某院基本藥物處方點評與合理用藥分析

何慧穎

（江蘇省邳州市中醫院藥學部，江蘇 邳州 221300）

國家基本藥物制度是國家藥物政策的基石，也是促進合理用藥的核心[1-2]。依據《國家基本藥物目錄（2018版）》[3]，江蘇省衛健委2019 年11 月28 日印發《江蘇省實施基本藥物制度綜合試點工作方案》的通知，強調醫療機構基本藥物的全面配備與優先使用，并逐步提高配備使用比例，形成以基本藥物為主導的“1+X”用藥模式，三級醫院最終實現配備使用基本藥物產品和金額比例均不低于60%的目標。我院作為“實施國家基本藥物制度省級綜合試點醫院”，已于2020 年底完成試點工作任務，雖然取得了一定的成效，但仍存在一些短板和不足。本次研究對我院2019 年12 月份及2020 年12 月份兩個月份的所有處方及醫囑進行基本藥物處方點評，從基本藥物的“可獲得性”及“使用合理性”兩個維度對我院基本藥物使用情況進行評價，以期總結試點工作經驗，分析存在的問題，制定持續改進的工作方案，從而更好地促進基本藥物制度的實施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

處方資料源自我院2019 年12 月及2020 年12 月兩個月份的門急診處方及住院醫囑，利用合理用藥系統抽取當月全部處方（包括：基本藥物處方、非基本藥物處方、住院醫囑），2019 年12 月共計抽取門急診處方15 756 張、住院醫囑1920 份，2020 年12 月共計抽取門急診處方18 601 張、住院醫囑3241 份，處方及醫囑樣本覆蓋門急診及病區各科室，且具有抽取樣本的代表性。

1.2 方法

根據藥品說明書及《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規定（試行）》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物臨床應用指南》《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）.基本藥物處方點評指南》等[4]，對門急診及病區基本藥物的可獲得性、使用合理性進行點評和分析。合理用藥系統自動生成《處方點評工作表》《住院醫囑點評工作表》，利用Excel2010 軟件對處方存在的問題進行分類統計分析。

2 結果

2.1 基本藥物“可獲得性”評價

本次研究共計抽取2019 年12 月門急診處方15 756張、住院醫囑1920 份，合計17 676 份；共計抽取2020 年12 月門急診處方18 601 張、住院醫囑3241 份，合計21 842份。門急診處方及住院醫囑基本藥物使用情況見表1。

表1 基本藥物使用情況統計表

2.2 基本藥物“使用合理性”評價

本次研究抽取的2019 年12 月處方及住院醫囑中使用基本藥物的處方或住院醫囑8739 份（不含中藥飲片處方），其中合理處方或住院醫囑8127 份，占抽取基本藥物處方或住院醫囑數量的93.00%（8127/8739）；抽取的2020 年12 月處方及住院醫囑中使用基本藥物的處方或住院醫囑14 951 份（不含中藥飲片處方），合理處方或住院醫囑14 503 份，占抽取基本藥物處方或住院醫囑數量的97.00%（14 503/14 951）。門急診處方及住院醫囑基本藥物不合理使用具體分布情況見表2。

表2 基本藥物不合理使用情況統計分析表

3 討論

3.1 基本藥物“可獲得性”評價

我院基本藥物制度試點工作自2020 年1 月開始實施，為期1 年，2020 年我院藥品品種總數985 種（不含中藥飲片），其中基本藥物354 種，占藥品品種總數的35.94%，達到上級部門關于三級醫療機構基本藥物配備品種占比的要求。本次研究發現，基本藥物處方百分率、住院患者基本藥物使用人次占比等各項指標均逐年增長，且基本藥物處方或醫囑的合格率、處方用藥品種比例、處方用藥金額比例、住院患者基本藥物使用率等均已達到上級部門對三級醫療機構的要求，但基本藥物處方占比由2019 年12 月的38.86%增長至2020 年12 月的59.25%，仍未達到上級部門規定的三級醫療機構基本藥物處方百分率≥85%的要求。

3.2 基本藥物“使用合理性”評價

比較2019 年12 月及2020 年12 月兩個月份的點評結果，發現門急診處方及住院患者基本藥物使用合格率明顯提升，各項不合理用藥類型在試點工作結束后均有所改善，其中改善較大的不合理用藥類型包括未優先使用基本藥物、臨床診斷描述不全、遴選藥品不適宜等。下面對點評過程中常見的不合理用藥情況進行分析與討論。

3.2.1 適應證不適宜 在門急診處方及住院醫囑點評中，適應證不適宜的情況主要有：對“上呼吸道感染”的患者給予抗菌藥物治療，該病多為病毒感染所致，臨床只需針對癥狀治療即可痊愈，一般無需抗菌藥物治療。適應證不適宜現象主要表現為所選治療藥物與診斷不符，易與臨床診斷書寫不全混淆，其主要與處方醫師的醫學與藥學專業知識水平有關。

3.2.2 用法用量不適宜 在門急診處方及住院醫囑點評中，用法用量不適宜的常見情況有：（1）對于7 ～12 歲的兒童患者，臨床在應用阿莫西林克拉維酸鉀分散片（0.2 g，28.5 mg）時予以0.4570 g（兩片）的用量，大于說明書7～12歲的兒童每次一片半的用量，此類情況的發生可能與臨床醫師的用藥習慣及臨床醫師感覺一片半的劑量不好操作等原因有關，但該種用法缺乏對藥物劑量過大可能增加藥物不良反應發生率的考慮，故對于兒童，可推薦改用混懸劑；（2）給予中藥注射液時，溶媒量少于規定劑量，導致給藥濃度偏高，中藥注射液中微粒數會隨濃度提高而增加，而超出用藥濃度則易增加不良反應的發生率[5-6]，故臨床應嚴格按照藥品說明書給予溶媒劑量，控制好給藥濃度和速度，并加強中藥注射液使用過程中的巡視與監護。

3.2.3 遴選藥品不適宜 在門急診處方及住院醫囑點評中，遴選藥品不適宜的常見情況有：（1）為冠心病、慢性腎衰竭尿毒癥期的患者開具瑞舒伐他汀鈣片，他汀類藥物無明顯腎毒性，對輕、中度腎功能不全患者，無需調整劑量，而瑞舒伐他汀鈣片經肝腎雙通道清除，對于嚴重腎功能不全時不推薦使用，可選擇主要經肝臟清除的阿托伐他汀鈣片。（2）為冠心病伴低血壓的患者開具瑞舒伐他汀鈣片，在使用瑞舒伐他汀鈣片時應注意，對任何伴有提示為肌病的急性重癥或易于發生繼發于橫紋肌溶解的腎衰者不推薦使用。

3.2.4 臨床診斷書寫不全 在門急診處方及住院醫囑點評中，臨床診斷書寫不全的常見情況有：（1）在臨床診斷為“健康查體”的處方中開具藥品。（2）在開具中成藥的處方中缺少中醫診斷，《中成藥臨床應用指導原則》第二部分“中成藥臨床應用原則”中提及，應“依據中醫理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據治法，選定適宜的中成藥”“不能僅根據西醫診斷選用中成藥”。相關專家共識也提及，“在開具中成藥時，處方診斷應體現中醫病癥分型”[7]。故中成藥處方應補齊中醫臨床診斷，而藥師在調劑處方時應及時對此類處方予以干預。

3.2.5 給藥劑型或給藥途徑不適宜 在門急診處方及住院醫囑點評中，給藥劑型或給藥途徑不適宜的常見情況有：（1）耳鼻咽喉科門診為“急性中耳炎”或“化膿性中耳炎”患者開具左氧氟沙星滴眼液用于滴耳，左氧氟沙星滴眼液為眼科專用制劑，其說明書中提及僅用于滴眼。查閱相關文獻[8-9]亦表明該使用方法可行且療效確切，故臨床上較為常見，但由于眼用制劑與耳用制劑制備工藝及應用輔料的不同，會導致其缺少有效性、安全性等臨床試驗證據，故建議專藥專用，臨床可以根據患者治療需要，申請采購適宜的基本藥物品種以補充醫院基本用藥目錄，保證患者藥物治療安全有效。（2）靜脈制劑作為吸入制劑使用，如將鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入用，該用法存在安全隱患，應優先選擇專用制劑，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用鹽酸氨溴索溶液等。

3.2.6 無正當理由不首選國家基本藥物 在門急診處方及住院醫囑點評中，由于處方點評無法對門急診患者基本情況進行評估，故該指標僅用于住院醫囑的點評與評價。住院醫囑中無正當理由不首選國家基本藥物的情況主要分為兩種：（1）第一種為所選藥物本身不是國家基本藥物，如同為高甘油三酯血癥治療藥物的非諾貝特與苯扎貝特，非諾貝特為基本藥物，而苯扎貝特卻為非基本藥物。（2）第二種為所選藥物本身是國家基本藥物，但由于該藥規格或劑型不同，致使其不屬于國家基本藥物范圍，如阿奇霉素，其0.25 g 的片劑、膠囊、腸溶片劑及腸溶膠囊均為國家基本藥物，而臨床上部分醫生選擇的阿奇霉素軟膠囊為非基本藥物。針對該情況，醫院信息系統應對基本藥物進行標注，并在醫生開具非基本藥物品規時能夠給予提示；藥學部門合理調整基本藥物與非基本藥物結構，以利于臨床醫師優先使用基本藥物，減少對所選藥物是否為基本藥物的誤判。

3.2.7 其他 其他的處方不合理現象有：（1）奧美拉唑腸溶膠囊與硫酸氫氯吡格雷片聯用。（2）硫酸鎂注射液外用。（3）大劑量維生素C 注射液應用于心肌損害的治療，該用法在相關診療指南、專家共識及臨床研究[10]中都給出較好的效果評價，但屬于超說明書用藥，應積極備案，防止醫療糾紛的發生。

4 小結

處方點評是規范醫療機構藥品管理的重要方法之一，本研究對基本藥物的點評不僅包括藥物使用合理性評價，亦包括藥物可獲得性評價，該評價方法能夠從整體上來分析處方中使用基本藥物的情況，并能夠同時考察基本藥物制度在本院的執行情況[11-15]。

通過此次對我院門急診處方及住院醫囑中基本藥物的“可獲得性”及“使用合理性”分析，可以看出，我院基本藥物制度執行情況良好，基本藥物處方合格率、使用率、金額占比等各項指標均逐步改善，但基本藥物的使用率及使用金額占比仍需進一步提高，醫院應繼續加強基本藥物相關政策的宣傳力度，根據臨床需要合理采購基本藥物品種，調整藥品結構，完善基本藥物相關考核指標，利用信息系統提示醫師優先使用基本藥物，落實基本藥物制度，繼續鞏固和完善我院實施基本藥物制度所取得的成果。

在合理用藥信息系統的干預下，我院不合理處方及醫囑數量較以往明顯下降，但仍存在一些問題。針對不合理用藥情況，應加強管理，積極分析原因，并將分析結果反饋給臨床醫師及調劑藥師，及時發現問題和解決問題，避免雷同不合理處方或醫囑的多次出現；積極開展有針對性的藥學專項培訓、講座等，對于不合理處方或醫囑較多的科室，可以定期開展單一科室的專項培訓及專項點評，以不斷提升我院基本藥物的使用率及基本藥物合理使用水平。