項目管理對降低CT 增強檢查患者碘對比劑外滲的效果

李燕奎，宋仕芬，蔣盛平，黃天勤

（玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

碘對比劑外滲是指在CT 增強掃描注射對比劑時，對比劑滲漏或血管壁破裂引起的對比劑意外漏出[1]。由于對比劑注射速快、壓力高，對比劑外滲成為了CT 增強檢查的主要并發癥之一[2]。一旦發生對比劑外滲，將會對患者局部組織造成一定程度的刺激，繼而出現局部疼痛、腫脹等一系列臨床癥狀，甚至可出現局部組織壞死及肢體功能異常情況，嚴重威脅患者的生命安全[3]。因此,建立一套切實可行的高效護理管理方案以減少CT 增強檢查中的對比劑外滲尤為重要[4]。項目管理是護理管理中的一項措施，在護理項目活動中運用專業的護理知識、技能、工具和方法，使項目能夠在有限的資源、條件下，實現提高護理質量和疾病管理效率、達到預定期望和目標的目的[5-6]。故本研究對CT 增強檢查患者運用項目管理，對降低其碘對比劑外滲率的效果進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取歷史前后對照的研究方法，將2021 年9 月至2022 年2 月項目管理實施前的21 036 例CT 增強檢查患者納入對照組，進行資料回顧性分析，其中男性10 196例，女性10 840 例，年齡1 ～86 歲（平均48.9±4.2 歲）。將2022 年3 月至8 月項目管理實施后的23 053 例患者納入觀察組，其中男性12 052 例，女性11 001 例，年齡0.8 ～89 歲（平均48.7±3.9 歲）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規對比劑外滲預防及處理方法 具體措施是CT 室護士評估患者血管、預靜脈穿刺、預注射生理鹽水、觀察注射過程、外滲后處理。

1.2.2 觀察組采用項目管理方法

1.2.2.1 項目啟動階段 2022 年2 月下旬，在護理部的授權下，由放射科牽頭，成立預防及處理碘對比劑外滲項目組，放射科護士長擔任項目總負責人，靜療小組組長負責協調臨床各科室，小組成員包括CT 室護士、技術員。

1.2.2.2 項目計劃階段 項目負責人組織召開項目團隊會議，小組成員運用“頭腦風暴”對項目實施前46 例碘對比劑外滲的患者進行原因分析，找出最主要的存在問題：一是留置針靜脈穿刺技術不規范；二是注射速率快；三是患者血管條件差；四是CT 室技術員、護士對碘對比劑外滲不夠重視；五是碘對比劑注射過程觀察不直觀；六是檢查流程、制度不完善。據此團隊擬定改善目標、項目改善計劃書，利用甘特圖將整個項目的進度進行合理安排。組長監督各項措施的落實及把控，護士、技術員負責資料的收集、統計、分析及各項改善對策的落實。

1.2.2.3 項目實施階段 項目組成員根據找出的存在問題，同時通過文獻檢索，搜尋碘對比劑外滲防控的最新進展，結合我科實踐需求制訂改善對策。

1.2.2.3.1 提高“留置針靜脈穿刺技術”。一是以工作坊形式加強靜脈穿刺技術；二是建立高壓注射留置針操作規范及評價標準。主要包括：（1）規范靜脈穿刺前外滲高危風險因素的評估，如多年糖尿病、多次化療、惡病質、長期住院輸液等[7-8]，確認高風險者實行臨床和本科護士雙重評估，必要時請靜療小組會診。（2）規范靜脈穿刺血管、工具的選擇，并預注射，①選擇粗直易固定、有彈性、避開關節的 血管[6]；②留置針型號首選18 ～20 G，因管腔越大，注射壓力越小，外滲率越低；③穿刺后立即手動快速注射20 mL 生理鹽水，擺體位后再高壓注射20 mL，以擴張注射部位的血管，降低注射壓力，減少外滲。

1.2.2.3.2 設置合理的對比劑注射方案 ，以降低注射速率。（1）設置達到診斷要求的最低注射速率。（2）非CTA檢查者，取消觸發閾值掃描方案，護士在患者身邊觀察對比劑注射達50 mL 退出檢查室再行CT 掃描。（3）嬰幼兒非CTA 檢查者，手動注射對比劑。

1.2.2.3.3 加強醫護人員的專業知識及對外滲的重視度。通過專題講座、經驗分享、案例介紹等形式進行項目管理培訓，加強項目管理理論與實踐的結合。

1.2.2.3.4 建立多途徑觀察對比劑的注射。（1）安裝電子監視器以便直觀地觀察血管穿刺部位的變化。（2）留家屬陪同檢查協助觀察，一旦家屬呼叫，立即停止注射。

1.2.2.3.5 流程、制度再造。（1）重新制定《CT 增強檢查碘對比劑外滲防控流程》。（2）外滲高?；颊邩俗⑼鉂B高危標識及血管能承受的最大注射速率。（3）分工明確，技術員觀察觸發閾值平面及注射壓力曲線的變化，護士負責觀察穿刺部位的變化及患者反應。（4）外滲后及時書寫外滲護理記錄、上報不良事件，與臨床做好交接班。（5）建立對比劑外滲管理微信群，通過圖片，患者主訴，進行持續監控、指導外滲的進展及處理。

1.2.2.4 項目控制階段 定期召開質量安全會議，及時反饋檢查結果。對實施和核查過程中出現的問題組織分析討論，修訂實施對策；進行PDCA，總結做得好的方面并列入標準。項目組對項目的進度進行協調、督導，有效整合多方資源，達成項目目標。

1.3 項目評價方法

比較項目改善前后碘對比劑外滲率、外滲分級、外滲后局部組織腫脹、疼痛完全消退時間的差異。（1）碘對比劑外滲率=外滲例數／CT 增強掃描總人數×100%。（2）碘對比劑外滲分級：根據文雪柯、郭海麗等[9-10]文章中的分級標準進行評價，共分為5 個等級。0 級，無任何臨床癥狀。1 級，患者皮膚發白、發涼，伴有或不伴有疼痛，外滲量約0 ～ 9 mL。2 級，癥狀與1級相同，外滲量約10 ～ 49 mL。3 級，患者皮膚發白、發涼，嚴重者呈半透明狀，并伴有輕度或中度疼痛，外滲量約50 ～ 99 mL。4 級，患者皮膚發白、發涼，伴有緊繃、滲出、持續性劇痛，嚴重者可見凹陷性水腫和循環障礙，且外滲部位出現變色和腫脹，外滲量≥100 mL。（3）外滲后腫脹、疼痛完全消退時間：放射科護士每天評價記錄外滲部位腫脹、疼痛消退情況，直至癥狀完全消退。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗,等級資料的組間比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者碘對比劑外滲率比較

觀察組患者實施項目管理后碘對比劑外滲率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者碘對比劑外滲率比較

2.2 兩組患者碘對比劑外滲分級比較

觀察組2 級、3 級、4 級的外滲率占54.5%，對照組2 級、3 級、4 級的外滲率為93.5%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對比劑外滲分級比較[n(%)]

2.3 兩組患者碘對比劑外滲后腫脹、疼痛完全消退時間的比較

觀察組患者實施項目管理后其對比劑外滲后腫脹、疼痛完全消退的時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者碘對比劑外滲后腫脹、疼痛完全消退時間的比較

3 討論

3.1 項目管理可以有效降低碘對比劑外滲率及外滲分級

由于CT 增強掃描時,需用高壓注射器快速、大量將對比劑團注血管內,快速團注使對比劑注射路徑的靜脈壓增高，對血管沖擊力強，易導致對比劑外滲。且因護士不能近距離直觀地觀察注射過程，外滲時不能及時發現，外滲體積過大造成機械性壓迫損傷,重度損傷到后期容易形成筋膜間隔綜合征等嚴重并發癥[11]。碘對比劑外滲已經成為影像科最主要的醫療不良事件之一，存在安全隱患和發生醫療糾紛的可能[12]。因此,降低碘對比劑外滲率及外滲分級具有重要意義。

碘對比劑外滲重在預防。項目管理可以優化工作流程，整合有效的資源，達到改進護理質量，保障患者安全的目的[13]。觀察組通過應用項目管理，構建了靜療護士、CT 室護士、技術員防控對比劑外滲的項目組，運用案例分析、理論授課、技術培訓、工作坊等方法，進行靜脈高壓注射相關理論和操作培訓并考核，護士靜脈穿刺技術規范，技、護緊密配合又分工明確，外滲后持續跟蹤處理，從而有效降低了碘對比劑外滲率并最大程度減輕了外滲分級。表1、表2 顯示觀察組碘對比劑外滲率及外滲分級與對照組比較有統計學意義。

3.2 項目管理可以縮短外滲后腫脹、疼痛消退時間

對比劑外滲后，外滲部位皮膚即出現腫脹、疼痛、紅腫等癥狀，如未得到有效的處理，外滲部位皮膚可出現水泡、潰爛、血管神經萎縮等癥狀，甚至可能發生組織局部壞死、筋膜間隔綜合征等嚴重并發癥。故外滲后必須及時處理、持續監測、詳細評估和記錄[9]。表3 顯示，觀察組患者48 h 內腫脹、疼痛完全消退11 例（100.0%），對照組48 h 內腫脹、疼痛完全消退29 例（63.0%），48 h后消退17 例（37.0%）。對照組中患者外滲后腫脹、疼痛消退時間較長。觀察組在落實項目管理后，成立對比劑外滲微信管理群，把患者或家屬邀請入群，通過微信傳閱圖片、聽取主訴，持續監測，給予指導，為其提供延續性護理，更好地保障了患者安全。

3.3 項目管理可以促進影像護理標準化推進

項目管理實施后，由專人全程監控碘對比劑外滲率指標，及時整改，形成了持續質量改進的良性循環機制，并建立了?？谱o理質量指標及質量評價標準，使專項質量指標管理更加規范化。通過對護士、技術員進行專業化的培訓、優化流程，使CT 增強掃描質量得到了提高，重新修訂完善操作流程、考核標準、碘對比劑外滲的防控流程、應急預案及其不良事件上報的制度等，使護理操作與護理管理達到標準化、流程化、同質化、規范化[14]，有效降低了碘對比劑外滲率的發生。

4 結論

項目管理方法為護理管理者提供了具體的管理工具和以改善患者護理結局為中心的管理思路，本研究通過項目管理，醫護人員通過運用PDCA 等管理工具，利用目標管理的思維概念，主動服務，主動學習新知識、新技能，加強與臨床醫護的溝通，有效地促進了醫護人員的積極性、責任心、競爭意識和團隊的合作，顯著降低了碘對比劑外滲率，減少了不良事件的發生，避免了重復檢查和醫療糾紛，提高了患者滿意度，提高了醫院的經濟效益和社會效益。