新型負壓引流裝置聯合堿性成纖維細胞生長因子治療糖尿病足創面的研究

安洪賓，李樹中，王朋舉，杜 飛，郭志超，李 軍

（1 上海海華醫院 手足外科，上海，201803；2 瑞安瑞生微創外科醫院 手足外科，浙江 溫州，325200）

糖尿病足是指糖尿病患者發生踝關節以下的足部神經和（或）血管病變，導致的感覺異常和供血不足，進而引發潰瘍和深部組織破壞。糖尿病足的患者可以合并感染，最終形成難以治愈的下肢足部創面。臨床上對糖尿病足創面的治療方法很多，例如植皮或者各種皮瓣技術等進行創面覆蓋。但由于糖尿病足患者常常合并潰瘍感染，同時由于廣譜抗生素的使用，使得傷口耐藥菌的感染概率大幅增加，最終導致難治性創面的出現。難治性創面如創面較大及或感染重往往是臨床上比較棘手問題。常規換藥通常難以使創面相對清潔愈合，早期植皮或者皮瓣術風險高且臨床效果差。很多患者合并多種疾患不能耐受多次手術，給臨床治療帶來困難，導致住院時間長，治療費用高，創面經久難愈[1]。因此，本研究課題通過新型微動力負壓引流材料裝置早期進行創面負壓治療，維持創面清潔，再給予堿性成纖維細胞生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor,bFGF）創面干預，使其促進組織損傷修復。通過本項臨床研究，為糖尿病足創面患者治療提供一種新途徑，同時為bFGF 在聯合應用中提供一個安全有效的參數。為廣大臨床醫生在糖尿病足創面處置及治療上提供一種新思路、新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得院內倫理審查委員會的批準。

收集2019 年10 月至2023 年10 月，上海海華醫院創面外科120 例糖尿病下肢難治性創面的患者。其中男性72 例，女性48 例。隨機分為3 組（40 例/組），A組為基礎護理治療組；B組：基礎護理治療聯合應用新型微動力負壓引流材料治療；C組：基礎護理治療聯合新型微動力負壓引流材料和bFGF治療組。三組患者性別、年齡、BMI和傷口面積均衡可比（表1）。

A組患者，對創面進行徹底清創，常規換藥護理治療；B組患者根據創面大小使用相應的新型微動力負壓引流材料，使其完全覆蓋創面，并能填塞至創腔內，與創緣縫合固定。每3-5 天更換1 次新型微動力負壓引流材料，根據創面的實際情況，決定繼續清創或自體皮移植術或皮瓣修復術。而C組患者，在基礎護理治療的基礎上聯合新型微動力負壓引流材料和bFGF，每次更換負壓引流材料時向局部創面注入bFGF外用溶液，劑量為262.5 IU/cm2，將藥物濃度設為525 IU/ml，根據創面面積大小，按0.5 mL/cm2的比例量取相應體積bFGF進行注入，根據藥物半衰期情況調整負壓吸引時間。

2.2 入排標準

入選標準：①年齡在55-80歲患者。②糖尿病足創面患者。③同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①生活不能自理者或不合作者。②有嚴重心、肝、腎等并發癥、精神病患者。③未滿規定觀察而中斷治療，無法判定療效或資料不全者。④對bFGF有過敏史。⑤血源性感染。⑥惡性腫瘤晚期

1.3 創面組織收集及觀察指標

四組均在治療前及治療后l～2周取創面組織標本，觀察創面肉芽組織生長情況、創面縮小比例，以及后期的確定性手術后的創面愈合情況。病理學檢測創面周圍組織炎性細胞浸潤情況、組織病理學檢查鏡下膠原纖維數量、電鏡下觀察成纖維細胞及毛細血管數的情況。

1.4 創面滲出液收集及觀察指標

四組分別在治療前及治療后2 d、4 d、6 d用5mL空針從引流管中抽取引流液4mL，其中2ml用于測定蛋白含量。剩余2 mL置于6000r／min離心5 min，上清液置于零下20℃冰箱（賽默飛世爾）內凍存備用。應用透明質酸(Hyaluronic Acid,HA）的放免測定試劑盒（D7260 碧云天生物）測定HA含量。其中試劑盒中的標準HA、標記HA以及一抗、二抗均用PBS溶解，檢測時設定零管，非特異管，每個樣本設立兩個復管，最后取平均值，標準曲線是用標準HA液濃度由50～800ng/ml來確定，所有樣本根據此要求進行一定稀釋，（本組樣本均由滲出液的原液稀釋至500倍再測定），最后用自動r計數器(2007-S-10R 其林貝爾儀器制造)進行檢測。

1.5 統計分析

采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。兩樣本均數比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，各組間均數檢驗應用one-way ANOVA方法進行分析，對混雜因素如年齡等采用協方差分析進行校正。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創面愈合面積和時間

A,B,C 三組在2 周愈合面積無顯著性差異（P=0.491）在4 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.043）在6 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.032）。而三組的創面愈合1時間，C組高于B組，B組高于A組，表2。

表2 三組修復效果比較

2.2 創面成纖維細胞數量

在創面成纖維細胞數量方面，A,B,C三組在2周成纖維細胞生長數無顯著性差異（P=0.455）。在4周C組高于B組，B組高于A組（P=0.001）。在6周A，B，C組無顯著性差異（P=0.544），表3。

表3 成纖維細胞生長數（100x）

2.3 炎癥細胞數量

A,B,C三組在2 周炎癥細胞生長數無顯著性差異（P=0.592），在4周C組高于B組，B組高于A組（P=0.003），在6周A，B.，C組無顯著性差異（P=0.871），表4。

表4 炎癥細胞數量（100x）

2.4 透明質酸含量

A,B,C三組透明質酸含量在2 周無顯著性差異（P=0.455）。4 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.006），6 周A，B，C組無顯著性差異（P=0.564），表5。

表5 透明質酸的含量(ng/ml)

2.5 毛細血管含量

A,B,C 三組在2 周毛細血管數有顯著性差異（P=0.005），C組大于B組，大于A組。

在4 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.007）。在6周A，B，C組無顯著性差異（P=0.403），表6。

表6 毛細血管數量（100x）

3 討 論

難治性創面是指在期望的時間內不能正常愈合，與部位和宿主有關的一類創面[2-3]。它的愈合涉及一系列更為復雜的生化反應，痊愈困難?，F代醫學的發展為難治性創面的治療提供了各類方法，而且隨著人口的老齡化，難治性創面逐漸成為創面外科研究的重點。

糖尿病足所致的難治性創面治療是臨床外科醫師所面臨的常見問題。如何加快患者傷口愈合、提高愈合質量、縮短愈合時間至關重要，而直接與創面或創口接觸的敷料在其中起到重要作用。難治性創面壞死組織難以徹底清除，局部血液循環及營養差，創口深，采用常規創面換藥存在愈合時間長、病人痛苦、創面易感染等缺點[4]。自1993年德國外科醫師 Fleisclmann 博士等最先提出封閉負壓引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)用于四肢感染性創面的治療以來，取得了滿意的臨床療效。較之常規的創口換藥，VSD 擁有縮短創面愈合時間、降低感染率、減輕患者痛苦，改善預后的優勢。在 VSD 這個高效引流系統中，被引流區內的滲出物和壞死組織被清除，可達到“零積聚”，創面能夠很快獲得清潔環境。局部的負壓吸引可促進血管增生，改善微循環，增加局部血流，刺激肉芽組織生長，利于消滅死腔，縮小創面，縮短治療時間，為以后的治療提供良好條件[5-7]。

隨著社會的老齡化進程，高科技的醫用敷料在世界醫療衛生領域得到日益重視，傳統的紗布越來越多地被新型醫用敷料取代。新型醫用敷料在開發初始就要考慮敷料本身的成本和價格、住院時間、護理時間、輔助材料的數量、傷口愈合的質量等經濟因素，就具體的新產品開發而言，未來的醫用敷料將更注重產品的生物活性和職能性[8]。新型的糖尿病足創面敷料可以分為清創類敷料，保濕類敷料，管理滲液類輔料和抗感染敷料；常見的敷料包括銀離子敷料，藻酸鹽敷料，水凝膠敷料，泡沫輔料等，但他們對于難治性創面的治療效果并不理想。因此，本研究嘗試推出新型微動力負壓引流材料(改性聚乙烯醇泡沫材料)，它具有以下優點：（1）產品性能創新:改性聚乙烯醇泡沫材料吸液倍率、保液能力、吸液速率三項指標極強；（2）臨床治療理論創新:傷口或創面黏稠滲血、滲液整體流入材料，具有傷口愈合可以跳過 “滲液傷口殘留或形成痂皮的過程”，直接進入“恢復期”的特點；（3）臨床實用性創新:臨床操作方便，與創面無粘連，長期放置揭開材料時，創面無出血、滲血，可減少換藥次數，且可24 小時觀察傷口，適應證廣[9]。

堿性成纖維細胞生長因子 (Basic Fibroblast Growth Factor,bFGF)是人體組織中存在的一種正常而微量的物質，bFGF具有促進組織損傷的再生和修復、營養神經等多種生物學的活性[10-13]。它能誘導微纖維，增加創面的抗張力強度，并推動真皮細胞的移行、分裂、分化以完成皮膚的修復過程。Zhang等報道bFGF可以通過PI3K/Akt同路抑制自噬繼而保護血脊髓屏障的完整性[14]。bFGF 還可以促進皮膚軟組織、軟骨、骨組織和神經組織損傷修復和肢體再生。有研究者報道bFGF可以提高肌腱止點的細胞生物活性繼而促進肌腱的修復[15]。Guan等報道bFGF可以促進肺部放射性損傷后的細胞修復[16]。同時大量基礎研究和臨床試驗，證實 bFGF 對壓瘡、糖尿病足等各種慢性難治合創面的顯著促修復作用，具有安全、有效、無副作用等特點[17,18]。當其自身內源性 bFGF 含量不足或缺乏時，bFGF 受體活性會隨之下調，較難啟動創面的愈合，當外源性 bFGF 參與時，則可發揮組織修復的啟動作用，從而使愈合時間明顯縮短。有研究證實，對創傷、燒傷等創面外源性應用生長因子將在以下三方面產生促修復作用：（1）生長因子作為化學趨化劑趨化炎性細胞與組織修復細胞，為創面殺菌以及后期修復創造條件；（2）直接作用于組織修復細胞上的生長因子受體，通過其促分裂效應加速細胞周期轉變來加速創面修復；（3）通過競爭性作用可以上調組織修復細胞上生長因子受體的活性，從而加快信號的傳遞。

基于以上研究理論，本研究率先將兩種治療方案結合，將新型微動力負壓引流材料應用于臨床糖尿病足創面，通過早期徹底清潔創面，同時聯合向創面或創口注入 bFGF，增加創面局部生長因子含量，從而更大程度地發揮生長因子促進創面愈合的效應。研究結果表明，基礎護理聯合新型微動力負壓引流以及bFGF組的愈合時間較其他兩組短，同一時間愈合面積則較其他兩組多。同時相應的細胞學變化優于其他兩組。新型微動力負壓引流海綿材料聯合bFGF對糖尿病足創面是一種較理想的方法，可以縮短創面愈合時間，縮短住院周期，提高生存質量。為患者減輕負擔，也為臨床醫生減輕工作負擔。但本研究仍有部分不足，包括樣本量較少，單中心研究等，未來可以基于本研究設計多中心的大樣本臨床研究方案。

利益沖突：所有作者聲明均無利益沖突。