面部軟組織缺損創面修復的臨床要點研究

朱艷艷，吳曉勇，袁東亮

（東南大學醫學院附屬江陰醫院 整形燒傷外科，江蘇 江陰，214400）

面部軟組織缺損形成創面在整形美容外科極為常見，究其原因，多為面部創傷后軟組織缺損、燒傷后創面較深或較大不能及時完整上皮化、面部黑痣或者其它贅生物切除后形成創面、以及面部腫瘤切除后組織缺損等原因造成。影響面部外觀形態的器官較多，在面部創面修復過程中，除了考慮最基本的移植皮膚、皮瓣存活因素外，還要考慮修復本身效果和對周邊器官的影響。因此，面部軟組織缺損創面修復要求非常高，如何巧妙地設計出損傷較小的修復方法，同時兼顧創面本身修復效果和對周邊器官盡量影響較小是整形外科醫生一再努力探索的課題。選取2021 年10月-2023 年 10 月至本院整形美容科就診的30 例因面部軟組織缺損需行創面修復的患者為研究對象，采用游離皮片、各種局部皮瓣、穿支皮瓣等修復創面，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月-2023 年10 月至本院整形美容科需行創面修復的患者30 例為研究對象，其中外傷軟組織缺損15 例，面部黑痣、贅生物、腫瘤、腫塊切除后形成創面缺損6 例，燒傷、擦傷、手術后形成的瘢痕切除后形成創面缺損9 例。30 例病例中，男性患者14例，女性患者16 例，患者年齡 13 個月-69 歲，平均（30.8±15.6）歲。面部外傷軟組織缺損修復時間均在8 小時之內，燒傷、擦傷、手術后形成的瘢痕時間8 個月-8 年不等，平均2.5 年，所有瘢痕色淡、質軟；面部黑痣、贅生物、腫瘤、腫塊等有離體病理組織創面，術前懷疑惡性者，切除部分組織做病理，根據病理結果決定手術方案和是否需要下一步治療。創面位于面部，其中額部5 例，眉上緣2 例，上瞼緣2 例，下瞼緣3 例，淚溝1 例，鼻部4 例，面頰部8 例，上唇 2例，下唇3 例；創面深度，10 例至脂肪層，15 例至筋膜或者肌肉表面，5 例部分肌肉缺損；根據病例所在部位、創面與創周組織和重要器官分布特點，采用游離中厚皮片移植、局部皮瓣或者穿支皮瓣等方法修復創面。

1.2 手術方法

1.2.1 評估病情

對各類外傷所形成的創面的病例，根據患者當時情況，仔細詢問病史，了解受傷經過。了解除創面缺損外，是否有重要器官合并傷、是否有嚴重慢性疾病、嚴重影響患者生命的其他合并傷，在排除了需要緊急處理的合并癥后，評估病例創面的部位、大小、深度、創面與相連器官組織關系。對于面部燒傷、擦傷、手術后形成的瘢痕，要求瘢痕形成半年以上，瘢痕色淡、質軟，排除色紅質硬不穩定瘢痕。對于面部黑痣、面部其他贅生物、面部體表腫塊，根據術前預判和病理結果，決定手術方式，根據術后病理結果決定是否要進一步治療。

1.2.2 創口準備

主要針對外傷形成的創面。一次性剃毛刀剃去創周毛發，生理鹽水和 0.5%碘附、過氧化氫溶液反復沖洗創面至創面干凈，仔細檢查創口并去除創口可能存在的異物，修剪去除創口內失活組織，注意許可情況下盡量保留存活組織，便于創面修復。

1.2.3 術前設計

根據創面大小、具體位置、創面深度、缺損形狀以及創面與鄰近組織關系決定使用何種修復方式。

創面缺損較大，無法直接縫合或者直接縫合可能張力極大，并引起周邊器官嚴重變形時，游離中厚皮片移植是相對較好的方法。供區多選擇隱蔽、皮色與厚度和面部接近的上臂內側或者耳后。采用大張皮片打包加壓移植。

對于眼周、口周、上下唇、眉上下以及發跡周邊或者明顯有組織間隙區域的創面，A-T 皮瓣是最佳的修復方法。A 瓣底邊設計在發跡、眉毛上下緣、瞼緣、淚溝、唇緣等組織交界處，缺損創面包含在 A 瓣之內。A 瓣底邊延長線長度至少是 A 瓣底邊的 3 倍。

額部、面頰部相對平坦，皮膚移動范圍較大，修復比較靈活，設計皮瓣種類多樣?？梢愿鶕撁婢唧w形態設計相應皮瓣。如三角形、圓形、橢圓形創面可設計 A-T 皮瓣，三角形創面還可以設計旋轉皮瓣，圓形、橢圓形創面設計推進皮瓣、O-S 皮瓣，長方形、正方形創面可設計菱形瓣或者推進皮瓣，圓形、橢圓形、四邊形創面可設計風箏皮瓣。如創面較大，還可以設計各類皮瓣的對偶皮瓣，或者多種皮瓣相結合皮瓣，增加修復創面的面積。

鼻背軟組織缺損創面可以參考面頰部創面設計。鼻翼缺損區分具體情況設計。一般而言，鼻翼缺損較淺，軟膜完整或者傷及軟骨膜對修復要求不到，多采用自體中厚皮片移植術。對創面較深，創面直徑小于1.0cm，尚可采用創面周邊軟組織分離后創面縫合。對缺損范圍不大，但傷及鼻翼全層者，可以考慮使用耳廓復合組織移植，對缺損范圍大且較深者可以考慮使用鼻唇溝折疊皮瓣或折疊穿支皮瓣移植。

1.2.4 手術操作

患者取仰臥位，術區消毒，行局部浸潤麻醉。如預計手術時間較長、創傷偏大、或不配合手術者及兒童患者可采用全麻。

術野 0.5%碘附常規消毒后鋪巾。如為瘢痕或者面部腫塊，按術前設計切除瘢痕或者面部腫塊（注意腫塊證實為惡性或者懷疑腫瘤性質為惡性，手術過程中腫塊部和供區部位采用兩套手術器械，防止腫瘤的種植轉移）創面止血后，生理鹽水紗布覆蓋保護創面。

按術前設計線切開供區皮膚和皮下組織，并在皮下組織層小心分離皮瓣，掀起皮瓣，注意如果使用的是穿支皮瓣，注意穿支皮瓣的尋找和保護。供區創面電凝止血。根據術前設計，將皮瓣旋轉、推進或者其他方式轉移到創面并固定一到二針，觀察皮瓣張力、皮瓣顏色、供區能否封閉等均在預期范圍后，5-0/7-0普里靈帶線針縫合閉合供區，將皮瓣按設計縫合至缺損創面。再次觀察皮瓣有無缺血和淤血等情況。手術區 0.5%碘附再次消毒，創面外用金霉素眼膏，無菌紗布包扎。術后每天換藥一次，術后 7 天拆線。

2 結果

本組 30 例病例皮瓣、皮片全部成活，未見皮瓣明顯缺血和淤血。術后第 7天拆線時可見切口均一期愈合，皮瓣存活較好，皮瓣相連區域器官未見明顯形態改變，患者對治療效果滿意，典型病例見圖 1-5。

3 討論

顏面部是人體美的直接體現，在越來越重視外貌的時代，面部的任何一點瑕疵都可能引起人們的關注。面部軟組織缺損就成為影響人們身心健康的一個重要課題。面部軟組織缺損原因眾多，最常見的有面部創傷后形成的軟組織缺損、面部燒傷后形成的潰瘍創面、去除面部黑痣、腫瘤或者其他贅生物后形成的創面。面部作為暴露于外界環境最多的部位，如何進行有效修復成為近年來整形外科一個熱點。

圖1 右眉稍黑痣手術前后

圖2 鼻根贅生物手術前后

圖3 右眉上緣黑痣手術前后

面部軟組織缺損修復涉及三大問題：（1）如何有效的修復創面；（2）如何修復創面的同時減少修復本身帶來的新的創傷；（3）如何減少或消除因為修復創面引起的創面周邊重要器官組織的牽拉變形。對于創口較小，或者創口稍大，但創口分布離眼鼻口較遠，均可以考慮直接縫合或者創口下皮膚軟組織分離后減張縫合。這種方式創傷小，修復效果較好?？p合創口時注意，創口如較深，注意清除創面和創面下異物，保留活性組織的情況下，清創盡量徹底，創口下方可用可吸收縫線縫合，避免死腔形成，同時減少皮膚縫合張力，減少瘢痕形成。面部軟組織缺損超過1 cm 或特殊部位的皮膚軟組織缺損,直接縫合對面部外觀形態及功能影響較大，選用中厚皮片移植或局部皮瓣移植是目前較好的選擇[1，2]。

基于面部軟組織缺損修復原則，遵循面部的解剖特點，從整形美容外科的角度，依據面部各美學亞單位分區選擇合適的皮瓣[3-7]，面部軟組織缺損修復盡量做到：創傷小，用局部鄰近軟組織修復。因為鄰近組織的皮膚顏色、質地和缺損區相近，修復會到達更好效果。面部皮膚缺損局部小皮瓣的修復方法很多，有改良菱形瓣、旋轉皮瓣、推進皮瓣等，各種皮瓣均有其修復優點[8，9]。A-T 皮瓣和改進 A-T 皮瓣廣泛應用于面部軟組織缺損的修復[10，11]，該皮瓣集合了旋轉和推進皮瓣的共同特點。對于修復發際線兩側創面、上瞼下瞼緣創面、鼻唇溝、法令紋、木偶紋淚溝等處兩側創面，以及對眉毛上下和唇線上下創面有比較好效果。該處創面都有天然輪廓線作為 A 瓣的基底線，比較隱蔽[12，13]，減少因為手術形成新的暴露性疤痕，該區域軟組織血供較好，活動性較大，為 A 瓣和T 瓣轉化提供了條件[14，15]。風箏皮瓣也是常用于修復面部軟組織缺損的理想皮瓣。采用“風箏”皮瓣修復缺損不僅與周邊皮膚顏色和紋理匹配，且修復后皮膚表面平整、不臃腫，無“貓耳朵”等組織變形，適合對面部較小面積皮膚軟組織缺損的修復[16-18]。面部血供豐富，風箏皮瓣的血運由面部皮下組織蒂進行供應[19]，進一步加大了風箏皮瓣應用范圍和安全度，故特別適用于眼瞼、鼻側部及面頰中部等面部皮膚缺損的修復[20]。推進皮瓣是面部軟組織缺損使用率非常高的另一種皮瓣，設計簡單，操作方便，主要適用于方形缺損創面。菱形皮瓣設計靈活，對菱形、圓形及橢圓形創面都有較好效果。面部旋轉皮瓣修復創面更加機動，由于旋轉擴大了創面修復范圍，且面部血供較好，皮瓣長寬比可達（3-4）/1，擴大了手術適應證。

圖4 耳垂瘢痕疙瘩手術前后

圖5 鼻翼鱗狀細胞癌手術前后

對于缺損較大創面，要根據創面缺損具體范圍和部位進行設計和修復。在條件許可情況下，我們發現局部皮瓣依然是權衡利弊下最好的修復方式。此時修復創面不用拘泥于一種皮瓣，可以多種局部皮瓣聯合修復，譬如雙側推進皮瓣、雙側風箏皮瓣、雙側菱形皮瓣、O-S 皮瓣聯合修復創面，各種組合皮瓣如推進皮瓣聯合風箏皮瓣、風箏皮瓣聯合菱形皮瓣等等。當局部皮瓣不能完全修復創面時，局部皮瓣聯合中厚皮片移植也是可行的方法[21]。供區皮膚多采用相近皮膚來源，如耳后、上臂，以使得存活后的皮膚顏色和質地與缺損區相似。對于局部皮膚分離嚴重或者完全分離的創面，一般將分離皮膚直接修剪成中厚或全厚皮片覆蓋創面，再予打包加壓包扎縫合，此舉充分利用了損傷皮膚。

鼻翼缺損在面部軟組織缺損中有特別的意義。主要原因有兩點：一是鼻翼軟組織活動度小，皮瓣延長和旋轉范圍較小，所以在鼻翼軟組織缺損術前設計時一定要保守；二是鼻翼為復合組織，全層創面缺損時，皮膚、軟組織支架和襯里需同時修復。目前主要修復方式用耳廓復雜組織和鼻唇溝皮瓣，隨著面動脈穿支皮瓣的報道和應用[22]，皮瓣血供問題得以解決，皮瓣長寬比失去嚴格約束，筆者用唇溝穿支皮瓣折疊同時修復皮膚和襯里，加上鼻唇溝皮瓣本身一定的韌性，避免使用軟骨，有一定的研究和臨床價值。

總之，面部軟組織缺損修復須遵循修復原則，減少因為修復創面造成的較大在損傷、減少對周邊器官形態影響、減少新的創面形成、修復后組織形態質地和原組織相似、減少創口瘢痕等，綜合考慮各種情況，選擇最佳方案。