埋伏上切牙正畸牽引的臨床分析

郭蘇瑩， 陸史俊， 丁元鳳

蘇州口腔醫院正畸一科，江蘇 蘇州（215000）

1 資料和方法

1.1 研究對象

經蘇州口腔醫院倫理委員會批準及患兒和家屬知情同意（批號：SZKQYY-2018-ZJ006），選取2018 年01 月—2022 年12 月在我院正畸一科就診的上頜切牙埋伏阻生的患者40 例。納入標準：①影像資料完整；②埋伏牙牙周膜清晰；③單側埋伏上切牙牙長軸與對側同名牙成角≤90°；④牙根彎曲成角＜90°；⑤牙根根尖孔未閉合；⑥對側同名牙正常萌出到位；⑦牙周狀況良好。排除標準：①近期外傷史；②影像資料不完整；③埋伏牙無牙周膜清晰影像；④牙根已吸收；⑤牙根彎曲成角≥90°；⑥上前牙嚴重牙周炎癥；⑦埋伏牙位置過深或發生根骨粘連；⑧全身系統性疾病。將納入病例分為兩組：①A 組：對側同名牙根尖孔未發育完成23例（年齡7 ～ 10 歲，男10 例，女13 例，埋伏上切牙25 顆，其中參與1 年回訪的埋伏牙10 顆）；②B 組：對側同名牙根尖孔已發育完成17 例（年齡11～15歲，男6 例，女11 例，埋伏上切牙17 顆，其中參與1年回訪的埋伏牙7 顆）。

1.2 臨床操作

根據患者的牙列情況，制定適合患者的矯正方案。由同一醫師對埋伏阻生的上切牙進行閉合式牽引。外科輔助開窗，通過CBCT 觀察埋伏牙的位置情況和鄰牙關系，與口腔頜面外科醫師共同選擇開窗位置和方向。外科翻瓣去骨后暴露埋伏牙最凸點，在保證視野足夠的情況下，減少創傷，避免因開窗范圍過大而導致術后牙齦萎縮或瘢痕明顯。酸蝕清理暴露出的牙面，用光固化樹脂改良型正畸粘接用玻璃離子水門?。℅C Fui Ortho LC）粘接單眼扣，0.25 mm的結扎絲穿入單眼扣后擰緊，末端回彎超出翻瓣黏膜，用彈力線將結扎絲末端固定在牽引裝置上，然后縫合，在后期每間隔1 個月復診，通過調整結扎絲和彈力線加力，不大于0.59 N，待埋伏牙露齦后可使用細弓絲輔助排入牙列。

1.3 研究方法

由同一名醫師篩選出符合條件的42 顆埋伏牙。將CBCT影像（KaVo OP3D Pro測量結果、DICOM數據集）導入測量軟件（CS 3D Imaging Software 系統），進行圖像處理和三維重建，通過調整經過根尖和切端的矢狀面，獲得埋伏牙最長截面，在此截面上選取實驗需要的點進行測量。對患牙及對側同名牙的角化齦寬度進行測量。數據由該醫師在4 周內測量完成，每份測量3 次，取平均值。根長參照Gribel 等［8］、Kim 等［9］測量方法，測量根長、牙槽骨寬度、唇側骨板厚度、牙槽骨高度、角化齦寬度。①根長：根尖點到唇腭側釉牙骨質界連線與牙長軸交點的長度（彎根取唇腭側釉牙骨質界中點與根尖點連線長度）。②唇、腭側牙槽骨高度：唇、腭側釉牙骨質界至牙槽嵴頂的長度。③唇側骨板厚度：過根尖點與牙長軸垂直的唇側垂線長度。④牙槽骨寬度：過根尖點與牙長軸垂直的垂線長度。⑤角化齦寬度：游離齦緣中點到膜齦聯合線的垂直長度。圖1 為測量截圖示例。

Figure 1 Screenshot of cone beam CT sagittal measurement of root length and periodontal hard tissue width of maxillary mesial incisors圖1 上頜中切牙牙根長度、牙周硬組織寬度錐形束CT 矢狀向測量截圖

1.4 統計學方法

SPSS 27.00 對數據進行統計學分析，符合正態分布，使用配對t檢驗比較埋伏牙牽引前后的差異，使用獨立樣本t檢驗比較埋伏牙牽引后和對側同名牙的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組牽引前后的牙根長度的比較

A、B 組牽引前后的牙根長度均增加，差異有統計學意義（A 組：P＜0.001，B 組：P=0.001）（表1）。

表1 兩組牽引前后的牙根長度比較Table 1 Comparison of root length before and after traction in groups ±s

表1 兩組牽引前后的牙根長度比較Table 1 Comparison of root length before and after traction in groups ±s

Group A: the apical foramen of the contralateral tooth has not been developed; Group B: the apical foramen of the contralateral tooth has been developed

Before traction After traction Group B 9.94±1.48 11.55±0.98-3.991 0.001 tP Root length/mm Group A 8.39±1.53 10.13±0.99-7.398＜0.001

2.2 牽引完成后患牙與對側同名牙的牙槽骨及角化齦寬度測量比較

A 組：牽引后與對側同名牙的唇側骨板厚度、唇側牙槽骨高度、角化齦寬度均存在差異，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對側同名牙的牙槽骨寬度、腭側牙槽骨高度接近（P＞0.05）（表2）。B 組：牽引后與對側同名牙的牙槽骨（牙槽骨寬度、唇側骨板厚度、牙槽骨高度）、角化齦寬度均存在差異，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 A 組牽引完成后患牙與對側同名牙的牙槽骨及角化齦寬度測量結果比較Table 2 Comparison of alveolar bone and KGW measurements of the impacted teeth and the contralateral tooth after traction in group A ±s

表2 A 組牽引完成后患牙與對側同名牙的牙槽骨及角化齦寬度測量結果比較Table 2 Comparison of alveolar bone and KGW measurements of the impacted teeth and the contralateral tooth after traction in group A ±s

Group A:the apical foramen of the contralateral tooth has not been developed;KGW:keratinized gingival width

KGW/mm 3.82±0.59 5.96±0.31-15.887＜0.001 Impacted teeth The contralateral tooth of the same name tP The width of the alveolar bone/mm 10.71±0.98 10.94±0.99-0.800 0.78 Lip side bone plate thickness/mm 2.75±1.08 4.73±0.98-6.796＜0.001 Labial alveolar bone horizontal height/mm 1.84±0.49 1.24±0.47 4.465 0.001 Horizontal height of the alveolar bone/mm 0.86±0.71 0.78±0.49 0.579 0.560

表3 B 組牽引完成后患牙與對側同名牙的牙槽骨及角化齦寬度測量比較Table 3 Comparison of alveolar bone and KGW measurements of theimpacted teeth and the contralateral tooth after traction in group B ±s

表3 B 組牽引完成后患牙與對側同名牙的牙槽骨及角化齦寬度測量比較Table 3 Comparison of alveolar bone and KGW measurements of theimpacted teeth and the contralateral tooth after traction in group B ±s

Group B:the apical foramen of the contralateral tooth has been developed;KGW:keratinized gingival width

KGW/mm 3.73±0.38 5.71±0.39-14.978＜0.001 Impacted teeth The contralateral tooth of the same name tP The width of the alveolar bone/mm 10.49±1.00 11.57±0.58-3.834＜0.001 Lip side bone plate thickness/mm 3.06±0.58 4.04±0.68-4.523＜0.001 Labial alveolar bone horizontal height/mm 1.53±0.27 1.14±0.23 4.557＜0.001 Horizontal height of the alveolar bone/mm 1.31±0.20 0.95±0.29 4.188＜0.001

2.3 牽引后患牙正畸治療結束1 年后的根長、牙槽骨及角化齦寬度測量比較

A 組：牽引1 年后，患牙的根長、唇側牙槽骨高度和角化齦寬度較牽引完成時有顯著變化，且差異有統計學意義（P＜0.05），牙槽骨（牙槽骨寬度、唇側骨板厚度、腭側牙槽骨高度）與完成時比較無顯著差異（P＞0.05）（表4）。B 組：牽引1 年后，患牙的根長、牙槽骨（牙槽骨寬度、唇側骨板厚度、牙槽骨高度），角化齦寬度與牽引完成時比較無顯著差異（P＞0.05）（表5）。

表4 A 組牽引1 年后患牙的根長、牙槽骨及角化齦寬度變化Table 4 Changes in root length,alveolar bone,and keratinized gingival width of impacted teeth in Group A after one year of traction ±s

表4 A 組牽引1 年后患牙的根長、牙槽骨及角化齦寬度變化Table 4 Changes in root length,alveolar bone,and keratinized gingival width of impacted teeth in Group A after one year of traction ±s

Group A:the apical foramen of the contralateral tooth has not been developed;KGW:keratinized gingival width

KGW/mm 3.87±0.57 4.76±0.66-4.346 0.002 After traction One year after traction tP Root length 9.95±1.03 11.45±0.68-4.022 0.003 The width of the alveolar bone 10.97±1.16 11.10±1.19-1.998 0.077 Lip side bone plate thickness 2.83±1.1 3.09±1.28-1.924 0.087 Labial alveolar bone horizontal height 1.83±0.35 1.49±0.34 5.346 0.001 Horizontal height of the alveolar bone 0.94±1.04 0.92±0.89 0.349 0.74

表5 B 組牽引1 年后患牙的根長、牙槽骨及角化齦寬度變化Table 5 Changes in root length,alveolar bone,and keratinized gingival width of impacted teeth in Group B after one year of traction ±s

表5 B 組牽引1 年后患牙的根長、牙槽骨及角化齦寬度變化Table 5 Changes in root length,alveolar bone,and keratinized gingival width of impacted teeth in Group B after one year of traction ±s

Group B:the apical foramen of the contralateral tooth has been developed;KGW:keratinized gingival width

KGW/mm 3.70±0.37 3.81±0.31-2.066 0.084 Group B After traction One year later traction tP Root length 11.15±0.61 11.32±0.72-1.297 0.242 The width of the alveolar bone 10.47±1.03 10.74±0.77-2.244 0.066 Lip side bone plate thickness 2.95±0.50 3.01±0.47-2.401 0.053 Labial alveolar bone horizontal height 1.54±0.37 1.42±0.31 2.301 0.061 Horizontal height of the alveolar bone 1.34±0.23 1.26±0.22 2.121 0.078

2.4 埋伏上切牙正畸牽引典型案例

A 組典型病例，患者，男，年齡10 歲，治療前11 垂直向骨埋伏阻生（圖2a）；51 滯留，21 萌出到位（圖2b）。外科開窗+正畸閉合式牽引11（圖2c）；治療結束后11 牽引到位（圖2d）；拆除矯治器，11、21、22 唇側保持絲保持（圖2e）。

Figure 2 The apical foramen of the contralateral tooth has not been developed, 11 CBCT screenshots and oral photos before and after impacted orthodontic treatment圖2 對側同名牙根尖孔未發育完成，11 埋伏阻生正畸治療前后錐形束CT 及口內照片

B 組典型病例，患者，男，年齡11 歲，治療前11 垂直向骨埋伏阻生（圖3a）；12 萌出、扭轉，21、22 萌出到位（圖3b）。外科開窗+正畸閉合式牽引11（圖3c）；治療結束后11 牽引到位（圖3d）；拆除矯治器，11、12、21、22 唇側保持絲保持（圖3e）。

Figure 3 The apical foramen of the contralateral tooth has been developed, 11 CBCT screenshots and oral photos before and after impacted orthodontic treatment圖3 對側同名牙根尖孔發育完成，11 埋伏阻生正畸治療前后錐形束CT 及口內照片

3 討 論

3.1 CBCT 在正畸牽引中的運用

高分辨率CBCT 可顯示清晰的三維圖像［10］，可評估埋伏阻生牙的牙根發育及周圍組織結構，為外科開窗、正畸牽引和后期觀察牙根、牙槽骨情況等提供幫助［11］。在本研究的埋伏牙牽引中，主要為翻瓣閉合牽引［12］，CBCT 在矯正前期的方案設計、風險評估以及觀察牙體和牙周組織提供了可靠數據，在后期隨訪觀察中，CBCT 也提供了有力的數據證明。

3.2 正畸牽引治療對牙根的影響

在正畸治療過程中，牙根吸收是常見的風險［13］，應注意力的方向和大小控制［14］，禁重而持續的力，牽引力一般不超0.59 N［15］，以免激惹牙髓或引起牙周組織炎癥等。3～6 個月拍片觀察牙位情況，調整力的方向，及時分析潛在的軟、硬組織阻力［16］，避免造成不必要的鄰牙損傷和牙根外吸收［17］。在本研究中，正畸牽引后的牙根均較牽引前生長，A 組中牽引1 年后的牙根也較牽引完成時有所增長，這也表明更早期的埋伏牙牽引能促進根尖未發育完成的牙根進一步生長，對牙根的生長發育有積極作用［18］，這與Zas?iurinskien? 等［19］研究結果一致。因此早期檢測和干預阻生牙，建立生理上正常的咬合是必要的［20］。

3.3 正畸牽引治療對牙周組織的影響

由于埋伏牙的遲萌，無法與鄰牙形成及時的鄰接關系，對牙齦高度有不同程度的影響，所以牽引后的牙齦高度與對側同名牙存在差異，也給后續修復帶來困難，同時影響了前牙美學效果［21］。正畸牽引埋伏牙的主要目的是將埋伏的功能牙排入牙列，對比以往單純拔除的方法，保留了天然功能牙，恢復了牙齦原有的物理支撐，結合上皮和結締組織在牙齒上能重新建立生物附著，軟組織更加穩定，也維護了前牙區的美觀［5］。在本研究中，A 組牽引后的牙槽骨寬度和腭側牙槽骨高度可以接近對側同名牙的牙槽嵴寬度，而B 組的結果顯示，牽引后的牙槽骨寬度和腭側牙槽骨高度與對側同名牙的測量結果存在明顯差異。A 組牽引后1 年后的唇側牙槽骨高度與牽引后即刻相比差異具有統計學意義，而B 組的唇側牙槽骨高度在牽引后1 年無顯著變化，這可能是由于埋伏牙的非按時萌出，無法及時形成良好的牙槽窩，牙槽嵴頂的改建也無法正常進行，因此牽引后的牙槽骨高度無法達到與對側同名牙同一高度［22］。在對側同名牙根尖孔未閉合時期，患者可能處于生長發育高峰期，骨組織改建相較活躍，因此A 組在牽引至牙列正常位置后，牙槽骨的適應性較B 組好，骨喪失可能會有較好的恢復。Ruíz-Mora 等［23］的研究也表明越早的牽引埋伏牙，對牙周組織的改建越有利。A、B 組中唇側骨板厚度，和牙槽嵴高度明顯不及對側同名牙，提示唇側牙槽骨的發育不足［24］，牙周生物型由牙齦表型（指牙齦的三維體積）和骨形態型（頰骨板厚度）決定［25］，進而影響了角化齦寬度，導致前牙牙齦形態不對稱，影響頜面部的美觀協調［26］。

角化齦較堅韌，能抵擋一定的外部刺激，有穩定齦緣的作用［27］，也可阻擋牙齦炎癥的蔓延，而相對于厚齦型，薄齦型治療的美學風險更大［6］，并且容易出現并發癥，有學者認為，牽引后的角化齦寬度與對側同名牙差異不明顯［28］，但在本研究中，牽引后的角化齦寬度仍無法達到與對側同名牙完全對稱的狀態，也提示了牽引后牙齒的美學效果和穩固性較對側同名牙差。在患牙1 年后的隨訪中，A 組的角化齦寬度有增加，B 組變化較小，但均無法達到對側同名牙角化齦寬度。在正面觀上有較明顯的差異，從而在前牙美學效果上產生了一定的影響，不同人群對中切牙齦緣高度不對稱的敏感性和可接受度不同［29］，因此對于要求更好牙周條件的患者可以嘗試游離齦移植（free gingival graft，FGG）等方法來增加頰側角化齦寬度［30-31］。

綜上，早期正確的埋伏牙牽引有利于埋伏阻生牙牙根的生長、牙槽骨的改建和角化齦的生長，但仍無法達到與對側同名牙完全對稱的狀態。目前在臨床上CBCT 主要應用于對正畸牽引后硬組織的常規測量，而對于前牙美學區域軟組織形態的測量分析也應是埋伏尖牙牽引效果評價的重要指標之一，最終的牙周健康也是評估阻生牙治療成功與否的關鍵。

【Author contributions】Guo SY designed the study, collected, processed and analyzed the data and wrote the article.Ding YF and Lu SJ designed the study, analyzed the data, revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.