早發型子癇前期患者胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反流的危險因素及圍產兒結局分析

連亞楠，賀同強，呂艷香，喬媛

子癇前期是妊娠期特有的疾病，可引起多臟器損傷，是孕產婦死亡的主要原因之一[1]。子癇前期患者由于子宮胎盤血管痙攣及胎盤功能障礙，導致臍血流循環不良，嚴重時可發生臍動脈舒張末期血流缺失或反流（absent or reversed end-diastolic velocity，AREDV）[2]。孕婦發生AREDV 與圍產兒不良結局密切相關，應盡快終止妊娠。但是在臨床工作中，尤其是早發型子癇前期患者出現AREDV 時孕周較小，立即終止妊娠將面臨早產兒相關風險，繼續期待治療則面臨胎兒發生宮內窘迫甚至胎死宮內等風險。本研究通過回顧性分析早發型子癇前期患者的臨床資料，分析其發生AREDV 的影響因素及圍產兒結局，旨在為臨床診療工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2017 年1 月—2021 年9 月在西北婦女兒童醫院婦產科重癥監護室住院的早發型子癇前期單胎孕婦共416 例。納入標準：單胎孕婦；早發型子癇前期孕婦。排除標準：既往有慢性高血壓、肝腎功能損傷及心腦血管疾病等基礎病者；多胎妊娠者。根據分娩前是否發生AREDV 分為AREDV 組（58 例）和非AREDV 組（358 例）。參照中華醫學會婦產科學分會2020 版《妊娠期高血壓疾病診治指南》進行子癇前期的診斷，以在妊娠34 周前因子癇前期終止妊娠者定義為早發型子癇前期[3]。

1.2 資料收集收集患者年齡、子癇前期診斷孕周、入院時收縮壓、入院時舒張壓、妊娠期增重及分娩前血常規、肝腎功能和24 h 尿蛋白定量等孕婦臨床資料，以及圍產兒結局資料。

1.3 統計學方法采用SPSS 27.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；非正態分布的定量資料用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料用例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。應用二分類Logistic 回歸分析早發型子癇前期孕婦發生AREDV 的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組孕婦臨床資料比較2 組孕婦子癇前期診斷孕周、血紅蛋白水平、血小板分布寬度和丙氨酸轉氨酶比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；2 組年齡、入院收縮壓和舒張壓、妊娠期增重、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、血清白蛋白、天冬氨酸轉氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸和24 h尿蛋白定量比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2 組孕婦臨床資料比較

2.2 早發型子癇前期孕婦發生AREDV 的影響因素分析以是否發生AREDV 為因變量（否=0，是=1），將子癇前期診斷孕周、血紅蛋白水平、丙氨酸轉氨酶和血小板分布寬度作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。對年齡進行校正后，結果顯示，子癇前期診斷孕周和血紅蛋白水平與AREDV 的發生相關。診斷子癇前期孕周越早，發生AREDV 的風險越高，診斷孕周為28～29+6周的患者發生AREDV 的風險是32～33+6周診斷者的6.532 倍（95%CI：2.033～20.985，P=0.002），診斷孕周＜28 周者發生AREDV的風險是32～33+6周診斷者的8.244 倍（95%CI：2.631～25.832，P＜0.001）。血紅蛋白水平升高增加AREDV 的發生風險，血紅蛋白≥135 g/L 的早發型子癇前期患者發生AREDV 的風險是血紅蛋白正常者（110～134 g/L）的2.438 倍（95%CI：1.173～5.065，P=0.017）。見表2。

表2 Logistic 回歸分析結果

2.3 2 組圍產兒結局比較AREDV 組胎死宮內發生率和引產率高于非AREDV 組（均P＜0.001）；2 組選擇引產的孕婦終止妊娠孕周和胎兒體質量比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。AREDV 組中選擇引產的孕婦終止妊娠孕周低于選擇救治的孕婦終止妊娠孕周（t=2.116，P=0.039）；AREDV 組引產胎兒體質量和積極救治的新生兒出生體質量比較差異無統計學意義（t=0.505，P=0.616）。見表3。

表3 2 組圍產兒結局比較

AREDV 組有30 例孕婦選擇救治胎兒，非AREDV 組有311 例孕婦選擇救治胎兒。AREDV 組新生兒1 min Apgar 評分、新生兒出生體質量和終止妊娠孕周低于非AREDV 組（均P＜0.05）；2 組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

3.1 子癇前期發病孕周與AREDV 的關系研究表明，并發妊娠期高血壓疾病的孕婦的胎兒臍動脈阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）、收縮期峰值流速與舒張末期血流速度比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）均高于正常孕婦[4]。子癇前期孕婦由于胎盤血管內皮細胞損傷、胎盤絨毛間質纖維化，造成部分胎盤絨毛小動脈痙攣、水腫或閉塞，導致胎盤血流量明顯減少，最終引起子宮-胎盤、胎兒-胎盤的循環障礙，導致臍動脈血流速度異常，嚴重時可出現AREDV[5]。由于早發型子癇前期的主要發病機制是繼發于子宮螺旋動脈重塑不足的子宮、胎兒灌注不良，導致胎盤絨毛梗死、絨毛缺如和血管擴張等灌注不足的表現較其他類型子癇前期嚴重[6]。而且診斷孕周越小的早發型子癇前期孕婦妊娠并發癥發生率越高，圍產兒預后越差[7]。本研究發現，在早發型子癇前期孕婦中，子癇前期診斷孕周與胎兒發生AREDV 相關，診斷子癇前期孕周越小，AREDV 發生風險越高，與上述研究結果一致。診斷孕周＜28 周和28～29+6周的早發型子癇前期患者發生AREDV 的風險分別是32～33+6周診斷者的8.244 倍和6.532 倍，在臨床工作中需要加強對這類患者的宮內監測頻率。

3.2 血紅蛋白水平與AREDV 的關系子癇前期患者由于小血管痙攣、血管內皮損傷和血管滲漏等原因，可出現血液濃縮及紅細胞代償性增加[8]，引起子癇前期孕婦分娩前血紅蛋白水平明顯高于正常孕婦[9]。隨著血紅蛋白水平升高，血液黏度增加，導致胎兒-胎盤灌注不良，進而導致胎兒宮內缺氧[10-11]。本研究發現，早發型子癇前期孕婦血紅蛋白水平與發生AREDV 相關，血紅蛋白水平升高可增加AREDV 的發生風險。血紅蛋白≥135 g/L 的早發子癇前期患者發生AREDV 的風險是血紅蛋白正?；颊叩?.438倍，提示高血紅蛋白水平可能是早發型子癇前期患者發生AREDV 的危險因素。另有研究表明，孕婦妊娠中期血紅蛋白水平≥140 g/L 可增加低出生體質量兒（OR=1.87，95%CI：1.24～2.81）和早產（OR=1.73，95%CI：1.06～2.83）的發生風險[12]。所以在臨床工作中，應重視高血紅蛋白水平對早發型子癇前期患者的不良影響，加強此類孕婦的胎兒宮內監測。但高水平血紅蛋白的糾正缺乏有效措施，在臨床實踐中應用硫酸鎂解痙、糾正低蛋白血癥、控制血壓等治療措施可能緩解血液濃縮狀態，進而降低部分患者的血紅蛋白水平。

3.3 并發AREDV 的早發型子癇前期孕婦的圍產兒結局姚琳等[13]報道1 例妊娠23+2周發生AREDV的孕婦期待治療長達6 周后終止妊娠并獲得活產。在我院婦產科重癥監護室住院的并發AREDV 的早發型子癇前期孕婦如無急診終止妊娠指征，均給予硫酸鎂解痙、低分子肝素改善胎盤循環、地塞米松促胎肺成熟及控制血壓等綜合治療，同時定期復查胎心監護、超聲臍血流等，一旦病情惡化，則及時終止妊娠。AREDV 組中選擇救治胎兒的孕婦終止妊娠孕周為（30.26±1.70）周，選擇引產的孕婦終止妊娠孕周為（28.9±2.88）周，說明當并發AREDV 的早發型子癇前期孕婦病情惡化需要終止妊娠時，終止妊娠時的孕周可能是孕婦及家屬是否救治胎兒的重要影響因素。瑞典的一項研究表明，分娩前發生臍動脈舒張末期血流缺失的胎兒有9%發生宮內死亡，15%產后死亡，中位終止妊娠孕周為27 周，中位出生體質量為650 g[14]。本研究得出相似結果，AREDV 組胎死宮內發生率12.07%，引產比例達36.21%，顯著高于非AREDV 組，說明AREDV 與圍產兒不良結局相關，在臨床工作中必須充分告知圍產兒的相關風險，以便孕婦及家屬做好心理準備。有研究報道，妊娠29周前分娩且分娩前發生AREDV 的極低出生體質量兒在2 歲時存在智力發育遲緩[15]，所以還需告知孕婦及家屬新生兒遠期智力發育遲緩的風險。76.67%選擇積極救治的AREDV 孕婦分娩后未發生新生兒窒息，即使被引產的胎兒終止妊娠孕周偏小，引產胎兒體質量與被救治的新生兒出生體質量差異并無統計學意義。說明對于發生AREDV 的早發型子癇前期孕婦，如果家屬救治意愿強烈，在充分告知圍產兒近、遠期風險的前提下，可以在嚴密監測下選擇期待治療。

綜上所述，對于診斷孕周早、血紅蛋白水平高的早發型子癇前期孕婦，需要加強對胎兒的宮內監測，警惕AREDV 的發生。如若發生AREDV，胎死宮內、宮內窘迫和新生兒窒息等圍產兒不良結局風險可能增加，對于有救治胎兒意愿的患者，可給予解痙、控制血壓、促胎肺成熟、低分子肝素抗凝等治療，嚴密監測胎心監護、超聲臍血流以及觀察孕婦的病情變化，適時終止妊娠。本研究存在一定不足：①研究對象收集于婦產科重癥監護室，危重孕婦比例偏高，調查結果可能存在一定的偏倚；②本研究為回顧性分析，未能對存活新生兒進行遠期隨訪。未來需要多中心、前瞻性研究進一步分析早發型子癇前期患者發生AREDV 的危險因素，也需要對存活新生兒的遠期預后進行隨訪。