外胚層發育不全患者牙列缺損修復1例及文獻回顧

呂紅， 劉清輝， 李佳芙， 蔡惠， 卜鴻鵠， 蒲奕名， 郭錦材

1.湖南中醫藥大學附屬口腔醫院，湖南 長沙（410208）； 2.長沙市口腔醫院種植科，湖南 長沙（410004）

外胚層發育不全是一種由于外胚層發育不良引起的皮膚、毛發、牙齒、神經細胞等外胚層衍生結構發育缺陷的罕見遺傳性先天性疾?。?］，發病率約為1/100 000［2］。外胚層發育不全是由于編碼參與外胚層結構發育蛋白質的基因發生突變,其中約90%病例是由于Ⅰ型外異蛋白基因（ectodysplasin-A，EDA1）、外異蛋白基因受體（ectodysplasin-A receptor，EDAR）、EDAR 相關的死亡結構域（EDARassociated death domain，EDARADD）和Wnt 家族成員10A（WNT10A）這4 個基因突變［3-5］，導致神經嵴細胞分化異常從而出現顱面發育異常、牙齒發育不全、牙齒缺失等表現［6-7］。典型表現為皮膚干燥、粗糙，毛發稀少，前額寬而突出，面中部凹陷，牙齒先天缺少或缺失［8］，余留牙常為畸形牙。此類患者口內情況通常比較復雜，由于缺乏生理性咀嚼刺激，頜骨發育不良，咬合錯亂甚至無咬合關系，缺乏穩定的解剖學標志，治療非常困難。本研究報道1 例修復治療部分牙齒先天缺失的外胚層發育不全患者，為此類患者的治療提供參考。

1 外胚層發育不全患者牙列缺損修復典型病例

1.1 初診資料

患者，男，18 歲。主訴：口內多顆牙先天缺失，要求處理?，F病史：口內多顆牙先天缺失，曾于外院就診，醫師建議成年后再修復，未行處理，現已成年，遂就診我科要求修復。既往史：先天毛孔發育不全，否認其他系統性疾病史及傳染病史，否認食物藥物過敏史。家族史：父母否認近親結婚，雙親及姐姐沒有出現外胚層發育不全表現，否認其他遺傳病史。

全身檢查：患者語言能力及智力正常，體型瘦小，無毛孔，皮膚干燥，瞼裂及口角周圍的皮膚呈線狀褶皺、色素沉著，毛發稀少、色淺?？谇粚？茩z查：雙側面部基本對稱，下頜稍右偏，面容蒼老，頦部前凸，嘴唇外翻，面下1/3 發育欠佳，發音不清，雙側顳下頜關節運動對稱（圖1a）。

Figure 1 Initial diagnosis data of a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia圖1 18 歲外胚層發育不全患者初診資料

口內檢查：上頜：僅55、52、61、62、65、26 尚留，不松動，其余牙先天缺失，52、61、62 錐形牙；55，26牙尖圓鈍，面發育溝較深，55面齲壞；65 殘根，斷面位于齦下1 mm。下頜：先天無牙頜，缺牙區牙槽嵴低平，牙弓較小。上下頜無咬合關系，衛生情況尚可，唾液分泌正常（圖1b-1d）。

錐形束CT 示：上頜：65 殘根，牙根較短，根尖小范圍低密度影，余牙牙根長度可；缺牙區牙槽嵴低平，骨量不足。下頜：牙槽骨骨量不足，I 類骨，前牙區可用骨高度約11～12 mm，可用骨寬度約6～7 mm，頦神經分支位置表淺，于下頜中線處匯合（圖1e-1f）。

診斷：①外胚層發育不全；②上頜牙列先天缺損；③下頜牙列先天缺失；④65 殘根；⑤55 齲齒。

1.2 治療計劃

①建議拔除65；②充填治療55；③缺牙區修復方案：上頜修復方案一：可摘局部義齒修復；上頜修復方案二：12-22 固定橋修復，13-14、23-25 位點行骨增量，延期種植義齒修復。下頜修復方案一：數字化導板輔助下于33、31、42 位點種植，行桿卡式種植覆蓋義齒修復；下頜修復方案二：吸附性義齒修復。

已詳細告知患者及家屬每種修復方案的優缺點、費用、周期以及可能發生的并發癥?；颊呒凹覍倬芙^拔牙，因骨增量手術比較復雜，且治療周期較長，故上頜選擇可摘局部義齒修復；下頜因牙槽骨發育嚴重不足，吸附性義齒修復可能固位及穩定欠佳，與患者及家屬溝通，最終選擇桿卡式種植覆蓋義齒修復。

1.3 治療過程

1.3.1 取模制作可摘局部義齒 制作個別托盤，藻酸鹽取模，于模型上使用紅蠟片制作暫基托和頜堤，放入患者口內，利用面部外形觀察法，及息止頜位垂直距離減去息止頜間隙的方法，反復多次確定垂直頜位關系，利用吞咽咬合法確定水平頜位關系，制作可摘局部義齒（圖2）。試戴，義齒咬合關系良好，下頜前伸及側方運動時無頜干擾，咬合紙檢查無咬合高點，基托邊緣伸展合適，固位及穩定佳（圖3a），無咬頰咬舌現象，無黏膜壓痛點,面部外形整體協調，上下唇飽滿，面下1/3 與面中1/3基本相等（圖3b）。

Figure 2 Taking moulds for removable partial dentures圖2 取模制作可摘局部義齒

Figure 3 Intraoral photographs of a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia after a trial of removable partial denture and facial appearance at different angles圖3 18 歲外胚層發育不全患者試戴可摘局部義齒后口內照及不同角度面部外形照

1.3.2 計算機輔助設計并制作下頜種植導板 使用牙膠于下頜全口義齒上放置10 個放射位點,拍攝CBCT，將下頜全口義齒放置于模型上進行數字化掃描，根據數據進行數字化設計并制作下頜種植導板（圖4）。

Figure 4 Computer-aided design and fabrication of mandibular implant guides圖4 計算機輔助設計并制作下頜種植導板

1.3.3 Ⅰ期手術 術前口內試戴下頜種植導板，密合，無翹動，取出導板，局麻下于34、32、44 位點使用固定針固定導板（圖5a），33、31、42 位點經導板定點，備洞至2.3 mm，取出導板（圖5b），35-45 嵴頂水平切開翻瓣（圖5c & 5d），33、31、42 位點分別植入ITI（BLT 親水）植體3.3 mm×10 mm 1 顆（圖5e），平整牙槽嵴，放置并擰緊封閉螺絲（圖5f），縫合止血（圖5g）。術后即刻拍攝CBCT，顯示種植體近遠中、頰舌向位置良好（圖5h & 5i）。I 期術后4.5 個月，種植術區牙齦恢復良好，角化齦尚可（圖5j &5k），曲面斷層片示種植體骨結合良好，牙槽骨未見明顯吸收（圖5l）。

Figure 5 Intraoral photographs and CBCT during mandibular stage Ⅰsurgery in a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia圖5 18 歲外胚層發育不全患者行下頜Ⅰ期手術過程及術后4.5 個月后復診資料

1.3.4 Ⅱ期手術 Ⅰ期手術后4.5 個月，局麻下牙槽嵴頂微創切開，暴露種植體，取出封閉螺絲，安裝橋復合基臺，間斷縫合關閉創口。

1.3.5 永久修復 Ⅱ期術后1 個月，下頜使用硅橡膠行種植體水平轉移印模，囑患者佩戴上頜可摘局部義齒，使用藻酸鹽印模，確定咬合關系，制作下頜種植體支持桿卡式覆蓋義齒。

佩戴義齒后患者面部外形協調，上下唇飽滿，面下1/3 距離與面中1/3 距離基本相等（圖6a），雙側顳下頜關節運動正常，發音較初診時清晰，咬合關系良好，下頜前伸及側方運動時無頜干擾，基托邊緣伸展合適，固位及穩定較好（圖6b～6e），黏膜無明顯壓痛點，無咬頰咬舌現象。

Figure 6 Intraoral examination of a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia after final restoration and photographs of facial appearance at different angles圖6 18 歲外胚層發育不全患者最終修復后口內檢查及不同角度面部外形照

2 結 果

術后3 個月復查，患者無流涎、異物感等不適，無明顯壓痛及咬頰咬舌現象，顳下頜關節運動對稱，無彈響，無壓痛。面部外形協調，下頜無偏斜，面下1/3 與面中1/3 基本相等（圖7a）?？趦纫娏x齒咬合關系良好，無明顯磨耗，前伸及側方運動時無頜干擾，義齒固位及穩定良好，基托面見軟垢沉積，牙齦無紅腫，無明顯退縮，桿附著體不松動（圖7b ～ 7e）。CBCT 顯示，3 枚種植體周圍牙槽骨未見吸收（圖7f）。

Figure 7 Intraoral photographs and imaging 3 months after final repair in a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia圖7 18 歲外胚層發育不全患者最終修復后3 個月口內照及影像學檢查

3 討 論

外胚層發育不全患者先天缺牙，口內情況通常比較復雜，有以下修復難點：①牙槽骨高度及寬度不足、唾液腺發育異常，口腔黏膜較干燥，難以為傳統可摘義齒提供固位及穩定；②對于缺牙比較多的患者，咬合關系紊亂甚至無咬合關系，大部分患者面部關系不協調，需要通過咬合重建來改善面部外形及恢復口腔功能；③牙槽骨發育不足，為種植修復增加了挑戰［9］，可能需要進行大范圍的復雜骨增量，治療費用高周期長；④對于未成年的患者，治療方案需要隨時根據患兒的生長情況不斷調整［10-11］。

該患者來我院就診時已成年，此前因缺乏咬合關系一直以流食為主，體型瘦小，營養不良，因自身外貌問題及發音不清比較自卑，不愿與人交流，Pigno等［12］建議應在外胚層發育不全患兒3～4歲左右上學前進行早期修復，有助于刺激頜骨生長發育［13］，改善全身營養狀況，養成正常發音習慣，提高患兒自尊心，防止因缺牙而造成心理創傷［14］。因此，外胚層發育不全患兒應該進行早期干預［15］，進行多學科聯合序列治療，有益于外胚層發育不全患兒的發育：①乳牙期（＜5 歲）：主要由兒童口腔科醫生和修復科醫生對其進行早期診斷，治療乳牙疾病，制作第一副可摘義齒；②在混合牙列期（6 ～ 12 歲），應定期隨訪，及時調整或更換義齒，對于完全無牙頜的患者，可考慮在下頜前區進行種植治療；③在年輕恒牙階段（13～18 歲），定期隨訪，及時調整或更換義齒，修復畸形余留牙，正畸治療以排齊余留牙并糾正咬合；④成年后，進行永久修復，若牙槽骨發育不足患者要進行種植修復，需先進行骨增量。整個過程需持續關注口腔衛生情況［16］。

目前，對于外胚層發育不全先天缺牙患者常見的修復方式包括固定橋、可摘局部義齒、全口義齒、覆蓋義齒和種植義齒［13］，需要根據患者口內實際情況選擇不同治療方案。使用固定橋修復，效果穩定，美觀性較好，適用于缺牙少，且基牙情況較好的患者；可摘局部義齒、全口義齒是一種無創性、相對實惠的治療方案，易于制作和調改［17］，適用于不斷生長發育的未成年人［18］，是未成年患者的首選治療方案，但由于外胚層發育不全患者常為刃狀牙槽嵴、唾液腺發育不良，其固位及穩定常欠佳，牙槽骨不斷吸收萎縮，需要定期更換，且異物感較強，待患者成年后常更換為固定修復；覆蓋義齒修復效果較好，可恢復面部軟組織凹陷，具有保留牙槽嵴高度的優點［19］，但需要大量牙體預備［20］，適用于唇部塌陷、咬合高度不足的患者；種植修復外胚層發育不全患者先天缺牙，具有較高的成功率，約94.4%［21］，與其他修復方式相比可以更好的恢復咀嚼功能，舒適性高，固位及穩定效果好，但是外胚層發育不全患者牙槽骨嚴重萎縮，通常在植入之前需要進行復雜骨增量［22］，治療周期長、費用高、并發癥多。為了縮短治療周期和避免大范圍植骨，有很多學者進行顴骨種植，研究表明其長期生存率為95.1%～100%［8］，是一種良好的種植方式,但外胚層發育不全患者下顴骨厚度和顴骨長度發育不足，穿顴種植可能出現鼻竇炎、軟組織感染、穿透眼眶等多種并發癥，需要醫生在術前仔細評估及設計植體三維位置。

外胚層發育不全患者先天缺牙分類：①個別牙缺失（缺牙＜6 顆）；②多個牙缺失Ⅰ類，即缺6～20 顆牙，上下頜均勻分布；③多個牙缺失Ⅱ類，即缺6～20 顆牙，下頜幾乎無牙；④無牙或孤立牙，即缺牙＞20 顆，上頜孤立牙；①②類患者建議使用種植義齒或固定橋修復，③④類患者建議行種植覆蓋義齒修復［23］。該患者屬于多數缺牙Ⅱ類，建議行種植覆蓋義齒修復。但該患者上頜缺牙區牙槽骨嚴重吸收，且患者不愿行復雜骨增量手術，故選擇混合支持式可摘局部義齒修復，患者不愿拔除65 殘根，待后期脫落或有癥狀拔除后，行義齒基托面重襯。下頜牙槽骨發育不足，低平且呈刃狀，可用骨量有限，且下頜神經管位置較為表淺，頦神經分支于中線處匯合，為了簡化手術流程［24］、實現精準種植且盡量避開神經［25］，擬于數字化導板輔助下進行前牙區種植手術，并行種植桿卡式覆蓋義齒修復，該修復方式可提供良好的固位及穩定［26］，可恢復面部外形［27］，分散力，減輕單個種植體的負擔［28］，減少種植體周圍炎發生率，植入種植體數量較少，減少因種植手術帶來的并發癥。

通過定期隨訪發現，患者整體面部外形改善明顯，性格更加開朗，全身營養狀況得以改善?；颊咦罱K修復后第1 周有明顯異物感，口涎外溢，發音不清，無法用力咀嚼，1 個月左右逐漸適應，發音清晰?；颊呖谇恍l生維護尚可，上頜可摘局部義齒，下頜種植桿卡式覆蓋義齒固位及穩定均較好，說話及咀嚼時義齒未出現松動或脫落，基牙未見明顯松動及齲壞，種植體未見松動，牙槽骨無明顯吸收，短期預后佳。上頜可摘局部義齒修復后可能出現基牙齲齒、基牙折斷、義齒性口炎、人工牙脫落、義齒變形、牙槽骨持續吸收等問題［29］，導致義齒固位及穩定欠佳，需要患者注意口腔衛生維護及正確使用義齒，定期復查，必要時調整或者更換義齒。下頜種植桿卡式覆蓋義齒修復后，如維護清理不徹底，種植體邊緣容易堆積軟垢，易引發種植體周圍炎，導致種植體周圍牙槽骨吸收，嚴重者將導致種植失?。?0］。隨著摘戴次數增多，附著體易變形［31］，影響義齒固位，患者應注意保持口腔清潔，定期復查，維護種植體周健康，如出現附著體變形，應及時調整［32］。目前，該患者僅修復完成4 個月，隨訪時間較短，后期將持續關注義齒使用情況及影像學表現，必要時調整或更換義齒。

綜上，對于先天缺牙的外胚層發育不全患者，如何提高精確度、保證修復效果、最大限度利用現有條件為義齒提供固位和支持是口腔醫生面臨的難題，應該充分考慮患者口內情況、牙槽骨情況、經濟狀況、患者及家屬意見以及術者經驗等各方面因素，以修復為導向個性化擬定修復方案。

【Author contributions】Lv H collected case material and wrote the article.Liu QH processed the research and revised the article.Li JF,Cai H, Bu HH and Pu YM collected case material and revised the article.Guo JC conceptualized and wrote the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.