罕見巨大宮頸息肉脫出陰道口一例并文獻復習

耿韋華，祁冰，佟慶，樓姣英

宮頸息肉是宮頸管柱狀上皮局灶性增生的結果，是慢性宮頸炎的特征性表現，其發病率約為2%～5%，占宮頸病變的4%～10%，惡變率在0.1%～1.7%之間[1-2]，好發于40～65 歲圍絕經期和絕經后經產婦。大多數宮頸息肉無癥狀，多在陰道檢查中偶然發現，直徑通常小于2 cm，質軟、易碎，色粉紅或深紫，可有觸碰出血。有癥狀的息肉可引起陰道分泌物增多、性交后出血、經間期出血或絕經后出血[3]。宮頸息肉的確切病因并不清楚，可能與慢性炎癥、對異物的反應、宮頸血管系統的局部充血和對雌激素刺激的異常局部反應等有關[4]。巨大宮頸息肉形態各異，外觀可能類似于惡性腫瘤，臨床十分罕見，肉眼無法明確其性質，最終診斷需依靠術后病理。報告1 例無性生活史女性，陰道口脫出巨大贅生物，經宮腔鏡術后病理證實為宮頸息肉的病例，結合文獻復習報道如下。

1 病例報告

患者 女，26 歲，未婚，否認性生活史。因發現陰道贅生物近1 年，于2023 年3 月17 日就診于北京中醫藥大學東方醫院（我院）?；颊呒韧w健，13 歲初潮，平素月經規律，經期4～6 d，月經周期30～33 d，量中等，色紅，無血塊，輕度痛經。末次月經2023 年2 月25 日，行經如前。2022 年5 月患者自覺陰道中有贅生物掉出，約小拇指指節大小，質軟，活動度可，無疼痛及觸碰出血，自述經期贅生物略有縮小，可自行還納，未予重視及處理。4 個月前，患者覺贅生物較前增大，約蠶豆大小，偶有少量陰道不規則出血，伴白帶分泌物增多，色黃，偶有異味?；颊咝哂谠\治，現因贅生物逐漸增大，伴摩擦不適，遂2023 年3 月17 日就診于我院門診。婦科檢查示：陰道口有一長條彎曲狀贅生物掉出，色粉，質軟，無壓痛，少量摩擦出血。婦科腹部B 超示：子宮肌層明顯增厚，回聲不均，可見點線狀強回聲，前壁肌層厚約1.1 cm，后壁肌層厚約2.2 cm（子宮腺肌??？）；子宮內膜厚1.2 cm，回聲均勻。初步診斷：陰道贅生物？建議患者住院詳細檢查。2023 年3 月18—20 日，患者無明顯誘因陰道出血量增多，大量出血時短時間內即可濕透一片衛生巾，呈陣發性，每日大量出血約3～4 次，患者時有頭暈、乏力，遂于2023 年3 月21 日再次就診于我院門診，同時行住院常規檢查。血常規示：白細胞計數10.95×109/L，中性粒細胞百分數0.854，血紅蛋白98 g/L。尿常規：紅細胞（鏡檢）10～15 個/HP。心電圖：竇性心動過速，心率122 次/min。凝血、術前四項、肝腎功能、胸部CT 均未見明顯異常。于2023年3 月23 日將患者收住院。入院癥見：陰道中有贅生物脫出，伴少量出血，無腹痛腹脹，無尿頻尿急，時有頭暈、心慌、乏力，納眠可，二便調。婦科檢查示：外陰發育正常，可見一長條狀彎曲贅生物自陰道口掉出，長徑約8 cm，最寬處約3 cm，色粉，局部可見數個藍紫色結節，表面可見數個破潰口，最大約0.5 cm×0.5 cm，有少量血跡自破潰口流出，贅生物頭部可見竇道樣開口，開口未見出血及流液（見圖1）。因患者未婚，否認性生活史，未行三合診檢查。入院診斷：陰道贅生物？、輕度貧血、子宮腺肌病。

圖1 陰道贅生物外觀

入院查生命體征：體溫36.2 ℃，心率140 次/min，呼吸24次/min，血壓104/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。下午安靜時復測血壓及心率，臥位：血壓100/66 mmHg，心率105 次/min；立位：血壓88/56 mmHg，心率133 次/min。因患者無明顯誘因出現心率增快，且臥位、立位血壓波動較大，遂暫緩手術，繼續完善檢查，查找心率增快原因。2023 年3 月24 日復查血常規示血紅蛋白46 g/L。甲狀腺功能檢查示：血清促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）6.9 μU/mL、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）34.4 U/mL。甲狀腺彩色超聲示：甲狀腺右葉結節TI-RADS 4a 類。心肌酶、全段甲狀旁腺激素、心臟超聲、上下腹+盆腔CT 平掃未見明顯異常。結合患者輔助檢查結果，考慮患者心率增快與重度貧血有關，未繼續行24 h 動態心電圖檢查。請血液科會診，考慮可能存在急性失血或存在部分檢測誤差，立即予輸血、輸注蔗糖鐵、口服甲鈷胺、補液等糾正貧血治療。2023 年3 月26 日復查血常規示：血紅蛋白86 g/L?；颊咝穆?、血壓恢復正常，無明顯不適主訴。向患者交代病情，患者要求盡快手術治療，同意術中損傷處女膜，簽署知情同意書。2023 年3 月27日患者在全身麻醉下行宮腔鏡探查術+宮頸贅生物切除術+宮頸成形術。宮腔鏡探查見：陰道內可見一長條形贅生物，向上延伸至宮頸口處，未見明顯根蒂部，宮腔形態正常，內膜薄，色粉，雙側輸卵管開口可見。因宮腔鏡檢查未見到明顯根蒂部，遂用窺器暴露宮頸，見贅生物蒂部位于宮頸外口，與宮頸下唇部分融合，即行宮頸贅生物切除術+宮頸成形術（見圖2～4）。術后復查血常規示血紅蛋白94 g/L，患者無陰道出血，無腹痛，無頭暈、心慌，無明顯乏力，要求出院，遂予2023 年3月29 日出院。2023 年4 月3 日病理回報：（宮頸贅生物）宮頸息肉，伴Naboth 囊腫形成，間質增生，可見血栓形成。出院診斷：宮頸息肉。術后隨訪半年，患者無不適，宮頸息肉未見復發。

圖2 陰道贅生物根蒂位置

圖3 宮頸贅生物標本所見

圖4 宮頸贅生物切除術+宮頸成形術后表現

2 討論

2.1 以往文獻中巨大宮頸息肉的臨床特征宮頸息肉在臨床上發病率較高，多見于已婚、已育女性，但是巨大宮頸息肉在臨床中少見，通常將其定義為大?。? cm 的息肉[5-6]。筆者共檢索到22 篇國內外相關文獻[5-26]，并總結了文獻中巨大宮頸息肉的主要臨床特征，見表1。

表1 巨大宮頸息肉患者的臨床特征

2.2 巨大宮頸息肉的成因、診斷及治療分析與本例患者相似，文獻中報道的部分巨型宮頸息肉也發生于無性生活的女性[12，25]，與臨床中宮頸息肉常見的發病人群不同。一方面，可能與大部分宮頸息肉無癥狀，且未婚女性無法進行有效的婦科檢查、無法及時發現有關。另一方面，可能由于傳統思想的束縛，未婚女性對于陰道脫出異物常羞于啟齒，未及時進行診治，導致脫出物逐漸增大，至形成罕見巨大陰道脫出物，影響生活后才予以重視。本例患者即因羞于啟齒而延誤就診。宮頸息肉多在婦科檢查中偶然發現，婦科陰式超聲對于子宮內膜息肉及宮頸管內息肉的診斷價值較高[27-28]。對于未婚女性，則只能選擇腹部超聲及經直腸超聲。本例患者行腹部超聲，宮頸處未見明顯異常，因我院條件限制，未行經直腸超聲，但通過經直腸超聲對息肉蒂部進行評估對于宮頸息肉的診斷具有重要意義，建議有條件的醫院積極行此項檢查。在治療方面，宮腔鏡手術在此類疾病中顯示出尤為重要的作用，小型宮腔鏡對于無性生活女性更為適用。本例患者宮腔鏡檢查未見到明確根蒂部，只能在窺器充分暴露宮頸后行手術治療，但是對于未婚女性，選擇小型宮腔鏡（陰道充水）直視下切除宮頸息肉，既能從根部摘除息肉又不會損傷處女膜，在臨床上更為推薦。另外，本例患者的宮頸息肉不僅巨大，臨床罕見，而且其形態與常見的柔軟、色紅息肉差別極大，僅憑肉眼很難對其性質進行判斷，因此，最終仍需病理進行診斷。在臨床表現上，本例患者表現出特異性的不規則大出血，短時間內導致重度貧血，綜合各項輔助檢查，仍然考慮是由宮頸息肉造成的，這可能與宮頸血供極其豐富有關[29]。

2.3 宮頸息肉的惡變性及其鑒別診斷宮頸息肉多為良性病變，但也觀察到2%的異型增生和0.3%的惡性病變[1]，并可能合并其他宮頸惡性病變，需引起臨床重視。Hasegawa-Nakajima 等[30]報道了1 例直徑為5 mm 的息肉樣病變由于宮頸巴氏涂片陰性而被誤診為“宮頸息肉”，術后病理提示為宮頸絨毛狀管狀腺癌（villoglandular papillary adenocarcinoma，VGA）伴宮頸上皮內瘤變3 級（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）。另有宮頸息肉經術后病理證實為宮頸髓外漿細胞瘤[31]、宮頸原發性惡性黑色素瘤[32]、宮頸原發性印戒細胞癌[33]等的報道。另外，一些表現為宮頸息肉的罕見病變，尤其是惡性病變，也需注重臨床鑒別。

2.3.1 胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）ERMS 是一種由胚胎間充質引起的罕見惡性腫瘤，主要見于兒童和青少年，在成人惡性腫瘤中占比不到1%。在女性生殖系統中，陰道最常受累，較少累及宮頸。宮頸ERMS 的臨床表現是陰道異常出血和陰道中突出的息肉樣或葡萄狀贅生物，常被誤診為宮頸息肉[34]。其發病機制尚不清楚，可能與DICER1 基因的種系突變有關[35]。診斷主要依賴于活檢和隨后的免疫組織化學檢查。肌肉標志物（如結蛋白和肌細胞生成素）的免疫組織化學染色有助于宮頸ERMS 的診斷和鑒別診斷[36]。該病在成人中極其罕見，其治療基于多學科方法，包括手術、化療、放療和近距離放射治療等[37]。

2.3.2 宮頸腺肉瘤 宮頸腺肉瘤是由良性苗勒管上皮和惡性間充質細胞組成的混合腫瘤。原發性宮頸腺肉瘤極為罕見，僅占所有子宮腺肉瘤的2%。發病年齡差異較大，平均年齡為31 歲（11～65 歲），其中約1/3 發生于15 歲之前。其病因未知，與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染的關系仍存在爭議[38]?；颊叱Ｒ虍惓ｊ幍莱鲅?、宮頸外口突出息肉樣贅生物就診。腺肉瘤的直徑從0.1 cm 到＞20 cm不等，平均為5 cm。大多數呈分葉狀和顆粒狀，以孤立息肉樣生長，但子宮腔內也可見到多發息肉樣腫塊[39]。宮頸腺肉瘤術前診斷困難，易發生漏診或誤診，最終診斷需結合臨床表現及病理檢查結果。最佳治療方式尚不統一，大多數學者首選全子宮+雙側附件切除，對于是否進行卵巢切除及淋巴清掃存在爭議。

2.3.3 宮頸息肉樣腺肌瘤 子宮腺肌瘤偶爾表現為宮頸息肉。日本學者報道了1 例53 歲女性體檢時發現宮頸處有拇指大小的息肉樣病變，手術切除后的病理診斷為宮頸管型息肉樣腺肌瘤[40]。子宮非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是一種較少見的息肉樣良性子宮腫瘤，呈息肉樣增生，少數可見于宮頸，表現為“宮頸息肉”，臨床表現為異常子宮出血或無癥狀，診斷主要依據病理[41]。宮腔鏡下病灶切除術是要求保留生育功能APA 患者的一線治療，無生育要求者，可考慮子宮切除。

2.3.4 宮頸子宮內膜異位癥 宮頸子宮內膜異位癥是子宮內膜異位癥的一種罕見表現。有學者報道1例28 歲女性性交后出血，婦科檢查發現一個3 cm×2 cm 的可移動病變，從宮頸后唇延伸到陰道上部組織，該宮頸腫塊類似于宮頸息肉或纖維瘤，術后被組織學證實為宮頸子宮內膜異位癥[42]。提示臨床醫師在鑒別“宮頸息肉”時應考慮子宮內膜異位癥。

2.3.5 宮頸腺纖維瘤 腺纖維瘤是一種非常罕見的良性苗勒管混合腫瘤，由上皮細胞和間充質細胞組成，多發生于子宮內膜，很少見于宮頸，呈息肉樣病變，有較多纖維成分和囊性擴張，治療方式首選手術切除[43]。

綜上，宮頸息肉雖為臨床常見病，多為良性，但也存在部分惡變率或合并有惡性病變；巨大宮頸息肉在臨床仍屬罕見，部分呈現出惡性腫瘤的征象，也需引起臨床重視。宮頸息肉除了需與常見的黏膜下肌瘤相鑒別，也需要與具有類似癥狀的罕見疾病相鑒別。