基于學術團體的腫瘤安寧療護共同照護模式在晚期腫瘤病人中的應用

王曉松,顧艷葒,洪金花,施 敏,陳 霞

《2020全球癌癥統計數據》顯示,全球新增惡性腫瘤1 930萬例,惡性腫瘤的發病率呈上升趨勢,其中我國新發癌癥病例約457萬例,死亡病例約301萬例,分別占全球癌癥新發病例和死亡病例的23.7%和30.2%,發病率和死亡率居全球之首[1]。而晚期腫瘤病人因承受巨大的病痛折磨以及生命終結的心理壓力,極易產生焦慮、抑郁等負性情緒,嚴重影響其晚期的生活質量。安寧療護可提高病人在生命終末階段的生活質量,減輕病人及其照顧者的身心痛苦[2],是近年來探索研究的熱點。

2017年2月,國家衛生計生委辦公廳印發《關于印發安寧療護實踐指南(試行)的通知》,要求各醫療機構進一步推進安寧療護發展,滿足人民群眾健康需求[3]。我國的安寧療護事業起步較晚,實施建設安寧療護病房尚存在多種因素的困擾,間接導致許多病人沒有很好的機會接受安寧療護的照顧。安寧療護共同照護模式是指由院內安寧療護團隊與原治療團隊組成的共同照護團隊,共同照顧終末期病人并提供相關咨詢服務[4]。該模式已在國外取得良好的效果,使各方人員形成有機整體,能夠協力合作,形成多學科診療、全方位管理的優勢,從而使病人能更全面地受到照護[5]。我國雖有安寧療護共同照護模式在腫瘤?？漆t院中的應用研究,但多數以經驗總結類型為主,評價指標不明確[6-10],干預研究很少。因此,本研究在踐行醫院安寧療護模式的基礎上參照一些發達國家的共同照護經驗,結合我院實際情況及依托各學術團體,探索適宜我國腫瘤病人的安寧療護共同照護模式并進行效果研究,以提高腫瘤病人生活質量與死亡質量,節約醫療衛生資源,促進安寧療護事業的健康發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—6月江西省某腫瘤醫院收治的136例晚期腫瘤病人為研究對象。納入標準：1)年齡≥18歲;2)經病理學檢查確診為癌癥,依據TNM分期標準,確診為Ⅲ期或Ⅳ期;3)預計生存期不超過6個月;4)意識清楚,有正常的語言交流和閱讀能力;5)自愿參加本研究。按照隨機數字表法將136例晚期腫瘤病人分為干預組和對照組,每組68例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審查(編號：2019ky064),研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人干預前后HADS總分及其子量表得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后EORTC QLQ-C30得分比較 單位：分

1.2 干預方法

對照組實施常規護理。為病人創造溫馨、舒適的病房環境,責任護士密切監測病人生命體征及伴隨癥狀,給予病人提供營養支持及心理護理,做好疾病相關健康教育。干預組在常規護理的基礎上采用基于學術團體的安寧療護共同照護模式。具體如下。

1.2.1 基于學術團體安寧療護共同照護模式的構建

1.2.1.1 本模式依托的學術團體

本模式依托的學術團體包括江西省護理學會安寧療護專委會、江西省安寧療護?？坡撁?、院內安寧療護多學科團隊(MDT)、安寧療護?？谱o理及互聯網+安寧療護小組。以上學術團體在安寧療護共同照護模式構建及實施推廣中發揮重要作用。安寧療護共同照護模式通過橫向+縱向、院內+院外形式進行推廣。其中江西省護理學會安寧療護專委會及安寧療護?？坡撁藢矊幆熥o共同照護模式在省級至地市級醫院(縱向)、各省級大醫院之間(橫向)等院外進行推廣,而安寧療護?？谱o理小組、多學科團隊及互聯網+安寧療護在院內推廣中發揮作用。

1.2.1.2 安寧療護共同照護模式方案的制訂

采用文獻計量分析方法,了解我國腫瘤安寧療護領域研究現狀及存在問題;運用橫斷面調研方法,調研江西省腫瘤安寧療護服務現狀與服務模式,描述并分析腫瘤病人及家屬對安寧療護的服務需求及醫護人員的認知、態度及行為情況;系統檢索、評價、匯總現有的安寧療護循證資源和證據,依據上述臨床情境構建《腫瘤病人安寧療護共同照護模式實踐方案》。同時借鑒中國臺灣“安寧共同照護計劃”的理念,依托江西省護理學會安寧療護專委會等學術團體,制訂將共同照護模式引入實踐的運行過程及病人轉診機制等。

1.2.2 團隊組成

安寧療護共同照護小組成員包括醫生、護士和社工及其他各?？谱o理小組成員。選擇安寧療護病區的醫生作為共同照護的醫生。遴選全院安寧?？谱o士、安寧療護?？谱o理小組中較優秀的15名成員作為共同照護護士(互聯網+安寧療護護士從共同照護成員小組中產生);要求工作年限≥8年,具有中級及以上職稱;安寧?？瓶己顺煽儭?5分。主要職責是為符合安寧療護準入條件的病人實施會診,制訂并實施共同照護計劃,定期總結反饋。

1.2.3 模式實施

1.2.3.1 基于學術團體的人員培訓

安寧療護共同照護模式制訂完成后專委會針對預期生存期評估、癥狀管理、安寧療護相關舒適護理技術、死亡教育、生前預囑以及特殊人群管理和多學科團隊合作等方面制訂了詳細的培訓流程及課程,通過專題講課、情景模擬、案例分享等多種形式,給予各團隊成員專業化的培訓,為更好地推進和實踐安寧療護共同照護模式提供了基礎保障。

1.2.3.2 模式實施流程

1)會診：原醫療護理團隊向安寧療護病區申請會診有安寧療護需求的案例,之后安寧療護病區負責人組織安寧療護共同照護小組醫生24 h內進行會診,與該案例的主治醫師共同評估病人預期生存期,判斷該案例是否符合安寧療護準入條件。2)轉診：安寧療護共同照護小組通過床旁評估并簽署知情同意書后為其提供4種選擇,分別為轉診至我院安寧療護病區,將原科室床位彈性變為安寧共同照護病床,轉診至?？坡撁藛挝话矊幆熥o病床,居家安寧療護,其中后3種屬于共同照護模式。3)共同照護計劃制訂：安寧療護共同照護小組根據病人需求與原治療團隊共同制訂安寧共同照護計劃。4)具體流程(詳見圖1)

圖1 安寧療護共同照護流程圖

1.2.3.3 模式服務內容

1)身體照護： 安寧療護共同照護團隊在初次會診評估時,針對病人需要優先解決身體問題及存在的首要癥狀應及時予以對癥處理,通過尋求各?？谱o理小組支持,探討終末期腫瘤病人最佳的癥狀管理措施,最終緩解病人軀體不適。如腫瘤病人最常見的不適癥狀為疼痛,此時疼痛?？谱o士可針對性開展疼痛護理健康教育,教會其疼痛緩解的方法,如止痛藥物、理療等。2)舒適照護： 安寧療護病區工作人員在專委會和各專業團隊的指導下編寫《舒適護理技術》口袋書,每天給予病人頭皮舒緩按摩,各種管道護理等。另外,團隊在芳香治療師的指導下根據病人特點及精油功效為其制訂個性化的芳療方案,給予心理支持及癥狀控制;同時結合中醫適宜技術,如穴位按摩、熱腌包技術、個性化中藥足浴等,幫助改善終末期腫瘤病人疼痛、水腫、呼吸困難、疲乏等常見癥狀。3)心理支持和人文關懷：根據評估結果,心理咨詢師可進行有針對性的心理輔導,例如與病人建立良好信任關系,建立病人傾訴平臺,定期舉辦心理知識講座,講解常見的心理問題及應對方法,了解他們內心真正需求,鼓勵其訴出內心最擔憂的問題,嚴重者可聯系本院心理社工部進行會診,共同為其進行團體輔導。4)精神照護：共同照護小組成員和志愿者通過開展家庭會議、安心茶話屋、生命回顧療法、尊嚴療法等干預方法,幫助病人面對內心,說出需求,重新發現生命意義、生命價值等,鼓勵“四道人生”(道歉、道愛、道謝、道別),幫助病人完成人生心愿。如幫助病人制作一生電子相冊、舉辦道別會、安排親友團聚、種植生命樹等。

1.3 評價工具及方法

1.3.1 評價工具

1.3.1.1 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

該量表1983年由Zigmond等[11]編制、孫振曉等[12]編譯,包括焦慮(7個條目)、抑郁(7個條目)2個維度,共14個條目。所有條目均采用0～3分計分,0～7分為無癥狀,8～10分為輕度焦慮、抑郁,11～21分為明顯焦慮、抑郁。中文版HADS量表總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach′s α系數分別為0.879,0.806,0.806[12]。

1.3.1.2 歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life,EORTC QLQ-C30)

該量表由歐洲癌癥研究和治療組織研制,中文版由譚詩生等[13]翻譯,該問卷共30個條目,分為5個功能子量表[社會功能(social function,SF)、情緒功能(emotional function,EF)、認知功能(cognitive function,CF)、角色功能(role function,RF)和軀體功能(physical function,PF)]、3個癥狀子量表(疲勞、疼痛、惡心和嘔吐)、1個總體健康狀況子量表(global health,GH)和6個單項測量項目(呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經濟困難)。量表的項目分為4個等級,“沒有”評1分,“有點”評2分,“相當”評3分,“非?！痹u4分;其中,條目29、條目30按1～7分評分。功能子量表和總生活質量量表得分越高表明病人生活質量越好,癥狀量表和癥狀子量表得分越高表明病人生活質量越差。

1.3.2 資料收集方法

干預前由其責任護士采用統一的指導語說明研究目的、內容及注意事項,征得病人同意后并簽署知情同意書,完成其一般資料及各量表的調查。干預研究結束后分別再次進行各量表的評估。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

本研究結果顯示,干預組病人干預后焦慮子量表、抑郁子量表以及總分低于對照組,2個功能領域(軀體功能、角色功能)、總體健康狀況、總體生命質量得分均高于對照組,3個癥狀領域以及5個單測項目(失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經濟困難)得分均低于對照組,經比較差異有統計學意義(均P<0.05),表明安寧療護共同照護模式可有效減輕晚期腫瘤病人不良情緒,提高病人晚期生活質量。分析原因可能為：1)院內MDT團隊定期進行案例討論,安寧療護共同照護小組成員經綜合評估,運用針灸、芳香按摩等方法來緩解晚期腫瘤病人伴有的疼痛癥狀,以科學、有效的飲食指導滿足其代謝需求,從而提高其對疼痛的耐受性,降低終末期癌癥病人出現的不適癥狀,如乏力、惡心、嘔吐等;共同照護護士按照病人意愿和喜好來調整病房內的光線、聲音及溫濕度,播放輕緩音樂放松身心;日常生活中義務為病人提供洗發、沐浴等舒適護理。Zhou等[14]對85例乳腺癌病人實施音樂療法+漸進式肌肉放松訓練,結果表明此方法可有效降低病人焦慮、抑郁情緒,改善病人疼痛控制以及身體舒適度。因此,安寧療護共同照護模式使病人得到專業化基礎服務,進一步改善生活質量。2)通過運用恰當的溝通技巧,了解病人及照顧者真實需求,引導其建立正確的死亡觀,增強生命意義感,讓病人有尊嚴、安詳地離開;鼓勵照顧者參與病人的照護活動,教會照顧者疼痛觀察及評估等,以減輕病人的焦慮、抑郁情緒,照顧者也可從中獲益[15-16]。此外,借助家庭會議、沙盤游戲、制作生命之旅相冊、列愿望清單等給予病人人文關懷,最大限度滿足其內心需求及情感體驗[17]。研究表明,安寧療護共同照護模式的實施可使晚期腫瘤病人感受到充分的尊嚴,有效控制癥狀,縮短住院時間,提高病人生活質量,從而滿足病人及照顧者的需求,提升滿意度[18-20]。未來希望借助安寧療護共同照護模式來推廣安寧療護,使安寧療護可以盡早參與到病人的照護中,并進一步擴大其在所有疾病末期的病人中應用,進而增加病人臨終安寧療護的照顧機會,達到完整連續性的照顧品質。

4 小結

本研究構建的基于學術團體的安寧療護共同照護模式可為病人科學評估并制訂照護計劃,實施癥狀管理、舒適照護和精神撫慰,有效降低了病人焦慮、抑郁水平,提升了其生活質量,從而提高安寧療護服務質量。本研究人群集中于1所醫療機構,未來仍需進一步推廣應用,并制定出本土、可操作、科學的共同照護質量評價體系,使病人獲得更高質量的照護。