基于風險感知的認知-態度-行為強化策略在2型糖尿病病人中的應用

朱婷婷,何莉華,施慶慶

2型糖尿病為糖尿病中常見分型,臨床多表現為高血糖、多食、體重減少、多飲等特征,患病后易引發血管病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、周圍神經病變、糖尿病足等并發癥,危害身心健康[1]?，F階段主要從飲食控制、用藥、血糖監測、運動、教育等方面綜合護理治療,其中良好的自我管理行為是維持血糖水平、減少和延緩并發癥發生的關鍵[2]。風險感知是指對疾病風險的主觀認知,可作為其健康行為改變意識和維持的重要因素[3]。研究表明,風險感知與其自我管理能力呈正相關[4]。實踐表明,當前臨床實行的“五駕馬車”管理中多以藥物治療為主,缺乏對病人血糖管理認知與態度的重視度,導致其在居家期間日常管理中風險感知水平較弱,影響自我管理能力和血糖控制效果[5]。為改善和穩定血糖控制情況提供保障,本研究在掌握社區2型糖尿病病人風險感知水平基礎上明確其相關因素,并從認知-態度-行為等層面進行全面、科學且針對性的風險感知強化措施,以填補其風險感知空白,提升其各方面自我管理知識與技能水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月通州區社區建檔在管的104例2型糖尿病病人為研究對象。納入標準：1)符合1998年世界衛生組織(WHO)糖尿病[6]診斷標準的糖尿病病人;2)年齡≥18歲;3)在該社區居住≥2年的常住居民;4)意識清晰,有正常的交流能力,能夠完成合作,自愿參加的病人。排除標準：1)其他特殊類型糖尿病者;2)有不穩定重大精神病史者。

采用抽簽法將其分為試驗組和對照組各52例。試驗組：男32例,女20例;年齡40～85(66.39±5.92)歲;病程3～15(8.34±2.34)年;文化程度高中及以下41例,?？萍耙陨?1例;婚姻情況已婚43例,離異或其他9例;體質指數(25.41±3.74)kg/m2。對照組：男31例,女21例;年齡42～83(65.58±5.34)歲;病程3～15(8.32±2.17)年;文化程度高中以下43例,?？萍耙陨?例;婚姻情況已婚40例,離異或其他12例;體質指數(26.20±3.32)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異有統計學意義 (P>0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組提供常規風險感知教育。1)疾病風險知識：入院時通過發放手冊對病人普及糖尿病相關知識,如發病機制、診療方法以及疾病可能引起的并發癥(糖尿病足、心腦血管疾病、周圍神經病變等)。2)自我管理風險知識：血糖控制差的危害、不良飲食對身體的影響、錯誤生活習慣對疾病的影響、不堅持正確用藥的危害。同時為病人講解正確的疾病管理知識,出院后通過每月電話隨訪對病人進行跟蹤式健康教育,使其科學合理用藥,并養成健康的生活習慣,共3個月。試驗組在掌握病人風險感知水平基礎上結合相關文獻為病人制訂和實施認知、態度、行為等方面的風險感知強化方案,具體如下。

1.2.1 明確病人風險感知水平

采用糖尿病風險感知量表(Risk Perception Survey-Diabetes Mellitus,RPS-DM)[7]進行現狀調查,該量表包括個人控制、擔心、樂觀偏差、個人疾病風險、相對性環境風險5個維度,共26個條目,每個條目采用 Likert 4 級(1～4分)評分,總分104分,分數越高表明病人對糖尿病疾病認知與并發癥風險的感知水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.620～0.947。結果顯示,本研究試驗組病人RPS-DM總分為(68.13±6.17)分,其中得分從低到高排序的維度為個人控制、個人疾病風險、相對性環境風險、樂觀偏差、擔心。以此作為后續護理方案的依據。

1.2.2 風險感知強化方案的制訂

首先組建由科室護士長1人、主治醫生1人、社區護士3人在內的干預團隊,護士長負責護理方案的協調與社區護士的培訓,社區護士負責方案的具體實施、監督、家庭隨訪以及數據收集整理工作,主治醫生負責病人的綜合評估、治療方案的制訂與癥狀控制的指導工作。由醫院護理人員于出院前將不同病人的病歷檔案等重要信息轉入社區醫院的信息庫,隨后團隊成員對前期現狀調查結果進行分析和討論,并查閱相關文獻,明確病人風險感知水平的相關影響因素,發現除病程、文化程度等不可干預性因素外,病人自我管理能力、自我管理認知、態度及行為、臨床健康教育的有效性、管理制度的規范性和全面性等均可影響其風險感知水平。最后,圍繞2型糖尿病特點為病人制訂涵蓋認知、態度、行為等方面的風險感知強化的護理方案。

1.2.3 具體干預內容

1.2.3.1 認知層面的風險感知強化措施

該層面的干預通過游戲式模擬體驗的形式開展,由社區護士提前2 d通知病人干預時間,并于開展前1 d進行逐一隨訪和提醒,以確保病人的參與率,干預地點在社區醫院,每次45 min,每周2次,以小組形式開展。1)血糖跳棋游戲：將血糖管理知識設置成跳棋游戲,并制作分別代表起點、路徑點與重點的彩色卡點和骰子,路徑點卡片內容為健康食物圖片、血糖監測知識、低血糖癥狀處理知識點。每小組5人,由護士或家屬陪同進行,指導病人依據擲骰子數字來決定行走步數,從起點開始出發,遇到知識問答題時需回答,正確可前進2步,否則需后退2步,優先達到終點者獲勝,可得到小紅花獎勵。2)詞組聯想記憶：制作詞組卡片,每組詞配對另一組相關的詞匯,如“糖尿病食物——胡蘿卜、茄子、玉米”“運動方式——散步、太極拳、有氧運動”“用藥——胰島素、降糖藥物”“并發癥——糖尿病足、心腦血管疾病、周圍神經病變”等。由護士出示其中一組詞卡,展示5 s,引導病人找出另一組關聯詞,共15對詞組,用時最短且配對正確率為80%以上可得到小紅花獎勵。對病人不清楚的概念或回答錯誤的問題進行再次講解,消除知識誤區。

1.2.3.2 態度層面的風險感知強化措施

該層面的干預內容是以自我效能理論[8]和知信行理論模式[9]為依據而構建,涵蓋2型糖尿病病人飲食、運動、生活方式、足部護理等日常自我管理內容,并以積極結果與消極結果對各模塊內容進行闡述,使病人建立對自我管理的益處認知以及錯誤自我管理的危害性認知,改善其自我管理態度,為做出正確自我管理行為提供保障。干預地點在社區醫院,每次50 min,每周1次,內容見表1。

表1 自我管理態度的干預措施

1.2.3.3 行為層面的風險感知強化措施

該階段主要以同伴支持形式開展,干預地點在社區醫院,每次60 min,2周1次,內容為：邀請以往遵醫行為良好、溝通能力較強、血糖控制穩定者作為志愿者,分享生活經驗與個人護理經驗,講述健康行為方式帶來的益處、普及自我管理重點與血糖控制重要性、提出護理誤區、解答病人疑問,以建立行為與態度轉換動機。結束后由社區護士發放醫院自制的自我管理日記提高自我管理行為,每隔2周由護士收集1次日記并進行批閱,見表2。干預后建立微信群,邀請家屬與病人加入,在干預間歇期由護士定期發送疾病管理知識(飲食、用藥、運動)、病人自我監測內容,并監督病人的管理日記完成度,針對未及時記錄的病人實施個體化宣教,為持續性增強病人健康信念與自我管理能力提供保障,共3個月。

表2 自我管理日記

表3 兩組病人干預后血糖控制情況比較

表4 兩組病人干預前后自我管理知識、態度、行為比較 單位：分

表5 兩組病人干預后生活質量比較 單位：分

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖控制情況

比較兩組病人干預后空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 h PG)、糖化血紅蛋白(glycosy-lated hemoglobin,HbA1c)等指標,各指標改善情況越好表明血糖控制效果越好。

1.3.2 自我管理情況

采用糖尿病自我管理知識、態度、行為評價量表[10]對兩組病人干預前后自我管理知識、態度及行為水平進行評價,該量表包含知識(13個條目)、態度(5個條目)、行為(14個條目)3個維度。知識維度每個條目采用0～2分計分法,總分26分;態度維度每個條目采用1～5分計分法,總分25分;行為維度每個條目采用1～5分計分法,總分70分。量表總分121分,得分越高表明病人自我管理知識、態度及行為水平越好,量表Cronbach′s α系數為0.854。

1.3.3 生活質量

采用糖尿病病人生活質量特異性量表(the Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)[11]對兩組病人干預前后生活質量進行評估,包括生理功能、心理功能、社會關系、治療維度4個維度,共27個條目,采用Likert 5 級計分法,總分27～135分,總分越低表示病人生存質量越好。該量表Cronbach′s α系數為0.945。

1.4 調查方法

采用橫斷面抽樣調查的方法,選取5名調查員,接受專門培訓,知曉問卷填寫注意事項。以現場填寫的方法對每例病人進行匿名、獨立調查,確保調查統計結果都錄入表格中,收集時間為干預時和干預3個月后。若選項超過15%未填寫,則該問卷視為無效。本次問卷回收率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 基于風險感知的認知-態度-行為強化策略對2型糖尿病病人自我管理知識、態度、行為的影響

自我管理作為2型糖尿病病人護理過程的重要且可改變的因素,對病人健康結局具有重要意義[12]。王吉英等[13]曾對2型糖尿病病人自我管理能力進行調查發現,病人自我管理水平低下,主要體現在血糖監測、足部護理意識不強,對飲食、運動、遵醫囑用藥管理行為的重視程度不夠等。究其原因多與未接受過規范化的教育、對如何正確對待疾病存在疑問、自我管理的動機和信念不足、存在管理知識的誤區等密切相關[14]?？梢娞嵘∪酥R水平和自我管理態度有利于病人自我管理行為的建立和維持。本研究對病人實施多層面的風險感知強化護理干預后,試驗組病人自我管理知識、態度、行為各維度評分均高于對照組(P<0.05),表明該干預與常規風險護理相較具有更明顯的優勢,可有效提高病人自我管理知識、態度及行為。分析原因：本研究以病人風險感知水平為基礎,分析其相關影響的因素,并從改善病人知識、態度和行為等層面出發,實施多形式的風險感知強化措施。其中在具體實施中認知層面的風險感知強化干預通過游戲式模擬體驗的形式為病人提供疾病相關知識,將健康知識融入游戲場景,能增加認知教育的趣味性,提高病人的學習興趣和教育效果,從而幫助病人了解患病原因、危害,以及熟悉日常飲食、生活作息、用藥等方面的自我管理知識[15]。同時態度層面的干預有利于病人掌握自我管理各方面的好處和錯誤管理行為帶來的消極后果,繼而提升自我管理信念和糾正管理態度,為促進行為決策及行為發生和維持提供基礎。此外,行為層面的干預通過發放自我管理日記能使其日常生活中規范用藥、飲食,維持健康的生活習慣,提高治療依從性,同時微信群的應用能促進醫患間無限制溝通,監督指導病人疾病管理行為,提高居家康復管理效率,促使病人養成良好疾病管理習慣,切實提高病人自我管理行為[16]。

3.2 基于風險感知的認知-態度-行為強化策略對2型糖尿病病人血糖水平和生活質量的影響

2型糖尿病是以高血糖為特征表現的疾病,穩定和控制血糖水平是治療的基礎和根本性目標。本研究干預后試驗組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組(P<0.05),表明試驗組病人的血糖指標改善情況優于對照組。分析原因：傳統臨床管理和干預缺乏對病人疾病認知和自我管理參與性的重視,且未嚴格規范和量化病人食物攝入量,多數病人在日常生活中因飲食習慣的差異導致血糖控制情況極不穩定[17]。本研究從多方面為病人提供自我管理相關信息支持,其中通過認知干預層面能幫助病人掌握控制血糖水平的重要性,使其建立血糖管理的意識和動機,同時血糖監控是自我管理的關鍵環節,本研究通過對病人普及血糖監測的重要性,使其認識到血糖監測的益處和缺乏定期血糖監測的消極結果,能提高其血糖監測依從性。此外,本研究將護理策略貫穿于院內、院外,相較于常規護理僅在院內進行干預,該護理在改善病人健康行為監督、修正和維持力度上均具有明顯優勢,能有效改善血糖控制情況[18]。在鳳香清等[19]的研究中通過對病人實施健康知識、飲食等方面的風險教育,能有效改善病人胰島素注射行為,穩定血糖控制情況,與本研究結論一致。另外,本研究還發現,干預后試驗組病人生活質量評分低于對照組(P<0.05),表明試驗組病人生活質量高于對照組。分析原因：其一,在方案實施中團隊成員充分發揮自身優勢,為病人進行專業知識宣教,能有效提高病人自我管理積極性,并利用同伴分享,溝通交流治療過程的經驗,能培養病人良好的依從性和危機意識,進而降低病人并發癥發生率,促進生活質量的提升[20]。其二,通過定期隨訪了解病人自我管理情況,進行效果評價,不僅可提升病人堅持自我管理的信念,同時也利于護理問題的識別、解決,繼而能有效改善病人各方面健康問題,提高病人的生活質量。李云婧等[21]認為,對影響糖尿病病人血糖控制的膳食、運動等進行健康管理對提高病人生存質量具有重要意義,與本研究結果一致。

4 小結

本研究在常規風險感知教育基礎上為病人提供風險感知強化措施,能有效提高病人自我管理知識、態度與行為水平,維持或降低病人血糖水平,提升整體生活質量。但糖尿病屬于慢性疾病,治療周期漫長,而本研究由于臨床資源限制,研究時間有限未對遠期效果進行追蹤與評價,且院外的隨訪形式還較為單薄,未來還需探究更為智能化的隨訪平臺對遠期依從性和效果進行分析,提高干預方案的適用性,使更多糖尿病病人從中受益。