40～55 歲子宮肌瘤患者的手術方式選擇及術后生活質量

彭麗娜，錢林華

子宮肌瘤是女性婦科疾病中最常見的一種良性腫瘤，在圍絕經期發病率仍較高[1]，對于45 歲以上無生育要求的子宮肌瘤患者，臨床常采用子宮切除術治療[2]。隨著人們生活水平逐步提高，壽命逐漸延長，對生活質量的要求也越來越高。雖然大多數40～55歲的子宮肌瘤患者已經完成生育或無再生育需求，但因子宮切除而引發身體器官缺失的心理負擔較重，大多數患者依舊有保留子宮的強烈意愿。因此，對于該年齡段患者選擇哪種手術方式對后續生活質量獲益最佳值得探討。本研究通過對744 例40～55歲的子宮肌瘤患者進行回顧性研究，旨在為該年齡段患者的個性化治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017 年1—12 月于浙江大學醫學院附屬婦產科醫院行開腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術及子宮切除術（包括全子宮切除術和子宮次全切除術）治療的子宮肌瘤患者作為研究對象，對患者進行電話隨訪。納入標準：①年齡40～55 歲；②病理證實為子宮肌瘤。排除標準：①合并子宮腺肌??；②合并盆腔臟器脫垂；③合并惡性腫瘤；④術后失訪。最終納入744 例患者作為研究對象，其中439 例（59.01%）行子宮肌瘤剔除術（肌瘤剔除組），305 例（40.99%）行子宮切除術（子宮切除組）。本研究已通過醫學倫理委員會審核批準（編號：IRB-20230107-R）。

1.2 觀察指標通過查閱病歷記錄患者初潮年齡和就診時的年齡、是否絕經、發現肌瘤年限、是否有臨床癥狀（包括經量多、經期延長、周期延長、月經不規則、下腹包塊、下腹墜脹及尿頻等）、肌瘤有癥狀年限、肌瘤數目、最大肌瘤直徑、肌瘤是否變性、子宮大小、手術方式、既往是否有子宮肌瘤手術史。

術后生活質量觀察指標：在術后第5 年時，對患者進行電話隨訪，隨訪時采用子宮肌瘤癥狀嚴重程度問卷[3]（Uterine Fibroid Symptom Severity Scale，UFS-8）、歐洲五維生命質量調查問卷[4]（European Quality of Life Five Dimension Five Level Scale Questionnaire，EQ-5D-5L）及女性性功能問卷[5]（Female Sexual Function Index，FSFI）中的第16 個題目進行調查評估，此外還會詢問患者手術后肌瘤是否殘留或復發、是否會向與自己患相同疾病的患者推薦選擇與自己相同的手術方式。

UFS-8 問卷包括8 個題目，每個題目有5 個選項，分別為沒有困擾、輕度困擾、中度困擾、嚴重困擾、很嚴重困擾，分別對應記1～5 分，總得分8～40 分，得分越高的患者癥狀越重。EQ-5D-5L 問卷從5 個維度描述健康情況，每個維度有5個不同的困難等級，分別為沒有困難、輕度困難、中度困難、嚴重困難和極度困難。本研究采用中國版健康效用值積分體系計算[4]，EQ-5D-5L 總得分為-0.391～1.000 分，總得分越高生命質量越佳。采用FSFI 問卷中的第16 個題目觀察患者術后性生活滿意度，術后滿意度=（非常滿意+比較滿意）/（總人數-無性行為人數）×100%。

1.3 統計學方法使用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數的t 檢驗；不符合正態分布的定量資料采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。所有檢驗均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的一般資料比較2 組患者的初潮年齡、發現肌瘤年限、最大肌瘤直徑及肌瘤變性占比差異無統計學意義（均P＞0.05）。與肌瘤剔除組比較，子宮切除組的年齡更大、絕經占比更高、有臨床癥狀占比更高、肌瘤有癥狀年限更長、肌瘤數目更多、子宮更大、既往有肌瘤手術史占比更大，差異有統計學意義（均P＜0.05）。此外，肌瘤剔除組中術后有殘留或復發者占69.25%。見表1。

2.2 2 組患者的術后生活質量比較肌瘤剔除組患者術后月經基本恢復正常。肌瘤剔除組在日間尿頻及乏力感方面的改善程度優于子宮切除組（均P＜0.05）；2 組在下腹部不適、夜間尿頻方面的UFS-8得分差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 2 組術后子宮肌瘤癥狀嚴重程度（UFS-8）得分比較（分，）

表2 2 組術后子宮肌瘤癥狀嚴重程度（UFS-8）得分比較（分，）

術后肌瘤剔除組的EQ-5D-5L 總分高于子宮切除組[1.000（0.942，1.000）vs.0.951（0.882，1.000），Z=-2.055，P=0.040]。在行動能力、自我照顧、日?；顒臃矫?，肌瘤剔除組均優于子宮切除組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；在疼痛或不舒服、焦慮或沮喪方面，2 組比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 2 組術后生活質量（EQ-5D-5L）各維度情況比較[例（%）]

2.3 2 組患者的術后性生活質量比較肌瘤剔除組術后性生活滿意度明顯高于子宮切除組（91.47%vs.68.20%，Z=-7.910，P＜0.001）。見表4。

表4 2 組術后性生活滿意情況比較 [例（%）]

2.4 2 組患者的術后手術方式選擇推薦情況比較當被問及是否會向與自己病情相似的朋友推薦與自己相同的手術方案時，肌瘤剔除組中有360 例患者表示會推薦，32 例不推薦，47 例不表態；子宮切除組有162 例患者推薦，90 例不推薦，53 例不表態；肌瘤剔除組的推薦率高于子宮切除組，差異有統計學意義（82.00%vs.53.11%，χ2=75.826，P＜0.001）。

3 討論

子宮肌瘤雖是良性疾病，可無臨床癥狀，但其發病率較高，且目前尚無特效藥物，往往需要采取手術切除肌瘤或子宮進行治療。Stewart 等[6]的系統評價發現，年齡是子宮肌瘤發病風險的主要影響因素之一，與30 歲女性相比，50～60 歲女性患子宮肌瘤的風險可能會增加10 倍，而年齡對60 歲以上女性發病風險的影響未被發現，也間接反映了絕經后肌瘤的發病風險明顯降低。隨著物質水平提高，人們對生活質量的要求也越來越高，對切除子宮有著深刻擔憂，保留子宮的意愿十分強烈。因此，本研究對40～55 歲圍絕經期子宮肌瘤患者采用哪種手術方式獲益更佳進行了分析。

3.1 術后臨床癥狀及生活質量分析因子宮切除術后無月經，故本研究對月經不做討論。由UFS-8問卷得分可知，肌瘤剔除組和子宮切除組除月經外其余每個題目得分均接近1 分，說明2 組患者術后癥狀幾乎完全消失，術后生活質量均有改善。尤其在日間尿頻及乏力感上，肌瘤剔除組較子宮切除組改善更明顯（P＜0.05）。究其原因，一方面可能是由于子宮切除破壞了正常的解剖結構，造成肌肉、筋膜、結締組織、韌帶等盆腔支持結構異常，也破壞了局部的神經供應，使支配盆腔器官、控制膀胱的平滑肌收縮異常，從而影響膀胱的功能，導致排尿異常[7]；另一方面可能與手術創面大導致術后體力耐力相對較差有關。

由EQ-5D-5L 問卷可知，肌瘤剔除組術后生活質量優于子宮切除組（P＜0.05）。有研究表明，由于50%～70%的卵巢血供由子宮動脈提供，子宮切除會導致卵巢血流動力學改變，影響卵巢功能，誘發卵巢早衰[8]，影響患者術后生活質量。子宮除孕育生命外，機體還通過控制下丘腦-垂體-卵巢軸調控子宮，維持女性體內神經內分泌的平衡，切除子宮后不僅會破壞女性器官的完整性，同時還容易引起內分泌功能紊亂，使一些患者產生明顯的生理及心理應激反應[9]，影響預后恢復。這可能是肌瘤剔除術后患者生活質量高于子宮切除術患者的原因。

3.2 術后性生活質量分析本研究對術后性生活情況調查發現，肌瘤剔除組術后性生活滿意度顯著高于子宮切除組（P＜0.001）。從解剖結構分析，子宮切除術可引起盆底結構改變[10]，使盆底功能受到影響，陰道較術前有所縮短，可能影響性生活體驗感。從內分泌角度分析，子宮切除術可使卵巢功能提早衰退，性激素分泌減少，使得女性性欲減退[11]。從社會心理學角度分析，子宮是女性特有的器官，子宮切除會使一些女性認為自己不完整，切除后會產生自卑、焦慮、害怕的心理，對夫妻間的性生活產生莫名的恐懼與排斥[12]，對夫妻間的感情產生不良影響。陳茵等[13]研究不同手術方式對肌瘤患者性生活質量的影響，發現子宮肌瘤剔除術組的性生活質量明顯高于子宮切除術組，與本研究一致。

3.3 術式選擇因素分析從本研究中2 組患者基本特征的單因素分析結果可發現，在40～55 歲這個年齡段之間，相對年齡偏小、未絕經、癥狀持續時間短且輕、肌瘤數目偏少、子宮偏小、初次行肌瘤手術的患者更傾向于選擇子宮肌瘤剔除術。

3.4 術式推薦情況分析當詢問是否向周圍人推薦與自己相同手術方式時，肌瘤剔除組的推薦率顯著高于子宮切除組（82.00%vs.53.11%，P＜0.001）。即使肌瘤剔除組術后殘留及復發率高達69.25%，但大多數患者仍推薦選擇子宮肌瘤剔除術。她們表示不想切除子宮，希望維持身體器官的完整性，擔心子宮切除術后會失去女性特性，并認為即使術后可能殘留或復發，但多數為小肌瘤，可期待至自然絕經。通過對殘留和復發的304 例患者隨訪，本研究發現有4 例因復發再次手術，其中2 例選擇再次行子宮肌瘤剔除術，另2 例選擇行子宮切除術，其余大部分患者仍在堅持定期復查B 超，認為小肌瘤對生活影響不大。這表明子宮肌瘤剔除術后患者恢復佳，滿意度高，術后殘留或復發的小肌瘤并未對患者術后生活造成大的影響，因而更傾向于推薦。Kim 等[14]研究認為考慮到絕經后肌瘤的自然消退，肌瘤剔除術可能是45 歲及以上希望保留子宮的女性安全而有效的選擇。

綜上所述，對于40～55 歲的肌瘤患者，與子宮切除術相比，子宮肌瘤剔除術是一種可行性和可接受性高的安全理想替代方法，患者術后恢復滿意度高。但要告知保留子宮術后復發風險高，需要嚴密隨訪，有再次手術的風險。但本研究為回顧性單中心研究，正值疫情防控期間收集資料有限，存在一定局限性，將來還需進行前瞻性多中心研究來進一步探討。