ACTED康復護理模式在肩袖損傷合并凍結肩術病人中的應用

曹雅瓊,祝艷紅

肩袖損傷和凍結肩是兩種不同的肩部疾病,肩袖損傷的病人易于出現凍結肩,而凍結肩也會導致肩袖損傷的發生[1]。肩袖損傷是由肩袖組織、肌腱或肌肉等結構受到劇烈損傷、勞損或過度使用而產生的[2]。凍結肩是肩關節周圍韌帶肌肉的炎癥和纖維化所導致的,炎癥可導致肩膀的運動受限,引起肩關節僵硬和疼痛[3]。隨著微創技術的發展,關節鏡下進行肩袖損傷合并凍結肩手術可有效改善病人癥狀。術后為了能促進肩袖關節功能恢復,需要指導病人進行肩關節功能鍛煉,然而傳統的功能鍛煉中病人參與度較低,影響病人康復效果[4]。ACTED康復護理模式以技術提升、個性化護理為特點,著重強調對病人康復效果的評估和治療效果的統計和分析,是一種現代化的康復護理新模式[5]。共包括5個部分,分別為影響預后的因素評估(assessment,A)、以病人為中心的康復模式(care,C)、多因素干預(treatment,T)、康復效果評價(evaluation,E)、院外延續性康復(discharge,D)[6]。目前已有關于ACTED康復護理模式在腦卒中后阿爾茨海默病病人中的應用報告,并表明該康復模式可促進病人認知及運動功能恢復[7],但關于該康復模式在肩袖損傷合并凍結肩術病人中的應用研究少見。為此,本研究探討ACTED康復護理模式在肩袖損傷合并凍結肩術病人中的應用,旨在為促進肩袖損傷合并凍結肩術病人術后康復提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年1月—12月選取我院收治的90例肩袖損傷合并凍結肩術病人為研究對象。納入標準：1)符合肩袖損傷相關診斷標準,即外展≤90°,前屈≤90°,體側外旋≤35°[8];2)病人經CT或核磁共振成像(MRI)顯示為肩袖撕裂或損傷;3)病人對研究內容知情,能積極配合。排除標準：1)有明確肩袖外傷史者;2)肩袖撕裂范圍大于5 cm者;3)肩袖肌腱處骨折者;4)合并骨壞死、肩關節腫瘤、感染或結核者;5)既往肩關節手術史或關節脫位者。應用隨機數字表法將病人分為觀察組、對照組,每組45例,兩組病人基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準,倫研批號：2021-051。

表1 兩組病人基線資料比較

表2 兩組病人干預前后功能鍛煉自我效能及依從性評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后肩功能活動度比較 單位：°

表4 兩組病人干預前后VAS評分、CMS評分、Barthel指數評分比較 單位：分

1.2 干預方法

對照組術后行肩袖關節常規功能鍛煉。1)肩部穩定性訓練：包括肩帶肌群的訓練,如前斜方肌、中斜方肌、后斜方肌和小圓肌等。通過使用瑜伽球、彈力帶等器械進行練習,加強肩部肌肉的力量和穩定性。2)肩旋轉的訓練：包括向前轉、向后轉、向內、向外轉等動作,通過練習增強肩膀的活動度和柔軟性,提高關節的靈活性。3)提肩和挺胸訓練：通過舉起和下放重物,加強肩膀和背部的力量,讓肌肉更加緊實有力,從而提高肩關節的穩定性。4)肩關節周圍肌肉的拉伸：如肩胛提肌、肩胛下肌、三角肌等,在運動前和運動后進行適當的拉伸訓練,可以緩解肩關節周圍的緊張和僵硬,減少肩關節的疼痛和不適。5)動態平衡訓練：通過練習平衡球、極限板等器械,加強身體的平衡感和穩定性,從而提高肩膀的穩定性和靈活性,降低肩關節的受傷風險。6)后撐動作和俯臥撐：這些訓練動作可以加強肩膀和背部肌肉的力量和穩定性,從而增強肩關節的支撐能力,減少關節周圍的壓力。觀察組在對照組基礎上行ACTED康復護理,具體如下。

1.2.1 成立干預小組

采取多學科合作模式,由骨科醫生、護士、心理咨詢師、康復治療師及營養師組成干預小組。醫生負責對病人的病情進行診斷,綜合分析肩關節MRI或CT檢查結果,并對病人自我效能及功能鍛煉依從性進行評估。小組成員針對肩袖損傷合并凍結肩術圍術期管理的相關內容進行研究,學習并發癥預防與處理方法?？祻椭委煄煾鶕∪俗晕倚芗凹珀P節功能制訂運動康復方案,并與病人及其家屬共同制定訓練目標。護士需要與小組成員建立聯系,統籌各方關系,并對?？谱o士進行培訓,監督其按照要求完成護理工作。心理咨詢師要關注病人心理狀態,多與病人及其家屬進行交流,消除其負性情緒,并與康復治療師一同完善訓練方案。營養師對病人圍術期的營養狀況進行評估,為病人制訂康復期的飲食方案。

1.2.2 ACTED康復護理模式實踐

1.2.2.1 影響預后的因素評估(A)

病人進入醫院后主治醫生24 h內評估病人病情,了解病人的肩關節功能情況,評估病人臨床表現、營養狀況、肩關節功能狀態、自我效能、疼痛、譫妄、跌倒等,在個性化評估的基礎上制定康復干預策略。確保方案設計具有針對性及個性化特點。不同病情對康復訓練產生不同影響,因此不能直接復制康復訓練方案,需要根據情況做必要調整,確保計劃可持續性及可實施性。

1.2.2.2 以病人為中心的康復訓練模式(C)

病人越早接受康復訓練效果越好,且日常生活訓練也屬康復訓練的一部分內容,生活訓練的加入可提升病人訓練依從性,激發病人內在康復動力。訓練過程中要控制好頻率、數量及強度等因素,確保符合病人情況。入院第1周醫護人員要與病人及家屬進行溝通,確定出院的目標日期,然后制訂相應的康復方案。在分析病人運動喜好的基礎上制訂康復計劃。1)休息與保護：在初始階段應給予肩關節充分休息,避免進行過度活動或重復使用肩部肌肉。需要注意不要過度施加壓力或重物在受傷的肩膀上。2)冷熱敷：在休息期間可使用冰敷或熱敷來減輕疼痛和腫脹,促進肌肉松弛和血液循環。冷敷適用于初期階段,可將冰塊包裹在毛巾中,每次敷10～15 min,每日多次。熱敷適用于后期階段,可使用熱水袋或溫熱濕毛巾敷在肩部。3)物理治療：一旦疼痛緩解,物理治療可以幫助加強肩部肌肉和關節的穩定性。常見的物理治療包括熱敷、電療、超聲波、活動療法和按摩等。4)強化鍛煉：恢復期間逐漸加入肩部強化鍛煉,以增強肌肉力量和穩定性,包括肩部外旋、屈伸、向后拉伸和側平舉等。5)持續監測和復查：在康復過程中定期復查和監測肩部恢復情況非常重要。用不同顏色圖案的圖標卡進行訓練任務分類,讓病人與家屬了解安全目標及可能出現的問題,并確定訓練項目順序及訓練強度、訓練量,確保設計與病人情況相符合。將康復訓練的重點放在培養病人自我護理技能及活動能力提升方面,對病人的認知情況進行動態評估,讓認知與訓練可以匹配到一起。

1.2.2.3 多因素管理(T)

強化對并發癥的管理,對病人進行教育、社會等多方面支持,醫護人員與病人進行良性互動,用多種方式解決病人認知方面問題;充分尊重病人,與病人溝通,加深對病人的了解,注重激發病人的內在潛能。醫護人員還應當給予病人家屬必要的技術培訓及心理支持,鼓勵他們按照訓練方案陪伴病人、幫助病人,并給予病人相應的社會支持。

1.2.2.4 評價反饋康復效果(E)

從住院時間、運動功能、跌倒風險評估、康復情況、健康結局等角度來分析康復模式的應用效果,并根據動態評估結果調整康復計劃。

1.2.2.5 將康復護理延續到院外(D)

病人入院后為其制訂出院后的計劃,以提高護理延續性,責任護士需根據評估結果,分析病人是否有轉診的必要性,并對居家環境及家庭狀況進行評估,根據照護者能力、家庭功能、自我護理能力、家庭資源等調整家庭康復護理方案,并與病人、病人家屬互換聯系方式,以保證長期咨詢。

1.3 觀察指標

1)功能鍛煉自我效能：應用一般自我效能量表[9]進行評價,該量表包括10個條目,每個條目評1～4分,總分10～40分,評分越高表明病人功能鍛煉自我效能水平越高。2)功能鍛煉依從性：應用自擬的《肩袖損傷病人功能鍛煉依從性問卷》進行評價,問卷從鍛煉態度、鍛煉行為、功能狀況、鍛煉社會支持及鍛煉障礙方面進行評價,根據鍛煉依從情況評1～4分,總分5～20分,評分越高說明病人功能鍛煉依從性越理想,量表Cronbach′s α系數為0.836,效度系數為0.845,提示量表信效度理想。3)視覺模擬評分量表(VAS)[10]：該量表總分為0～10分,評分越高表明病人疼痛感越明顯。4)肩功能活動度：采用量角器測量兩組被動體側外旋、被動外展、被動前屈的角度。5)肩關節功能(CMS)[11]：量表包括日?；顒?、主要關節活動度及疼痛3個方面,總分0～75分,分值越高說明病人肩關節功能活動越理想。量表Cronbach′s α系數為0.845,效度系數為0.870,提示量表信效度理想。6)日常生活功能(ADL)：采用Barthel指數評定量表[12]進行評價,量表包括10個條目,依次為穿衣、修飾、用餐、如廁、大便、小便、洗澡、轉移桌椅、活動、上下樓梯,每個條目評1～10分,總分10～100分,評分越高表明病人日常生活能力越理想。

1.4 資料收集

分別在病人入組時及干預3個月向病人發放一般自我效能量表、肩袖損傷病人功能鍛煉依從性問卷、VAS量表、CMS量表、Barthel指數評定量表,病人填寫相關量表或問卷前由責任護士向其講解相關量表或問卷內容,病人填寫完畢后現場回收,本次共發出量表或問卷共90份,有效回收90份,有效回收率100%。病人被動體側外旋、被動外展、被動前屈等角度,由主治醫生在病人入組及干預3個月后測量。

1.5 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結肩術病人自我效能

肩袖損傷合并凍結肩術病人由于對疾病缺乏足夠的認知及了解,導致病人不清楚如何應對這種疾病,會影響其自我效能[13]。此外,疾病疼痛和運動限制會導致病人身體狀況下降,影響其自我效能。自我效能水平偏低會影響病人參與功能鍛煉積極性,導致功能鍛煉依從性較差[14]。傳統功能訓練僅從鍛煉方法方面對病人進行指導,忽視了病人自我效能在功能鍛煉中的重要性。本研究對肩袖損傷合并凍結肩術病人在傳統康復訓練基礎上實施ACTED康復護理模式,結果表明,觀察組病人干預后自我效能評分較對照組明顯提升,說明ACTED康復護理模式能有效提升肩袖損傷合并凍結肩術病人自我效能。這是因為ACTED康復護理模式通過成立康復護理團隊對病人實施干預,護理團隊在康復過程中提供充分的支持和鼓勵,幫助病人克服康復難題,增強康復信心,從而提升病人自我效能水平[15]。另外,康復護理團隊為病人提供了相關的康復知識和技能,幫助病人更好地了解疾病治療和康復過程,使病人掌握必要的自我康復技能,讓病人能更好地應對疾病,從而增強病人應對疾病的信心[16]。

3.2 ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結肩術病人遵醫行為

由于受年齡、疾病認知水平、既往診療經驗及疼痛等因素影響,肩袖損傷合并凍結肩術病人遵醫行為水平偏低,而遵醫行為水平低下會影響病人參與疾病治療積極性,從而影響病人治療效果[17]。本研究發現,兩組病人干預前參與肩袖關節功能鍛煉的依從性水平較低,而干預后兩組病人遵醫行為水平較干預前得到提升,且觀察組高于對照組,說明ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結肩術病人遵醫行為。這是因為傳統訓練模式只注重病人功能鍛煉內容掌握情況,忽視了病人參與功能鍛煉積極性對疾病預后的重要性[18]。而ACTED康復護理模式在病人參與鍛煉前對其進行評估,通過評估可以確定病人在各個方面的功能和特殊需求,幫助康復護理團隊制訂個性化的康復計劃和目標,提升了病人參與功能鍛煉的意識,從而提升了病人參與功能鍛煉積極性[19]。

3.3 ACTED康復護理模式可改善肩袖損傷合并凍結肩術肩袖關節功能

研究指出,肩關節功能鍛煉可以幫助加強肩胛帶,提高肩胛骨的穩定性和運動范圍,使肩關節處于更加健康的狀態[20]。另外,適量的肩關節功能鍛煉可促進血液循環和代謝,增加身體的血氧和營養供應,有助于加快肌肉的修復和生長。因此,在肩袖損傷合并凍結肩術后指導病人行肩關節功能鍛煉,將有助于促進病人肩袖關節功能恢復,改善病人日常生活能力。本研究發現,兩組病人進行肩關節功能鍛煉后病人肩袖關節活動能力及日常生活能力較干預前得到明顯改善,且病人術后疼痛感明顯減輕,但與對照組相比,觀察組干預后病人疼痛情況、肩袖關節活動能力及日常生活能力改善效果更加明顯。這是因為ACTED 康復護理將提升肩關節功能設為病人康復目標,并將日常生活能力的培養引入康復訓練中,根據病人對運動的喜好選擇康復運動方式,在熟悉的環境、熟悉的活動中讓病人有更強的參與度與配合度,提升病人參與功能鍛煉積極性[21]。此外,康復訓練計劃是在跨學科團隊評估的基礎上提出的,計劃設計具有個性化及動態化特征,護士可根據影響病人功能鍛煉的各種因素及康復效果進行相應調整,確?？祻陀柧毜某掷m性及強度符合預期,從而提升肩關節功能鍛煉積極性,改善肩關節功能[22]。

4 小結

ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結肩術病人術后功能鍛煉自我效能及鍛煉依從性,從而改善病人肩關節功能,提升病人日常生活能力。然而本研究也存在一定的不足之處,如納入樣本量較少且對病人隨訪時間較短,導致研究結果存在一定偏差,在日后研究中需要擴大樣本量,延長隨訪時間進一步探討。