聚醚醚酮粘接橋修復牙周炎患者切牙缺失的臨床研究

林晨官璐， 倪杰， 高憶雪

1.南京大學醫學院附屬口腔醫院，南京市口腔醫院江北口腔醫學中心，江蘇 南京（210008）； 2.南京醫科大學附屬口腔醫院牙周科,江蘇 南京（210029）； 3.南京醫科大學附屬口腔醫院口腔修復科，江蘇口腔疾病研究重點實驗室，江蘇省口腔轉化醫學工程研究中心，江蘇 南京（210029）

牙周炎患者前牙缺失后的修復治療一直是口腔臨床工作中的難點，該類患者口內長期存在牙周致病菌，同時缺牙后常伴有缺牙區骨量不足、余留牙松動等問題，常規的修復方法如可摘局部義齒、固定橋和種植義齒修復等難以維持長期的穩定性。聚醚醚酮（polyetheretherketone，PEEK）是一種聚芳香族半結晶熱塑性高分子材料，近年來因其具有優良的力學性能、機械性能、熱穩定性、耐腐蝕性、抗蠕變性、生物相容性和X 射線可透射性等［1-2］，被嘗試代替傳統的金屬或陶瓷材料應用于口腔領域［3-4］。目前臨床上已將PEEK 用于制作可摘局部義齒支架、頜骨缺損贗復體支架、正畸矯治器、根管樁核、種植義齒臨時基臺等［5］，取得了良好的臨床效果。PEEK 為不透明的白色或淺灰色，彈性模量與頜骨皮質骨相近，拉伸性能也接近于骨組織，研究表明其作為樁核材料使用時，相比于金屬和陶瓷材料能更好地傳導及擴散咬合力，從而防止基牙產生冠根折等現象［6-7］。此外，PEEK 材料抗磨損性能與金屬合金相近［8-9］，但其質量輕、密度小，較氧化鋯和金屬材質柔軟，在行使咬合功能時可以起到減震效果，有利于保護牙周炎患者松動基牙和對頜牙［8］。因此，本研究對3 顆以內切牙缺失的牙周炎患者進行PEEK 粘接橋修復，進行2 年的臨床觀察和評價，為后期臨床應用提供參考價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究經南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會審批（批號：PJ2019-117-001），修復治療前與患者充分溝通治療方案，并簽署患者知情同意書。選擇2019 年3 月至2020 年12 月于南京醫科大學附屬口腔醫院修復科和牙周科就診的38 例牙周炎患者，行前牙區PEEK 粘接橋修復作為研究對象?；颊吣挲g23～76 歲，均為3 顆以內切牙缺失，設計延伸至雙側尖牙的雙翼粘接橋。

納入標準：①修復前已完成牙周基礎治療，依從性高，通過3～6 個月隨訪觀察證實患者有良好的口腔衛生習慣，牙周相對健康穩定；②中切牙/側切牙缺失1～3 顆；③患者拒絕可摘局部義齒修復，要求固定修復但拒絕種植外科手術和固定橋牙體預備量；④基牙無齲壞，尖牙松動度≤Ⅰ度，傾斜扭轉≤5°，牙槽骨吸收≤根長1/3，中切牙/側切牙松動度≤Ⅱ度，傾斜扭轉≤5°，牙槽骨吸收≤根長2/3；⑤前牙深覆≤Ⅱ度。

排除標準：①重度牙周病未經治療控制；②基牙為烤瓷冠、全瓷冠或種植義齒修復；③基牙松動度≥Ⅲ度；④重度磨牙癥患者。

1.2 修復過程

術前檢查患者口內咬合，排除 干擾、早接觸等狀況，必要時調?；肋M行牙體預備，舌側預備量0.3 ～ 0.5 mm，切端距切緣0.5 ～ 1.0 mm，頸部邊緣止于齦上1.0 ～ 1.5 mm，遠缺隙側距邊緣嵴0.5 ～ 1.0 mm，近缺隙側邊緣終止于基牙的鄰面接觸點舌側。去除鄰面過大倒凹，確保粘接橋順利就位；并預備少量鄰面間隙，通過增加釉質粘接面積提高修復體的粘接固位力。通過數字化口腔掃描獲取牙體預備后的牙列信息，記錄頜位關系。采用椅旁Vita 3D 比色板在自然光下比色，并使用灰色背景板拍攝比色照，和掃描數據一起發至技工中心。選取白色牙科PEEK 冠橋材料盤（Bio-PAEK?，登泰克，中國）切削制作，雙側翼板厚度為1.0 mm，橋體設計為船底式，空開外展隙，方便牙縫刷順利通過清潔。試件完成后噴砂（定距10 mm，0.25 MPa 壓力，50 μm 的Al2O3顆粒均勻噴砂15 s），超聲清洗10 min，表面涂布底涂劑（Bredent，德國）后放入烤塑爐內光固化90 s，然后再堆塑飾面樹脂，放入烤塑爐內光固化3 min。

修復體完成后進行臨床試戴，檢查修復體就位、固位情況以及邊緣密合度和咬合關系。確認無誤后徹底清潔修復體組織面，噴砂（定距10 mm，0.2 MPa 壓力，110 μm 的Al2O3顆粒均勻噴砂15 s）?；勒辰用嬗?5%磷酸酸蝕劑（Gluma，德國）酸蝕15 s，徹底沖洗吹干?；琅c修復體粘接面涂布通用粘接劑（3M，美國）20 s，采用無油氣體輕吹5 s，直到粘接劑的溶劑完全揮發表面無波紋感為止，避免粘接劑滯留。修復體組織面均勻涂布樹脂水門?。?M，美國），于基牙上就位后行3 s 光照，去除多余粘接劑，最后充分光照固化各面。固化完全后調拋光，檢查修復體在各個咬合關系位時均無干擾，囑患者避免用修復體咬硬物，改變咬合習慣以及保持良好的口腔等。

1.3 隨訪評價

于修復完成后3、6、12、24 個月復診，參照改良USPHS/Ryge 標準（表1）［9］評估修復體生存情況。修復體出現松動、缺損、折裂、脫落等情況均認定為修復失敗。修復治療前、修復后即刻、每次隨訪時分別記錄基牙的牙周指數：菌斑指數（plaque index，PI）、牙齦指數（Mazza 改良齦溝出血指數）、牙周探診深度（periodontal probing depth，PD）和附著喪失（attachment loss，AL），每個基牙分別測量6 個位點，取其平均值進行統計分析。

表1 修復體臨床評價標準［9］Table 1 Clinical evaluation criteria of the restoration［9］

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均值± 標準差表示，進行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 修復前、后基牙牙周臨床指標的變化

38 例患者中僅1 例修復體在6 個月復查時發現有部分脫粘接，修復體和基牙無折裂。經問診，患者有咬硬物史，去除原有修復體，擴大基牙粘接面積，重新酸蝕、吹干、涂布粘接劑，修復體表面噴砂，于口內行二次粘接，并囑咐患者改變咬合習慣。后期復查，該修復體無再次松動脫落情況，評價為B 級。其余37 例復查時，基牙無齲壞，修復體無松動、缺損、脫落，邊緣密合無染色、無食物嵌塞，患者滿意度較高，均評價為A 級。修復后即刻、3、6、12、24 個月菌斑指數較修復前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），修復完成后各時間點之間無顯著差異（P＞0.05）。牙齦指數和探診指數兩者修復后即刻較修復前無顯著差異（P＞0.05），修復后3、6、12、24 個月較修復前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），修復完成后各時間點之間無明顯變化（P＞0.05）。附著喪失修復前后維持恒定，各時間點之間無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

表2 修復前、后各時間點基牙牙周臨床指標的變化Table 2 The changes of abutment periodontal tissues before and after restoration ±s

表2 修復前、后各時間點基牙牙周臨床指標的變化Table 2 The changes of abutment periodontal tissues before and after restoration ±s

*:vs.before restoration, P＜0.05

Index Plaque index Gingival index Periodontal probing depth/mm Attachment loss/mm Before restoration 1.09±0.83 1.99±0.79 3.89±0.66 5.04±0.99 After restoration 24 months 0.42±0.31*0.74±0.57*2.37±0.98*4.99±0.69 Immediately 0.55±0.67*1.21±0.65 3.80±0.71 4.97±0.81 3 months 0.48±0.53*1.09±0.51*2.78±0.88*5.01±0.77 6 months 0.49±0.42*0.87±0.61*2.82±1.01*5.07±0.91 12 months 0.41±0.59*0.88±0.41*2.63±0.92*4.93±0.82

2.2 聚醚醚酮粘接橋在牙周炎患者切牙缺失修復典型病例

患者，男，35 歲，31、41 缺失，32 松動Ⅰ度，42 松動Ⅱ度，33、43 不松動，缺牙區頰舌向骨質薄，垂直向骨質缺損，上下頜前牙唇向移位，咬合關系淺覆淺覆蓋。經牙周基礎治療后，對患者口內進行牙體預備后進行數字化掃描（圖1a ～ 1c），設計33-43 的數字化切削PEEK 支架烤塑雙端粘接橋（圖1d ～ 1f），修復完成后密合度、美觀良好、咬合關系正常（圖1g ～ 1m），患者滿意修復效果。修復6 個月后復查，基牙無松動，與術前影像比較，牙槽骨高度趨于一致，無明顯吸收降低（圖1n & 1o）。27 個月再次復查，修復體不松動，邊緣密合，并未發現繼發齲和邊緣染色。

Figure 1 A typical case of polyetheretherketone resin bonded bridge in restoring missing incisor of periodontitis patients圖1 聚醚醚酮粘接橋在牙周炎患者切牙缺失修復典型病例

3 討 論

牙周炎導致牙列缺損的患者由于長期存在慢性炎癥，往往伴隨牙槽骨吸收、鄰牙松動移位等情況。傳統的修復前牙的方法包括種植義齒、固定義齒和活動義齒。其中，種植義齒價格昂貴，對骨質要求高，如果條件不理想，可能會造成更高的失敗率?？烧植苛x齒是最簡單經濟的方法。但是它可能會導致潛在的骨吸收，并且美觀性不佳。固定義齒是一種有效的治療方案，但是它需要磨除過多的鄰牙。相比于傳統固定橋修復。粘接橋的主要優點是微創、臨床操作時間短、對基牙損害小，它可以由各種材料制作而成，例如金屬、瓷熔附金屬、陶瓷等。但是，這些修復材料都有各自的缺點［10］。傳統的金屬支架樹脂橋的缺點是基牙的透明度低，外觀呈灰色，尤其在前牙區。隨著患者審美需求的增加，口內任何金屬的存在逐漸不被接受。同時，相關研究發現，導致金屬支架樹脂粘接橋失敗的主要原因是脫粘接，纖維增強復合樹脂橋最常見的臨床問題是纖維支架和表面高分子復合材料發生分層,全瓷樹脂粘接橋最常見的破壞模式是由于支架斷裂［11］。熱壓鑄全瓷材料可適用于近遠中長度較短的修復，但其缺乏韌性，對于中重度牙周炎基牙松動度大或缺牙間隙較大的患者，往往需要固定至兩側尖牙處，近遠中跨度較大，且延伸到了牙弓轉角處，容易導致熱壓鑄全瓷修復體承受過大的扭力而斷裂，大大降低了修復的成功率［12］。

近年來PEEK 材料因其良好的生物相容性［13］、低菌斑附著性［14］、優良的力學性能、機械性能和美學性能等，被逐漸應用于各個醫療領域。PEEK 材料的抗彎曲強度（170 MPa）和耐磨損性能與金屬合金相當［12］，但其彈性模量低，為3.6～4.0 GPa，相較于傳統的陶瓷材料（210 GPa）、鈦金屬彈性模量（102～110 GPa）和玻璃纖維彈性模量（42 GPa），更接近于牙本質的彈性模量（18 GPa），可顯著降低“應力屏蔽”效應，從而減少粘接面間的應力轉移，避免粘接斷裂，并且通過轉移和分散應力，減少了傳導到修復體和牙根的力量，有利于保護松動基牙，促進牙周病變組織的恢復與愈合［15-16］。Cekic-Nagas 等［17］研究表明相較于復合樹脂、聚甲基丙烯酸甲酯、纖維增強型復合材料，PEEK 具有更高的抗折能力，可減少基牙承擔的咀嚼載荷。同時相比于金屬材料，PEEK 具有低反應性、低致敏性和低溶解性的特點,可以作為其替代品［18］。為了評估修復材料的使用壽命，Niem 等［19］研究了熱循環對瓷、復合和聚合材料的機械性能，發現PEEK 的抗彎強度和彈性模量不會受到熱循環的影響，證明了PEEK 保持其特性的能力，可長期在口內存留。

粘接橋修復的成功很大程度上取決于粘接效果，PEEK 作為一種惰性材料，需要通過表面粗壞處理才能與牙科類粘接材料發生有效的粘接效果。研究發現經過合適的表面處理，PEEK 同復合樹脂材料及牙之間的粘接強度可達到25 MPa，可滿足臨床需求［20］。目前PEEK 最佳的處理方法為濃硫酸酸蝕，提高表面濕潤性，增加表面極性，從而提高粘接強度［21］。另外，對PEEK 材料表面進行二氧化硅涂層處理、硅烷化處理以及選擇合適的粘接系統等，也可以顯著提高PEEK 材料和樹脂之間的粘接強度［22-24］。其中濃硫酸酸蝕因其強酸腐蝕性在實際的臨床操作中難以實施，本研究中采用噴砂的方法粗化粘接面，提高其粘接性能，取得了良好的粘接效果。

關于粘接橋的單雙翼設計臨床上有一定爭議，有體外實驗發現前牙雙翼全瓷粘接橋的抗折強度要高于單翼，但是也有學者認為口內情況不同于口外，口內修復體兩側基牙在受到咬合力時更易產生扭矩造成修復失?。?2］。本研究采用雙翼設計主要考慮粘接橋同時在口內發揮夾板作用固定松動牙，從而提高患者的舒適度并且分散基牙收到的咬合力。經過24 個月隨訪調查發現，僅有1 例脫粘接情況，主要為患者不小心咬硬物所致，提示粘接橋修復必須嚴格控制咬合力分布。本研究結果發現，患者整體的牙周附著喪失在修復前后無明顯差異，牙齦指數和探診指數在修復后發生降低，證實了PEEK 材料不會增加菌斑控制難度，有利于牙周患者的口腔維護。同時該結果提示對牙周組織的有效維護支持有利于粘接橋修復的預后，雙翼粘接橋可成功用于牙周炎患者，短期內可獲得良好效果。

因PEEK 材料為不透明的白色或淺灰色，在前牙修復中需要與飾面樹脂匹配才能滿足美學需求。本研究中采用表面粗化聯合樹脂烤塑的方法［23］進行個性化改色，從而改善其美學性能，取得了滿意的美學修復效果，在24 個月的隨訪觀察中發現，修復體均無邊緣變色情況發生，且患者對修復體的顏色整體滿意度較高，評價均為A 級。

PEEK 還有一個優點是對牙釉質的磨耗小，并且有高耐磨性［24］。Wimmer 等［25］一項體外實驗中，與納米復合材料和聚甲基丙烯酸甲酯材料相比，PEEK 的耐磨性明顯更高，并且與對頜天然牙的耐磨性相當。本研究結果顯示38 例患者在復查時結果均表現為修復體與對頜牙無明顯磨耗，與以往研究結果一致。此外，PEEK 密度值低、重量輕，患者佩戴舒適度高，也有利于修復體的固位與穩定。

牙周炎患者因牙槽骨吸收導致牙根暴露，頸部縮窄、倒凹大，對臨床操作技術有嚴格要求，尤其在印模階段，松動的基牙可能受到印模材料影響發生移位，從而導致修復體無法正確匹配.本研究全程采用數字化技術，數字化口腔掃描印模較傳統印模避免了取模過程中對松動基牙的損傷［26］，有利于保護口內余留牙及提高修復體的精度。近年來PEEK 可塑性強，易于加工，數字化設計有利于匹配牙周炎患者不規則的牙齒排列形態，制作個性化的修復體，減少對基牙的預備等。

綜上，本研究表明PEEK 可以作為一種可靠的修復材料應用于牙周炎患者的牙列缺損修復，有一定的推廣價值，但其仍存在很多問題，如粘接性能有待進一步提高、美學性能不及全瓷材料等。目前相關病例報道較少，有待于更多的臨床研究來證實。

【Author contributions】Lin CGL collected, processed and analyzed the data,wrote the article.Ni J designed the study and reviewed the article.Gao YX collected, processed and analyzed the data, revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.