移情玩偶療法在住院老年阿爾茨海默病病人激越行為控制中的應用

張 歡

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是以進行性認知功能損害為核心癥狀的一種原發性神經系統病變,好發于老年期及老年前期,是我國老年人生活品質受損和失能的重要誘因。有報告指出,截至2022年12月,我國AD患病人數達到2 193.6萬例,有78%的病人在疾病中晚期出現激越行為,嚴重影響身心健康和社會生活能力,家庭社會照護負荷突出,成為其照顧者最主要的應激源[1]。對AD激越行為尚無有效的治療方法,因藥物治療效果受限且易增加跌倒損傷等意外風險,臨床常以非藥物干預為主,病人更易接受,治療效益和安全性能相對更好。玩偶療法(doll therapy)起源于依戀理論[2],是以人文關懷為主旨的一種新型精神心理療法,指照護病人過程中借助玩偶移情,促使病人與玩偶互動交流,從而達到健康促進的目的。研究證實,玩偶療法對緩解AD病人認知、精神行為異常癥狀具有一定的積極效應,利于提高其幸福感和希望水平[3]。目前國外對玩偶療法的研究較多,但尚未形成適用性更高的玩偶專業規范化實施模式[4],國內相關研究也更少見,因此本研究擬探討移情玩偶干預在住院老年AD病人激越行為控制中的應用效果,為臨床改善AD病人的預后提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年12月我院收治的126例老年AD病人為研究對象。按照隨機數字表法分為對照組、研究組,每組63例。納入標準：1)符合中國精神與行為障礙分類(ICD-10)相關診斷標準;2)年齡≥60歲,住院時間不少于3個月;3)具有一定的溝通理解能力;4)簡易智能量表評分不低于10分;5)有激越癥狀,符合柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)診斷標準;6)首次住院,直系親屬陪護;7)自愿參與研究,簽署知情同意書。排除標準：1)AD終末期;2)明確拒絕與玩偶相處;3)肢體殘疾或活動能力受限;4)合并惡性腫瘤或其他嚴重臟器損傷;5)精神異?；蛞庾R不清。本研究已經通過我院醫學倫理委員會審核(審批號：20201207)。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組干預前后病人CMAI評分比較 單位：分

表3 兩組干預前后病人MMSE評分比較 單位：分

表4 干預前后兩組病人QOL-AD評分比較 單位：分

1.2 干預方法

對照組實施常規護理,包括皮膚護理、飲食護理、安全服藥教育、構建科學睡眠習慣、輔助日?；顒渝憻?嚴密觀察病情,引導病人借助唱紅色革命歌曲、看報紙等活動給予心理支持。研究組在對照組的基礎上實施移情玩偶療法,持續干預3個月。具體如下。

1.2.1 干預前準備

1)成立專項干預小組,包括1名副主任護師、4名主管護師及4名護師。所有成員均具有3年以上AD護理經驗,方案實施前均接受過系統化知識培訓并通過考試,培訓時間為1周,培訓內容包括AD治療措施、AD精神癥狀控制策略、玩偶療法實施意義及注意事項等。2)挑選軟質硅膠女性玩偶,外觀接近真實嬰兒,肢體輕便靈活,五官逼真,面帶微笑,表情祥和安靜,眼睛能夠睜開與閉合,眼神溫柔堅定,頸部松軟,身著典型的童趣服裝。不同的玩偶穿著不同的服飾,并注明編號,保證每例病人挑選出的玩偶只供自己使用。3)告知家屬玩偶療法的實施方法及原則,取得其理解與配合,并完成對病人認知能力、依戀程度、生活質量評估。

1.2.2 玩偶引入

入院24 h內將玩偶帶至房間,以贈送禮物的方式向病人介紹玩偶,告知病人,玩偶是陪伴其住院的“好友”,需要其悉心照顧。觀察病人的情緒反應,若欣然接受,則進一步引導其與玩偶互動;若出現排斥或猶豫,詢問病人的想法,暫時移除玩偶,待第2天病人情緒穩定時再次將玩偶帶至其活動范圍內,觀察病人與玩偶的接觸情況,無不良情緒即視為已接受玩偶。

1.2.3 玩偶互動

入院第3天開始實施玩偶互動干預,每天10：00～11：00進行玩偶游戲療法,16：00～17：00實施玩偶角色認同療法(社會角色促認同干預+個人成就性角色促認同干預)。1)玩偶游戲療法：針對病人不同的認知特征采取個性化措施干預。病人適應玩偶的陪伴后授權其為玩偶起個昵稱,住院期間家屬和醫護人員均使用此昵稱。引導病人將玩偶視為自己的忠誠朋友,與玩偶時刻親密接觸,勇于與玩偶訴說內心想法與不良感受。針對感知障礙,鼓勵病人獨立完成玩偶的穿衣打扮、喂食飲水等照料活動,并反復強化與玩偶握手、擁抱、親吻、肢體撫觸等動作以改善感知功能。針對思維障礙,指導病人將玩偶視為活體嬰兒,以講故事的形式向玩偶傾訴自己家庭故事與個人經歷,分享自己過往的酸甜苦辣,表達對未來的期盼,陪伴玩偶一起玩耍,繼而喚起記憶功能,提高語言溝通表達能力,激發個人拓展性思維。2)社會角色促認同干預：針對病人患病前工作類型實施個性化職業場景、工作內容模擬訓練,邀請家屬、玩偶協同參與角色體驗。研究組教師17例,農民28例,司機12例,營業員6例。對于教師病人,為其提供粉筆、小黑板、幼兒教輔資料等,玩偶飾演學生,構建教學氛圍,引導病人向玩偶講解簡單的數字排列及數字運算知識,家屬適時反饋教學評價,促使病人重拾職業愉悅感。對于農民病人,為其提供玩具型鐵锨、耙子等農具,展示3種農作物種植圖片,引導病人向玩偶講述相關的種植過程,鼓勵其從犁地、播種想象至收獲。對于司機病人,為其提供汽車模型玩具,幫助病人向玩偶回憶講述汽車的啟動過程。對于營業員病人,為其提供4種簡單的商品,引導病人向玩偶復述商品的買賣原則和交易方法。3)個人成就性角色促認同干預：由家屬提供病人的榮譽證書﹑錦旗及表彰文件等,鼓勵病人向玩偶及家屬大聲朗讀相關內容,家屬協助其回憶曾經所付出的努力,助其重溫個人輝煌時刻增進其個人成就感和自信。4)注意事項：每次病人與玩偶互動開始前護士先陪同病人與玩偶說悄悄話10 min,待病人適應玩偶陪伴后再悄悄離開,在門口隱秘處注意觀察。若病人出現大聲喊叫、辱罵玩偶等行為,立刻詢問原因,精神安撫并終止玩偶治療?；咏Y束后護士應告知病人,玩偶像調皮孩子一樣累了需要休息,以其能接受的方式帶玩偶離開,切忌從病人手中強行帶走玩偶。病人與玩偶相處時保證環境的安全和舒適性,避免將玩偶直接置于地板、陽臺或其他危險區域。

1.3 觀察指標

分別于入院時(干預前) 和干預后3個月評價兩組病人的認知功能、激越行為及生活品質。1)CMAI：用于評估激越癥狀的改善情況[5],該量表包括3個維度、29個條目,每個條目采用Likert 7級計分,“極為不符合”至“極為符合”計1～7分,總分29～203分,得分越低表明激越行為越輕。量表Cronbach′s α系數為0.893,重測信度0.851,信效度良好。2)簡單精神狀況檢查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)：主要評估個體的認知功能,該量表包括6個維度、30 個題目[6]。每個題目回答正確為1分,錯誤為0分,總分0～30分,得分越低說明病人認知功能越差。 量表在本研究中 Cronbach′s α系數為0.893。 3)老年癡呆生活品質量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease,QOL-AD)：主要用于評估AD病人的生活品質[7],該量表包括4個維度、13個條目。每個條目采用Likert 4級評分,總分13～52分,總分越高表明病人生活品質越好,本研究中量表Cronbach′s α系數為0.889。以上問卷均由小組成員發放至病人手中,征得病人及家屬同意后由小組成員對病人提問,病人回答后小組成員代寫答案,并再次與病人核對。結束后當場回收并檢查問卷的完整性,剔除無效問卷。共發放問卷126份,有效問卷126份,有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 移情玩偶療法有助于緩解AD病人不良情緒,改善其激越行為

本研究結果顯示,干預后研究組病人CMAI總分和各維度評分均低于對照組,經比較差異有統計學意義(均P<0.05),表明移情玩偶療法可改善AD病人激越與攻擊行為。與梁艷春等[8]研究結果相似,略低于Karlsson等[9]的研究結果?？赡芘c不同國家的文化背景、性格特征存在差異性有關。AD病人激越癥狀的出現與其社會心理特征缺失密切相關[10],當病人對所處環境陌生或內心缺乏安全感時,極易滋生恐懼、焦慮等不良情緒,激越行為增加更明顯。玩偶療法是基于老年人心理和安全需求被滿足的特殊成人依戀療法,已被證實對減緩AD病人的異常行為及精神心理障礙有積極作用[11]。本研究中醫護人員通過主動和被動形式引入玩偶,引導病人在常規飲食與休息時間之外,與玩偶進行撫育、交談、唱歌等個體化交流與互動,可快速消除病人對住院環境的恐懼與排斥感,充分滿足其家人陪伴空檔期的基本情感需求,避免脆弱、無力與孤獨感[12],一定程度降低了病人因安全感喪失所致的激越行為。病人獨立完成對玩偶的規律化撫觸行為過程中,通過與玩偶的皮膚直接接觸,促使病人產生良性觸覺刺激,增進副交感神經興奮性,加速內啡肽等激素分泌,繼而減輕其功能障礙程度,使其深刻感知友愛的信息傳遞與信任感,促進身心舒適[13],在生理方面避免激越行為的發生。與此同時,玩偶相對于AD病人而言,是一個陪伴其完成治療行為的過渡性對象。病人在對玩偶進行喂食、催眠、穿衣等生活照顧行為時,往往表現出欣喜和熱情,并會主動與醫護人員分享照護體會,這也使病人重拾自信,豐富情感,增強自我防護意識,明顯提高生活自理能力和智力水平。此外,每日下午進行的玩偶角色認同干預,圍繞病人病前的自我定位,針對其自我角色認同類型,以玩偶和家屬配合角色扮演,幫助病人再現社會及家庭活動軌跡,也能促使病人更真實理性地體驗自我、認知自我、調控自我及重建自我[14],加速其認知、概念、思維及溝通能力的恢復,減少相關精神行為癥狀,實現社會角色促認同及個人成就性角色促認同。其中社會角色促認同干預,以培養病人感知能力為訓練目標,借助于職業角色情景模擬,幫助病人沉浸式體驗職業活動,模擬正常人際交往過程,使其再次激發生活樂趣及社交興趣,重塑社會、家庭及職業回歸理念[15],學會理性控制情緒,持續增進社交能力和質量,不斷體驗到尊重與信心,積極做出相應的認知改變,從而規避社交缺陷的矛盾升級,重構自我,改善行為自控能力,抑制躁狂、易怒等相關激越行為。個人成就性角色促認同干預中,通過展示榮譽證書、獎勵文件等個人成就象征性物件,可幫助病人尋回自我,誘導病人重拾既往輝煌回憶,在回憶中尋求自我滿足和安全感,提高應對壓力事件的行為執行力與控制力,學習和重建既往的特長樂趣,從而收獲個人成就和滿足感,完善自我,恢復個人、社會角色的認同,避免激越及攻擊行為的發生。

3.2 移情玩偶療法有助于促進AD病人認知功能的恢復

研究表明,AD病人認知功能損傷為循序漸進形成,其大腦仍具有一定的可塑性,若緩解其負面情緒,促進與外界交流,則利于延緩其認知功能衰退[16]。移情玩偶療法實施過程中,強調病人對玩偶的衣食住行均要親自照顧,病人會按照正常孩子的撫育習慣去與玩偶主動互動,有效滿足了病人心理依戀訴求,調動病人與外周環境互動的自主性,刺激其大腦殘存記憶,加快其對時間、空間感知力的恢復。同時,借助與玩偶的交談、握手等肢體語言,可增進病人的活動執行力及語言表達能力,不斷激發病人內心保護欲和探索欲[17],充實其自我生活,降低認知障礙。玩偶角色認同干預中,通過家屬、玩偶陪伴病人回憶家庭、職場經歷,為病人提供人際交往及職業模擬平臺,引導病人講述既往生活趣事及職業榮耀事件,可有助于病人獲得更多的精神鼓勵與社會支持,使其感受到被愛與呵護,重塑自我價值和人生目標,利于認知水平的逐步恢復。病人在模擬職業工作過程中需要充分利用大腦,激活更多的神經聯結[18],以精準再現工作場景,其視、觸、嗅、聽、味等多感官被刺激,視聽覺感官刺激可激化病人大腦認知功能區域,促使其視覺鑒別力及聽覺系統敏感力的鍛煉,修復受傷腦干網狀結構,改善神經系統活動能力,喚醒個體積極情感,提升情感共鳴度,繼而降低病人病恥感,舒緩壓力,提升相關閱讀理解、地點判斷及計算等認知能力[19]。觸、嗅、味覺感官刺激可激發病人大腦定向反射,阻滯內分泌壓力信號的釋放,提高大腦突觸前蛋白表達水平,促使病人注意力更集中,學習記憶能力更強健,最終實現感官認知度的整體質性提升。本研究中干預后研究組病人MMSE總分及各維度評分均高于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05),表明移情玩偶療法是改善AD病人認知功能與記憶力的有效手段,與趙佩[20]研究結果一致。

3.3 移情玩偶療法有助于提升AD病人的生活品質

研究表明,玩偶療法可改善老年癡呆病人消化不良等胃腸道癥狀,改善睡眠,提升其健康相關質量[21]。張玥[22]研究證實,玩偶療法有助于病人正性體驗,緩解心理困擾,消除異常情緒、挑釁性行為。AD病人病后自卑感較重,生活積極性與參加社會活動愉悅感嚴重喪失,生活品質較差。本研究實施的移情玩偶療法將病人的情感寄托于柔軟可愛的玩偶嬰兒,借助營造的家庭親密環境和情感條件,可激發病人為人父母的記憶與感知,使病人再次勇于承擔家庭和社會責任,心有歸屬,愛有所寄,收獲親情,精神更愉悅,社會興趣、社交質量及情緒控制能力改善更明顯,降低對精神類藥物的依賴程度,生活快樂滿足行為更多見,減緩激越行為,生命質量明顯提升。依照AD病人病前職業類型及職業角色特征,引導病人對職場情景再現,并以討論、角色扮演、多感官刺激等方式反復沖擊病人的基本感覺,病人在此過程中的獨立性、創新性、情緒表達、工作記憶能力、日?；顒幽芰Φ染玫捷^高提升,其會再次激發對新事物、新知識的主動接觸意愿,潛移默化地完成個人價值再建認同過程,重燃對生命的渴望與期盼,延緩社會功能退化,增進生活情趣、社會效能,實現生活品質的提升。本研究中干預后研究組病人QOL-AD總分及各維度評分均高于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05),表明移情玩偶療法對AD病人能有效發揮促認知降激越癥狀的效應,利于改善其生活品質。

綜上所述,移情玩偶療法能及時滿足住院老年阿爾茨海默病病人的健康需求和人際交往訴求,有助于促進其認知功能恢復,控制激越行為,提升生活品質,實現自我愉悅。但玩偶療法應用于國內臨床尚處于初始階段,未來擬擴大樣本量,結合阿爾茨海默病病人個性化特征,進一步創新和完善相關干預方案,以減輕病人痛苦,改善其預后。