公立醫院預算績效管理一體化路徑研究

張煒　常軒瑋　杜小青　張超東

〔摘要〕 預算績效管理一體化能夠提高資源配置效率和資金使用效益，為公立醫院高質量發展提供支撐與保障。在國務院、財政部推行中央預算管理一體化建設背景下，文章圍繞公立醫院預算績效管理中存在的主要問題，以預算績效管理一體化為切入點，針對管理體系、戰略目標、指標監督、評價分析和信息化建設等方面進行研究分析，探索公立醫院實現預算績效一體化的有效路徑和方法。

〔關鍵詞〕 預算績效管理一體化；預算管理；績效考核；公立醫院

〔中圖分類號〕F23 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1008-0694（2024）01-0096-08

〔作者〕 張 煒 副研究員 四川大學華西醫院 成都 610041

常軒瑋 會計師 四川大學華西醫院 成都 610041

杜小青 會計師 四川大學華西醫院 成都 610041

張超東 會計師 四川大學華西醫院 成都 610041

〔基金項目〕四川省科技計劃項目（軟科學項目）“新醫改背景下公立醫院預算與績效一體化研究”（2021JDR0277）。2021年國務院出臺的《關于進一步深化預算管理制度改革的意見》（國發〔2021〕5號）和2022年財政部印發的《關于推廣實施中央預算管理一體化建設的通知》（財庫〔2022〕5號）對預算績效的改革建設提出了要求，明確加強預算管理規范化發展，保障資金資源統籌安排，推動預算績效管理提質增效，充分體現了全面推廣實施預算績效管理一體化，建立預算績效融合管理模式的重要作用^〔1〕。2020年國家衛生健康委印發的《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛財務發〔2020〕30號）和2021年國務院辦公廳印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）對公立醫院如何加強預算績效管理提出了具體要求與措施，為公立醫院探索實施預算績效管理一體化，助力高質量發展指明了方向^〔2-3〕。通過預算績效管理一體化，公立醫院能夠圍繞戰略目標設定績效指標，完善管理體系，優化醫療、科研、教學等方面的資源配置，支持各項業務活動順利開展。

在醫藥衛生體制改革不斷深化、醫療行業競爭加劇、公立醫院運營壓力日增的背景下，國家衛生健康委提出公立醫院高質量發展的要求。預算績效管理一體化是公立醫院響應國家全面預算管理要求，促進公立醫院高質量發展的重要舉措，是公立醫院找準定位，完善管理體系建設，提升精細化管理水平的有效途徑^〔4〕。對于上級主管部門而言，實施預算績效管理一體化是落實醫藥衛生體制改革的有力舉措，有利于實現對公立醫院的統一監督與考核，確保財政資金的合理分配，客觀評價資金產出效用。對于公立醫院而言，預算績效管理一體化是新醫改背景下健全內部制度體系的重要管理手段和工具，推動公立醫院發現運營管理和資源配置中存在的不足，建立更加科學健全的預算績效管理制度和考核機制，促進公立醫院向高質量和可持續方向發展。結合公立醫院運營現狀來看，預算績效管理體系的建設和運用依然面臨諸多挑戰，本文基于國家預算管理法律法規和預算績效管理相關理論，對公立醫院預算績效管理問題進行分析，結合大型綜合性公立醫院管理案例和實踐經驗，提出推進公立醫院預算績效管理一體化建設的路徑和建議。

一、預算績效管理一體化必要性分析及內在關系

1.預算績效管理一體化的必要性

2018年中共中央、國務院印發的預算績效管理綱領性文件《關于全面實施預算績效管理的意見》，對全面實施預算績效管理進行了統籌謀劃和頂層設計，明確要求：“創新預算管理方式，更加注重結果導向、強調成本效益、硬化責任約束，力爭用3-5年時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，實現預算和績效管理一體化，著力提高財政資源配置效率和使用效益?！?sup>〔5^〕隨后國家出臺的一系列預算績效改革政策文件，以及日益變化的醫療衛生行業環境和醫院高質量發展戰略、運營管理提質增效、解決核心管理難題的迫切需求促使公立醫院加快推進預算績效管理一體化工作。左浩（2023）認為，在高質量發展背景下，部分公立醫院預算編制和資源配置方面存在長期依賴主觀判斷的問題，對預算編制和資金使用分配的了解不夠深入，通過全成本預算績效管理能夠進一步解決預算執行偏差、資源配置不合理、醫療服務的質量和效果不佳等問題^〔6〕?；敉?023）剖析了公立醫院全面預算管理存在的主要問題，提出落實預算目標應建立科學健全的全面預算績效評價體系，將預算與績效相結合，運用好預算績效結果，提高全面預算管理效能^〔7〕。程立（2022）從公平公益角度出發，提出公立醫院預算績效管理制度能夠將醫療服務質量、社會效益、患者滿意度和員工滿意度等目標相結合，進一步統一公立醫院的發展和管理方向，提高公立醫院管理水平^〔8〕。萬俊茹（2020）提出公立醫院的發展方向從規模轉向質量，運營管理的精細化要求提高，通過預算績效管理一體化，公立醫院能夠發現以往相對粗獷管理模式下存在的問題，將有限的資源針對性地整合分配，提高運營管理效率，實現戰略目標^〔9〕。持類似觀點的還有李長春（2020），他認為以往的預算模式側重關注投入總額，而預算績效管理引導公立醫院從源頭分析解決如何找到資金投入、資源配置和績效目標三者之間的平衡難題^〔10〕。

目前，公立醫院在具體落實預算績效管理的實踐工作中，由于管理意識、制度體系、組織架構、職責分工、人員配置和系統建設等多方面的原因，造成現行預算績效管理仍然存在一些問題有待解決，如：績效管理意識不強，投入支出和管理考核缺乏整體性、平衡性；績效評價和運用不足，財政資金執行效率不高，績效評價結果與預算管理缺乏明晰而有彈性的激勵約束機制等。如何有效推進公立醫院預算績效管理一體化，提升管理的系統性、協同性、整體性和有效性，激發預算績效內生動力，有效發揮預算績效管理一體化的功能與效果，為醫院高質量發展提供有力保障，成為公立醫院必須面對與思考的問題。

2.預算與績效管理的關系

預算績效管理并非完全區別于全面預算管理，而是在全面預算管理的基礎上，將績效管理融入預算管理全流程，使之與預算編制、預算執行、預算監督一并成為預算管理的有機組成部分，形成一種以支出結果為導向的預算管理新模式，突出預算管理的責任與效率，關注預算資金的產出和結果，建立貫穿預算編制、執行、評價、反饋和運用的預算績效管理機制，有利于提高資金配置效率和資金使用效益。馮欣（2020）的研究表明，以全面預算管理為基礎的績效考核更易于理解，能夠確保預算單位實現戰略目標；科學的績效考核體系能夠對預算管理制度和方法提出有效的控制措施和優化意見，從而解決以往預算管理中面臨的資源配置和資金使用等問題^〔11〕。張澤云等（2021）認為，預算管理脫離績效考核無法落到實處，以預算管理為基礎制定和修正的績效考核指標更具公正合理性^〔12〕。

預算績效管理一體化，就是圍繞戰略發展目標把預算與績效管理工作聯系起來，找到兩者有機結合的突破口。充分發揮預算管理職能，強化績效評價意識，從核心指標出發，逐步覆蓋各維度、各種類的績效指標，最終建立健全適宜的預算績效管理一體化體系，在管理體系框架的基礎上完善管理制度，形成工作機制，創新管理方法，激發預算績效管理的綜合效能，引導公立醫院圍繞戰略目標，提升資源配置與使用效益。

二、預算績效管理一體化存在的主要問題

1.預算績效管理體系不完善

田永生等（2021）結合政府會計制度對全面預算績效管理進行研究后發現，預算績效管理的標準應當全面和統一，預算績效考核需要充分的、科學的量化指標^〔13〕。郎平（2020）在對某公立醫院預算管理優化研究中認為，相較于傳統的財務指標，公益性和服務水平等非財務指標易被忽視，公立醫院應當對非財務指標設立相應的考核機制，確保預算績效考核的全面性和合理性^〔14〕。鄧斯敏琴子（2020）通過對某公立醫院績效自評案例進行分析，發現該醫院存在績效考核指標選取不充分、量化指標不能全面體現執行效果、非量化指標不夠具體等情況，同時預算執行并未與績效考核緊密聯系，導致相關部門及科室的積極性和執行力受到影響，預算績效管理難以發揮應有的作用^〔15〕。

2.戰略目標、預算和績效考核相互分離

預算和績效考核脫節是公立醫院預算管理中面臨的主要問題，科學的績效考核能夠完善預算管理工作的各項環節，確保預算管理真正落到實處。馮珍慧等（2019）認為，部分公立醫院對預算和績效管理的認知停留在預算編制、數據申報和接受檢查的階段，相關案例分析同時證實了部分公立醫院并未完全圍繞戰略目標來編制、執行和考核預算，預算和績效管理未能搭建起有效的橋梁，難以得出具有指導意義的評價結果^〔16〕。梁丹青（2021）以E醫院為例對預算績效管理一體化進行了研究，發現該醫院的預算指標與績效考核沒有相互融合，導致責任落實不到位，人員績效制度不明確，預期目標難以實現^〔17〕。

3.信息化程度有待提高

除戰略目標、預算和績效考核三者的聯系外，信息技術也會影響預算績效管理一體化的發展。馬斌（2020）從預算管理的角度出發，認為醫院各類業務系統相對獨立、口徑不統一、數據傳遞存在困難等情況都會使預算管理工作面臨困難，從而進一步影響對預算執行的分析和績效考核^〔18〕。侯昕等（2021）研究發現績效管理的信息化運用在公立醫院中并不常見，績效管理本身流程復雜，所需的數據信息龐大、涉及的業務部門較多，若不提高績效管理方面的信息化水平，難以滿足相應的管理需求^〔19〕。

三、預算績效管理一體化的路徑設計

針對戰略目標、預算和績效考核相互分離的問題，可根據財務與業務相輔相成、相互融合的原則，打破業務管理壁壘，將預算管理的體系機制與績效管理模塊指標有機融合，探索適合公立醫院自身發展的預算績效管理一體化實施路徑。

1.強根固本，完善預算績效管理一體化管理體系

加強全面預算管理與績效考核一體化制度建設，建立一體化指標體系，進一步明確一體化過程中的各項責任主體。建立健全全面預算管理制度，實行科室—歸口部門—預算管理委員會三級預算管理體系，融入績效管理目標建設。

公立醫院的業務科室既是預算編制的基本單元，也是績效考核的主要對象，主要涵蓋臨床、醫技、醫輔、行政后勤等業務單元。歸口部門是預算績效管理一體化的監督協調機構，按職能劃分，落實績效考核目標，匯總各業務科室預算績效情況，嚴格審核各項預算指標，實現預算和績效的統一管理跟蹤，反饋績效考核信息，通過協同效應充分發揮業務指導和評價監督作用。同時，審計部門負責對預算執行、績效評價和反饋落實情況的審計監督，主要職能部門可將績效評價結果與部門和個人的考核指標相結合，加強人員績效與預算體系深度融合。

另外，公立醫院應指定牽頭部門專項負責醫院預算績效管理工作，結合以前年度執行情況，做好預算績效的全過程管理，綜合分析各項預算指標，統籌各類績效目標。充分實現以績效考核為引領，以預算編制為基礎，以預算執行為主體的預算績效管理一體化建設。

2.前端嵌入，促進戰略目標、預算和績效考核相互融合

基于當前公立醫院預算績效管理中存在的不足，醫院要從戰略目標出發，構建預算績效管理一體化體系，使醫院各項業務與預算工作有機關聯，提高醫院的資源統籌能力，增加經濟效益和社會效益等綜合產出，促進醫院持續穩定高質量發展。

在前端的預算編制與績效目標設定時，將預算指標與績效目標相結合，做好前端指標嵌入式編制，根據預算指標制定績效目標，從而有針對性地優化預算資金分配方案，實現精細化預算編制，精準化績效考核。具體方法如下：

公立醫院應嚴格按照醫院管理制度、編制要求和預期成效開展預算和績效管理工作，績效的預算編制既要準確反映計劃年度業務工作情況，也要引導各部門及科室制定預算績效目標，預算編制內容包括年度收支預算、資金來源、業務計劃、績效指標等。其中，資金來源主要包括中央財政資金、地方財政資金、科研資金、教學資金和醫院自籌資金，歸口部門可以根據資金來源與實際用途，與業務科室充分溝通，合理分配資金投入?？冃繕藨敾诠⑨t院整體戰略發展目標、管理體系框架和醫教研等各類業務發展目標而制定，同時重點考慮公益性、社會影響力、患者滿意度和職工滿意度等內容?？冃е笜耸菍冃繕说膶訉臃纸?，代表著公立醫院業務科室的發展特性，基于直觀評價與考核分析，以定量為主的方式設定指標。公立醫院應當與國家衛生健康委員會預算績效指標庫保持一致，設置產出指標、效益指標與滿意度指標等三個大類，具體包含數量、質量、時效、成本、社會效益、生態效益、可持續影響及服務對象滿意度等方面的基本參考指標，歸口部門可根據三級預算科室的特點，在上述八大指標中選取適合本業務單元的個性指標。公立醫院可在規劃初期確定總體目標和總體績效指標，各周期內基于預算編制情況確定周期性目標和績效指標，周期性目標和指標的制定可參考同期對比情況，并根據周期性規律和預期變化進行合理調整。

公立醫院應構建預算與績效互為支撐、相互聯動的有機管理體系。一方面，將業務科室往期預算績效產出進行縱向對比，分析預算投入和產出效果情況，作為后續預算投入額度的重要依據。另一方面，對業務相似、體量相近的部門及科室進行預算橫向對比，將周期內預算和績效目標進行比較，若存在預算支出較高、績效產出不佳的情況，可結合實際情況要求業務科室對預算方案進行論證或調整預算和優化績效目標，以實現預算、資源和績效相互匹配，確保與整體戰略發展目標的一致性和協同性。同時，公立醫院可以評價結果和績效產出為導向，增強評價機制的激勵和約束力，將評價結果與下一年度或周期的預算支出和科室考核掛鉤，進一步增強績效管理責任意識。

3.事中監管，實現預算執行與績效監控兼容并蓄

在預算執行過程中，公立醫院應兼顧預算執行進度與對應績效指標完成情況，綜合兩者評價預算的整體執行情況。

對預算執行進度的評價內容包括公立醫院是否嚴格按照預算批復、合理合規地執行，是否按照進度完成預算收支，對預算執行的真實性、規范性和執行過程中的標準、審批流程進行過程監督?？冃е笜送瓿汕闆r指參照預算編制和執行所設置績效指標的完成進度和完成質量，分析是否需要對預算執行和績效指標進行優化調整。公立醫院可結合業務實際特征，實時或定期開展預算事中監管，對監管情況和結果進行記錄、反饋與分析。

在完善事中監管方面，公立醫院可構建多科室、多角度、深層次融合的預算績效執行監管常態化工作機制，在確保預算執行數據準確性的基礎上，高效傳遞預算執行數據，確保數據信息在公立醫院內部的實效性；同時，影響預算執行的重點問題和重要事項應當及時預警，以歸口部門或業務科室牽頭，相關部門及科室參與的方式對重點問題事項和預算執行計劃方案進行分析，針對預算執行和事中監管中存在的難點和挑戰，加強事中風險控制，提出解決方案或整改意見，經醫院統一決策后予以執行。

4.事后反饋，深化預算執行與績效評估的融合

公立醫院應當建立預算執行和績效指標的綜合評價反饋機制，強化評價結果運用。在評價和反饋工作中，公立醫院應根據科室和業務特點結合科室自評、職能部門評分、外部機構參與等多種方式進行評價，將預算執行及績效指標完成情況以定量與定性相結合的方式進行反饋。同時，根據戰略目標和發展規劃創新評價方法和反饋模式，解決以往評價反饋工作中存在的如量化程度不夠精細、數據不夠準確、信息反饋不夠及時等問題，此類創新方法模式可選取代表性科室試點，取得成效后再逐步推廣運用。另外，公立醫院可探索建立業務數據、財務數據和成果數據互聯互通的預算績效數據庫，運用數據庫和信息技術手段進一步打通數據流，強化各類數據之間的融通，高效準確地反饋預算執行和績效評價結果。

公立醫院主要通過自評報告進行預算和績效結果的院內反饋，報告內容可包括項目立項背景、預算編制和績效指標的制定依據、預算和績效的內容解讀和職責分配、預算績效管理的階段性進展和評價結果、預算績效的調整事項、存在的問題和解決方案等。公立醫院在自評、反饋和分析的基礎上，可根據上級部門要求或結合醫院自身需求適當組織專業的外部機構進行評價，通過加強對內外部評價結果的運用，完善考核機制，調整預算編制和績效指標制定的思路，進一步強化反饋結果的真實性、客觀性和全面性。

5.推進數字化轉型升級，強化預算績效管理一體化信息系統建設

公立醫院預算績效管理一體化工作具有系統性、專業性、復雜性和延續性等特點，影響醫院高質量發展水平和戰略目標的實現，依靠人工或單個系統難以真正發揮預算績效協同效能，公立醫院迫切需要加快財務數字化轉型，基于全面預算績效管理推進建設一體化信息系統，實現數字化與財務深度融合。

預算績效管理一體化信息系統的建設成效依賴于公立醫院內部較為健全的預算績效管理制度和體系，完善的一體化信息系統融合了預算管理和績效考評功能，既能相互獨立運行，又能相互融合嵌入、發揮協同作用。通過優化升級、互聯互通的方式打通業務流和信息流，預算管理系統功能模塊應具備從申報、論證、編制到執行分析的全流程功能；績效指標系統功能模塊應具備指標庫建設、指標制定修正、關聯預算、結果記錄、評價反饋等功能。

公立醫院應將預算績效管理一體化信息系統與院內其他信息系統進行互聯互通，通過預算和績效指標與業務數據直接關聯，實現預算績效管理部門和人員一鍵查看醫院各類業務開展情況，及時掌握預算執行情況和業務活動進展，對績效目標完成情況做出合理預期管理。

四、結語

公立醫院推進預算績效管理一體化，管理理念、頂層設計、基礎建設與人員儲備等要素缺一不可，既要健全管理制度和框架體系，優化重塑業務流程，突出問題重點，又要加強責任分解，務實創新，落實管理成效。近年來，部分公立醫院在探索預算績效管理一體化過程中取得了一定的工作成效，但依然存在著不足和挑戰。公立醫院預算績效管理現狀、管理體系建設與實施路徑的分析和研究表明，公立醫院應當轉變傳統管理思維模式，三級預算管理體系下相關部門及科室均以醫院戰略目標為導向，加強預算績效溝通，協同打破預算和績效的壁壘；應當結合自身實際情況，建立健全適宜的預算績效管理體系，并基于規范科學合理的管理制度將預算績效管理的責任和措施落實到位。應當充分發揮預算績效監督和評價的作用，推動各部門及科室共同圍繞績效評價結果對日常業務活動和運營管理工作中暴露的問題進行分析改進，進一步增強預算績效管理一體化的責任意識。由于預算績效管理一體化工作所涉及的數據龐大、項目指標豐富、維度層級較為復雜，數字化信息手段能夠提高預算績效管理一體化工作的成效和效率，因此，應加強數字化在預算績效管理中的應用，實現對預算績效全流程的控制和數據信息的高效處理。

參考文獻：

〔1〕國務院關于進一步深化預算管理制度改革的意見［EB/OL］.（2021-04-13）.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2021-04/13/content－5599346.htm.

〔2〕國家衛生健康委員會，國家中醫藥管理局.關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知［EB/OL］.（ 2021-01-06）.http：//www.nhc.gov.cn/caiwusi/s7785t/202101/28b018f8fc2749d3aa050822c72ab709.shtml.

〔3〕國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見［EB/OL］.（2021-06-04）.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content－5615473.htm.

〔4〕胡袁遠，賁慧.公立醫院預算績效管理的重點問題與對策研究［J］.會計之友，2022，（24）.

〔5〕中共中央 國務院關于全面實施預算績效管理的意見［EB/OL］.（2018-09-01）.https：//www.gov.cn/gongbao/content/2018/content－5331957.htm.

〔6〕左浩.公立醫院全成本預算績效管理探究——基于高質量發展視角［J］.新會計，2023，（06）.

〔7〕霍瞳.基于高質量發展的公立醫院全面預算管理探索——以D醫院為例［J］.財會學習，2023，（19）.

〔8〕程立.公立醫院預算績效評價優化策略［J］.經濟研究導刊，2022，（33）.

〔9〕萬俊茹.公立醫院績效預算管理探究［J］.會計之友，2020，（08）.

〔10〕李長春.公立醫院實施預算績效管理面臨的問題及對策［J］.財會學習，2020，（35）.

〔11〕馮欣.加強公立醫院預算績效考核的實踐及思考［J］.會計之友，2020，（08）.

〔12〕張澤云，操禮慶.公立醫院預算績效評價體系構建研究［J］.衛生經濟研究，2021，（01）.

〔13〕田永生，楊秀慧，吳君，等.《政府會計制度》下公立醫院全面預算績效體系重構與實施路徑研究［J］.中國衛生經濟，2021，（07）.

〔14〕郎平.新醫改背景下C公立醫院預算管理優化研究［D］.重慶理工大學，2020.

〔15〕鄧斯敏琴子.公立醫院全面預算績效管理研究——以Y公立醫院為例［D］.云南財經大學，2020.

〔16〕馮珍慧，王濤.大型公立醫院預算績效評價的實踐與探索［J］.江蘇衛生事業管理，2019，（10）.

〔17〕梁丹青.公立醫院績效考核與預算管理一體化探析——以E醫院為例［J］.財務管理研究，2021，（04）.

〔18〕馬斌.公立醫院全面預算管理實踐探討［J］.會計師，2020，（20）.

〔19〕侯昕，李美蘅.新形勢下公立醫院預算與績效管理一體化應用研究［J］.當代會計，2021，（14）.

（責任編輯 張 筠）