”。數據統計，該視頻最終觀看人數超過500萬人次。

最初，針對他這一觀點，業界部分專家曾提出過“質疑”。甚至有專家在會議上與其針鋒相對，“強化了營養，腫瘤患者不是死得更快嗎？”

“當時，遭遇挫折真的是常態?！卑l出這一感慨之后，石漢平表示當下情況好了很多。即便改變部分醫生的觀念仍然很難，但值得欣慰的是，多數行業專家對腫瘤營養治療已達成一定共識，已有一定探索，并開始“敢說敢做”。

業界達成的共識得緣于大量臨床研究證實，營養治療對腫瘤患者延長生存時間、提高生活質量、改善臨床結局、節約醫療費用的效果十分顯著；將營養治療推及腫瘤患者一線治療地位，則基于廣泛的實踐數據：所有腫瘤的治療和維持，都會影響腫瘤患者的營養攝入，應重復進行營養評估。

2017年，旨在系統描繪我國腫瘤營養不良發病特征，找出關鍵痛點，有針對性地創新營養一線治療理念，石漢平和團隊聯動全國28個省份、149家醫院，啟動了面向全國的腫瘤患者營養狀況調查。截至目前，這一項目已建成世界最大的腫瘤營養數據庫（＞7萬例），相關數據分析結果和臨床診療效果，獲得了世界范圍的廣泛認可，發表SCI論文100余篇，在國際腫瘤營養治療指南的修訂過程中也起到了重要作用。

石漢平本人，兩次成為全球營養學領域最活躍的五位學者中的第二名，中國營養學領域論文發表數量，也已位列全球第二位。

“將研究成果真正惠及廣大患者才是最重要的事?！痹谑瘽h平看來，以團隊多年累積的腫瘤代謝調節治療成果為基礎，以因之探索形成的營養不良三級診斷、四維度分析、五階梯治療、醫院-社區-家庭（H-C-H）分級營養治療和整體營養方案為抓手，融營養治療療效綜合評價及腫瘤患者營養教育為一體，組合拳出擊，系統診療方案將推進患者診療效果和醫院學科建設“雙提升”。

他舉例，數年前，在全世界范圍，針對良性疾病通常只進行營養篩查和營養評估的二級營養診斷，但此舉對惡性腫瘤患者來說，遠遠不夠。腫瘤患者需要三級診斷，即在營養篩查、營養評估后，還應該綜合評價，分析引起營養不良原因及營養不良給腫瘤患者帶來危害，三級診斷對腫瘤患者、老年患者和急危重癥患者“更為友好”。

對于“四維度分析”，石漢平解釋，這一分析是第三級診斷之綜合評價的四個關鍵要素，四個維度分別為患者能量消耗高低，有無應激反應、炎癥反應和代謝紊亂，如靜息能量消耗/基礎能量消耗比值、胰島素抵抗指數、炎癥負荷指數和代謝紊亂負荷等，均對患者治療方案的制定起到了重要作用。

“五階梯治療，則是基于以上營養診斷，給予患者最為科學、合理的營養治療方案?！笔瘽h平強調，所謂“五階梯”治療原則，即按患者實際情況，分別進行飲食+營養教育（包括營養咨詢、飲食指導和飲食調整）、飲食+口服營養補充、全腸內營養、部分腸內營養+部分腸外營養、全腸外營養治療。

通俗而言，“五階梯治療”是指針對腫瘤患者，非必要不上“腸外營養”，先口服營養液，“不行”再進行“管飼”，效果仍不佳再加上腸外營養治療，強調飲食是營養的最主要來源和基礎，將飲食放到第一，將全腸外營養“放在最后一步”。

攀登學科更高頂峰

精準的數據支撐，緊密的多學科聯動，系統化方案的堅實落地，不斷推動石漢平和團隊產出更多科研成果。

僅在2022年，團隊便先后建立了新型營養篩查和評估方法，提出炎癥負荷指數并確立了相關聯營養治療方案。

“國際文獻報告的30多種營養篩查方法，多數具有數據支持，但都存在同一個弊端，即需要專業人士參與，普通民眾理解起來有一定難度?！笔瘽h平表示，團隊為此開發了一種不需要專業人士參與、全新的營養篩查評估方法AIWW。同時將國際腫瘤營養評定量表金標準——PGSGA評量表進行改良，做到條目更少、準確性更高、使用更加方便；對當下國際上通用的營養評估方法（GLIM）進行改良，使之由定性方法變為定量評估方法。

此外，石漢平團隊近年還針對人體肌肉質量及分布、脂肪分布及其不同作用等進行了深入研究，相繼取得重要研究成果，發現除外肝癌及乳腺癌，肥胖悖論存在于絕大多數腫瘤，患者的超重或肥胖有益于患者預后，體重與生存時間呈單向（類線性）相關，而不是U型曲線。臀部脂肪保護患者生存，而腰部脂肪及內臟脂肪則相反?？偧∪饬吭黾颖Ｗo，上肢/下肢肌肉比降低、腰臀部肌肉比升高則危害中青年人預后。

“整體而言，患者在院時間很短，院外康復時間更長?！苯陙?，石漢平和團隊另一大努力方向，是解決腫瘤患者院內外治療脫節難題，推進醫院-社區-家庭（H-C-H）分級營養治療方案的落地。在此過程中，相關三方須遵循“營養護理教育優先、飲食優先、口服途徑優先、腸內營養優先”的“四優先”原則，不斷更新營養治療觀念。

“確?；颊咦≡浩陂g吃到衛生、經濟、營養豐富的膳食，減少饑餓及隱性饑餓，得到合理的營養治療和有效治療，區域大型公立醫院起到了重要的引領作用?！?018年底，旨在推進全社會腫瘤患者營養治療進一步取得實效，助力公立醫院“織密”營養不良管理網絡，石漢平和團隊首先在全國提出了“無餓醫院”建設方案。

2020年，發表于《中華普通外科學》雜志，名為《“無餓醫院”對營養不良患者管理的作用研究》的文章，通過分析腸內營養治療聯合營養會診是否可以降低住院費用和術后并發癥，驗證“無餓醫院”建設對營養不良患者臨床獲益的效果。研究人員將2018年1月—2019年8月納入疾病診斷相關分組(DRG)的239個出院病例分為聯合組、單純組、對照組，并進行了分析。分析結果顯示，單純組的住院費用為(107279.71±48735.205)元，較對照組減少13.41%，聯合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%，三組之間差異，具有統計學意義。

“營養不良不僅是醫療問題，也是經濟問題，還是教育問題?！弊?012年起，先后擔任中華醫學會腸外腸內營養學分會主任委員、中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會主任委員，以及中國抗癌學會學術部部長等職的10余年間，石漢平每年都會建議將“推動腫瘤營養教育”作為重要目標。

“打了10年報告，2022年獲批，終于見到曙光?！笔瘽h平介紹，世紀壇醫院聯動多家醫學院校，牽頭編寫的臨床營養學教材即將成為國家統編教材，成為廣大醫學生的必修課。

“近10年來，中國腫瘤患者營養不良率下降了10余個百分點，一改之前數據倒置態勢，腸內營養治療率不斷上升，腸外營養治療不斷下降，但前行之路仍然漫長，我輩亟待加倍努力?！碑斚?，石漢平團隊正緊鑼密鼓，開展惡性腫瘤營養狀況和臨床結局等多個大型隊列研究，同時持續推進腸內營養劑和特醫食品研究與應用，旨在實現腫瘤營養和臨床營養學研究的一個又一個突破。