無需內固定的眶隔法重瞼術

陳建華，高 慧，趙 靖，夏海麗，嚴芳，王江允

（鄭州市第三人民醫院整形美容科，河南 鄭州，450001）

與西方人種不同，東方人種大部分表現為單瞼，隨著社會生活水平的提高，人們對容貌的要求也越來越高，因此重瞼成形術就成了東方國家最常見的美容手術。重瞼手術的本質即是在皮膚、瞼板及上瞼提肌腱膜間建立起一種連接，目前臨床上有完全切開重瞼、小切口重瞼、埋線重瞼等多種方法。大眾對一雙“美眼”的越來越高的要求推動了手術方法的不斷更新演變，也推動了對手術原理的研究和手術技巧的發展。根據Sayoc[1]的上瞼提肌腱膜學說以及宋儒耀和方彰林[2]的組織結構學說，目前普遍認為重瞼成形術只有同時實現結構仿生和力學重建這兩個方面，才能塑造出自然美觀的重瞼。筆者在近兩年的臨床實踐中，采用眶隔瓣翻轉向下嵌插在切口下唇真皮與瞼板之間，縫掛切口下唇皮膚、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮膚，眶隔瓣縫掛位置為瓣末端往上約3～4 mm，使眶隔瓣與真皮形成面狀粘連，且無需內固定，仿照生理性力學傳導形成重瞼。術后隨訪重瞼效果穩定、形態自然，患者滿意度高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月～2023 年2 月就診于鄭州市第三人民醫院的80 例患者，其中男3 例，女77 例，年齡18～45 歲。納入標準：①年齡18～45 歲；②排除心理障礙；③排除上瞼下垂及眼部疾病史；④排除合并嚴重心腦血管病、糖尿病、肺部疾病、凝血功能障礙、感染等；⑤排除對手術效果要求不合理者?；颊叱浞至私馐中g風險并簽訂手術知情同意書。

1.2 手術方法

根據求美者要求設計雙側重瞼線寬度,采用夾捏試驗法確定去皮寬度?；颊呷⊙雠P位，75%酒精行術區消毒三遍，鋪無菌巾。以2%利多卡因針（內含1/20萬腎上腺素）分別行雙側上瞼術區皮下浸潤注射。沿右眼設計線切開皮膚，去除右側上瞼多余皮膚及切口下方部分眼輪匝肌，適量去除下唇肌肉約3～4 mm，保留真皮下血管網。然后自外向內全程打開眶隔，形成一眶隔瓣，同時切除部分瞼板前纖維脂肪筋膜組織，將眶隔瓣翻轉向下嵌插在切口下唇真皮與瞼板之間，7-0單絲尼龍線縫掛切口下唇皮膚、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮膚，眶隔瓣縫掛位置為瓣末端往上約3～4 mm，使眶隔瓣與真皮形成面狀粘連，無需內固定。依次間斷縫合切口，并使上瞼睫毛外翹。觀察右側重瞼線自然，弧度流暢。同法行左側手術。觀察左側重瞼線自然，弧度流暢。

圖1 手術過程

圖2 手術示意

1.3 術后處理

術后無菌紗布覆蓋傷口，24 h后去除紗布，左氧氟沙星滴眼液清洗后涂抹紅霉素眼膏，2次/ d，6～7 d拆線。

1.4 效果評價

術后隨訪對以下指標進行評價。①重瞼形態是否流暢；②重瞼寬度是否滿意；③雙側是否對稱；④重瞼線長度是否適合；⑤切口瘢痕是否明顯；⑥是否存在凹陷、肉條感。滿意：重瞼形態自然流暢，雙側對稱，長短寬窄合適，無明顯切口瘢痕及肉條感?；緷M意：重瞼形態自然流暢，雙側輕微不對稱，長短寬窄輕微不一致，有輕度切口瘢痕及肉條感。不滿意：重瞼線變淺或消失，雙側明顯不對稱，切口瘢痕及肉條感明顯，需再次手術修復。

2 結果

本組80 例（160 只眼）均于術后6～7 d拆線，隨訪3 個月至2 年，無眼瞼閉合不全、上瞼退縮、睜眼無力等并發癥發生。治療效果評價：68 例達到滿意效果，9 例為基本滿意，3 例為不滿意，滿意率為85%。3例不滿意患者中1 例為重瞼線變淺，1 例為重瞼線過窄，1 例為重瞼線不流暢，均已在術后2 年內修復，達到基本滿意。

圖3 術前術后對比圖

3 討論

由于東方人種上瞼的解剖特點，致使大部分人群為單瞼，隨著社會生活水平的提高，人們對容貌的要求也越來越高，因此重瞼成形術就成了東亞地區最常見的整形美容手術，也是中國目前最常見的整形美容手術。重瞼的手術方式多種多樣，隨著社會及醫學的進步，醫者們也越來越崇尚仿生性重瞼，普遍認為仿生重瞼不論是從力學傳導方面，還是從解剖結構方面，都能更好地形成自然靈動的重瞼形態，從而提高求美者的滿意度。

從功能上來講，上眼瞼不僅具有保護眼球的功能，也執行眼瞼的開合功能，其內部的解剖結構和運動時的力學傳導機制都十分精細，在單瞼與重瞼之間存在著明顯的差異，東西方人種之間也存在明顯的不同。從解剖結構來看，上瞼提肌腱膜在下行的過程中發出纖維，穿過眼輪匝肌后連接皮膚從而形成重瞼皺襞。上瞼提肌腱膜纖維的末端與皮下組織發生直接粘連[3]。但在單瞼人群中，下行的上瞼提肌腱膜沒有發出纖維，而是直接下行覆蓋在瞼板上[4-6]。切開重瞼術的原理在于切口下方淺層組織與瞼板或瞼板前筋膜形成粘連、或直接利用上瞼提肌腱膜力量、或間接利用上瞼提肌腱膜力量。而與上瞼提肌腱膜相連的結構主要包括向下方向的止于瞼板上1/3的上瞼提肌腱膜延伸部分和向上方向的眶隔，以及它們的融合部，且以上均為上瞼提肌腱膜的分支力量。宋儒耀和方彰林認為東方人的重瞼形成與重瞼線上下的皮膚厚度及硬度、眼輪匝肌的厚薄以及眶隔脂肪的多少有關。因此想要塑造出自然美觀的仿生性重瞼必須同時實現力學重建和結構仿生兩方面[7]。

筆者在前人的研究基礎上結合臨床實踐，近兩年運用的眶隔瓣翻轉向下嵌插在切口下唇真皮與瞼板之間，縫掛切口下唇皮膚、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮膚，眶隔瓣縫掛位置為瓣末端往上約3～4 mm使眶隔瓣與真皮形成面狀粘連的仿生重瞼術，該方法與李高峰等[8]眶隔翻轉向下固定仿生重瞼法原理基本相同，但在固定方法及粘連形式方面做了部分改良。該方法一方面修剪釋放切口下方寬度約3～4 mm的眼輪匝肌，并去除部分瞼板前纖維脂肪筋膜組織，使重瞼線以下軟組織薄、重瞼線以上軟組織厚，打造出上厚下薄的組織梯度差，減少極限應力，為形成穩固的重瞼線提供良好的解剖基礎，形成長久穩定的動態重瞼[9-11]。另一方面，將以眶隔與上瞼提肌腱膜融合部為蒂的眶隔瓣翻轉向下嵌插在下唇真皮與瞼板之間，然后縫掛切口下唇皮膚、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮膚，眶隔瓣縫掛位置為瓣末端往上約3～4 mm，眶隔瓣與下方眼輪匝肌及真皮形成面狀粘連，寬度約3～4 mm，通過類似于上瞼提肌腱膜向下發出的密集纖維束直接連接真皮，從而在患者向上睜眼時，通過上瞼提肌腱膜-眶隔瓣-皮膚的間接力量傳導方式將重瞼線以下眼瞼向上牽拉。本方法的優點在于：一，通過修剪釋放切口下方眼輪匝肌及瞼板前纖維脂肪筋膜組織形成重瞼線上下組織梯度差，使上瞼解剖結構更符合生理性重瞼，且避免了術后的肉條感，這與李高峰等認為的應去除一定量的瞼板前纖維脂肪組織、以避免過厚的瞼板前脂肪部會使得重瞼呈現“肉條感”外觀和縫線松脫的情況發生的觀點基本一致。二，以眶隔的解剖特點及其與上瞼提肌腱膜動力關系為依據，通過眶隔翻轉重置達到上瞼提肌腱膜-眶隔瓣-皮膚的力學傳導。兩者結合，術后更符合生理性重瞼的解剖結構和力學原則，也更容易形成長久穩定的動態重瞼。三，在重瞼術中，內固定和外固定均能影響重瞼線的深淺、高度及形態，本方法避免了內外同時固定帶來的相互影響，僅使用外固定的方式對重瞼線下唇皮膚-眶隔瓣-重瞼線上唇肌肉--皮膚進行縫掛，重瞼形態更易即時觀察評估。四，本方法與去除眼輪匝肌、瞼板前組織，直接固定瞼板和皮膚的傳統重瞼法不同，傳統重瞼法術后易出現僵硬和臺階感[12]外觀，重瞼形態呆板[13-14]。本方法將眶隔瓣翻轉嵌插在切口下唇真皮與瞼板之間，填補了重瞼線下方的軟組織缺損，既避免了臺階感，又利用眶隔內層的光滑性避免了其與重瞼線上下部位粘連而形成三重瞼或多重瞼。Fagien[15]也認為應當有選擇性的保留眼輪匝肌來避免“空心樣”的上瞼外觀，與筆者將眶隔瓣翻轉向下嵌插在切口下唇真皮與瞼板之間填補重瞼線下方的軟組織缺損目的一致。理論上，該方法存在固定不牢導致重瞼線變淺或消失、眶隔瓣退縮不平等可能。但在術后的隨訪中，僅1 例出現重瞼線變淺，概率為1.25%，在3 例修復手術過程中，未發現眶隔瓣明顯退縮導致粘連面變窄及重瞼線下方不平整的情況發生，該結果僅為筆者在修復手術中解剖所得，還需后期大量隨訪觀察。

在本組研究中，80 例患者中68 例重瞼形態自然流暢，長短寬窄合適，雙側對稱，無明顯切口瘢痕及肉條感，患者滿意，滿意率85%。因此，筆者認為修剪釋放切口下方寬度約3～4 mm的眼輪匝肌，保留真皮下血管網，同時切除部分瞼板前纖維脂肪筋膜組織，打開眶隔，將眶隔瓣翻轉向下嵌插在重瞼線下唇真皮與瞼板之間，然后縫掛切口下唇皮膚-眶隔瓣末端向上3～4 mm處-切口上唇肌肉-切口上唇皮膚的重瞼方式效果持久、重瞼形態靈動自然，值得推廣應用。