顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術治療手指離斷患者的效果觀察

曹 琦，祝海峰，朱東亮

（周口淮海醫院整形外科，河南 周口，466000）

末節斷指是由手外傷引起的手指常見截肢損傷類型之一，發生率高達20%，且隨著社會發展其發生率呈升高趨勢[1-2]。末節斷指治療不及時可導致手指殘端障礙，不僅影響手功能與手外觀，且會引發并發癥，嚴重傷害患者身心健康[3]。臨床多采用斷指再植術進行治療，雖能恢復患指正常解剖結構，但術中往往需要縮短指骨，會對手指外觀和功能造成一定影響，且難以滿足患者對高質量生活的需求[4]。近年臨床一直在探索更為安全有效的治療手段，顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術憑借創傷輕微、對手指外觀影響較小，術后恢復迅速等優勢在臨床應用越來越廣泛[5]。本研究回顧性收集我院150 例末節手指離斷患者臨床資料進行對照分析，旨在從多方面進一步探討顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術在手指離斷患者治療中的應用效果，為后續治療提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究開展有限元對照分析，回顧性收集2020 年5 月至2022 年5 月我院150 例末節手指離斷患者臨床資料，均符合《現代手外科手術學》[6]末節手指離斷的相關診斷。入選條件：均為單指離斷患者；存在可吻合動脈；簽署同意書；臨床資料完整；排除條件：臟器功能嚴重異?；颊?；凝血功能或出血體質患者；合并多節或多根斷指患者。根據手術方法分為研究組（n＝78）和常規組（n＝72）。研究組男40例，女38例；年齡20～55 歲；平均（38.31±8.31）歲；患指：拇指20 例，食指17 例，中指19 例；無名指17 例，小拇5 例；斷指原因：機械設備23 例，生活切割42 例，交通13 例。常規組男37 例，女35 例；年齡22～58歲；平均（40.05±8.54）歲；患指：拇指19例，食指15 例，中指16 例；無名指15 例，小拇7 例；斷指原因：機械設備21 例，生活切割36 例，交通15例。兩組臨床資料比較，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

（1）研究組：行顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術，止血帶綁扎上臂止血，給予臂叢神經麻醉，常規消毒鋪巾。使斷指斷端充分顯露，采用生理鹽水沖洗，顯微鏡下清理失活、污染組織。顯微鏡下初步進行斷指斷端復位，確認滿意以克氏針于髓腔進行臨時固定，以可吸收線縫合指甲床和指背甲緣皮膚，末節指、遠節指肌腱。游離掌側動靜脈及鄰近組織以減少血流量，同時延長吻合血管長度，修剪損傷血管末端，依次縫合神經、血管及皮膚。（2）常規組：行常規斷指再植術，麻醉及止血方式同研究組。清理斷指創面，吻合斷指動脈、靜脈和神經，復位斷指，克氏針臨時固定，修復損傷肌腱并以可吸收線縫合包扎固定斷指。（3）術后處理：兩組患者均給予抗感染、解痙藥物；以烘燈照射斷指部位；準醫囑進行手指及關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：根據《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[7]進行評估，優：手指感覺功能≥S3，日常工作及生活正常；良：手指感覺功能為S2，日常工作及生活基本正常；差：手指感覺功能＜S2，外觀明顯畸形，日常工作及生活受到明顯影響。優良率＝(優例數＋良例數)/75×100%。

（2）應激指標：采集術前及術后3 d、7 d患者3 mL靜脈血，離心10 min分離上層血清冷藏待測。采用化學發光法試劑盒（湖南遠璟生物技術有限公司）檢測血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。

（3）斷指血液循環：采用Angiodin-Universal-M型超聲多普勒血流分析儀（深圳必奧思醫學儀器有限公司）檢測術后1個月、3個月、6個月斷指血流速度、阻力指數（RI）。

（4）預后情況：包括斷指長度、兩點辨別覺、指尖關節活動度。

1.4 統計學分析

采用SPSS28.0版統計學軟件分析數據，計數資料采用n（%）描述，以χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）描述，采用配對t或獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

研究組皮瓣成活77例，成活率為98.72%，常規組皮瓣成活64例，成活率為88.89%；研究組高于常規組（P＜0.05）。研究組優良率94.87%高于常規組76.39%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 應激指標水平比較

術前至術后7 d兩組Cor、NE、ACTH濃度呈先升高后下降趨勢（P＜0.05）；術后3d、7d研究組Cor、NE、ACTH濃度均低于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激指標水平比較（）

表2 兩組應激指標水平比較（）

注：*為組內手術前后比較，P ＜0.05.

2.3 斷指血液循環比較

術后1 個月、3 個月、6 個月兩組血流速度逐漸升高，研究組高于常規組，RI逐漸降低，研究組低于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組斷指血液循環比較（）

表3 兩組斷指血液循環比較（）

注：*為組內手術前后比較，P ＜0.05.

2.4 兩組預后情況比較

研究組斷指長度較常規組長，兩點辨別覺較常規組低，指尖關節活動度較常規組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后情況比較（）

表4 兩組預后情況比較（）

2.4 典型案例

患者：梅廷華，年齡：38 歲，性別：男，住院號：Z20030394，因割傷原因到我院就診，術前診斷：左手食指末節、中指中節完全離斷，見圖1。根據患者意愿采用顯微鏡下食指末節指骨不縮短斷指再植術，臂叢神經麻醉，徹底清創，克氏針固定骨折端，縫合肌腱，吻合血管神經，修復甲床，縫合皮膚。

圖1 左手食指中指離斷再植

3 討論

末節斷指多發于中青年人群，以工作中機械性損傷較為常見。斷指發生后，該類患者再植愿望強烈，且對手指功能與外觀有較高要求[8]。既往采用的常規斷指再植術需要徹底清除修整殘端，也會縮短指骨，對斷指關節進行融合等處理，雖然能獲得一定效果，但也會對手指功能及美觀造成直接影響。因此，探求更為有效的治療方法對提高治療效果與患者滿意度至關重要。顯微外科及再植技術的發展為末節斷指的治療提供了新選擇，余志洪等[9]研究發現，顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術治療有利于提高斷指再植成活率，且能減少不良情況發生，安全性與有效性均得到了提升[9]。

本研究顯示，研究組優良率、皮瓣成活率均高于常規組，也進一步證實了顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術能夠提高臨床效果和斷指再植成活率。常規斷指再植術主要借助肉眼觀察神經與血管，極易出現操作誤差，從而影響再植效果。而顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術是一種微創術式，在顯微鏡下操作視野更清晰，可徹底清理手指斷端失活與污染組織，使斷端有效復位，這就能避免常規斷指再植術過度清創的弊端，進而降低感染，在不影響手指長度的同時為手指修復創造有利條件[10-11]。在本研究中，研究組斷指長度較常規組長，兩點辨別覺較常規組低，指尖關節活動度較常規組高（P＜0.05），提示采用顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術可改善患者預后，這與該術式能吻合多條血管，提高皮瓣成活率，更有利于患指恢復。

無論是常規斷指再植手術還是顯微鏡下斷指再植術都會給機體造成一定創傷，且創傷越大術后應激反應越明顯[13]。Cor、NE、ACTH是應激反應的重要指標，可用于評估手術創傷程度[14]。本研究經過動態監測可知，術后7 d兩組Cor、NE、ACTH濃度呈先升高后下降趨勢（P＜0.05），可見兩種方式都會對機體造成一定程度的應激反應，但研究組Cor、NE、ACTH濃度均低于常規組（P＜0.05），說明相較于常規斷指再植術，顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術創傷更小，對機體的應激反應也更小，更利于患者術后恢復。另外，本研究還顯示，術后1 個月、3 個月、6 個月研究組血流速度高于常規組，RI低于常規組，提示應用顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術有利于改善血液循環。分析原因可能在于顯微鏡下實施神經、肌腱修復及血管吻合，操作更精準，能避免對機體不必要的損傷，進而更好地保護了周圍血供[1、15]。盡管采用顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術能恢復患指功能，但術后仍需加強手指功能鍛煉，以幫助患指功能恢復，提升患者生活質量。

顯微鏡斷指再植手術主要目的是縫合續接斷指，最大限度恢復斷指功能。操作不當極易導致斷指修復失敗。因此，在臨床操作過程中需注意：（1）術前準備：完善相關檢查，排除手術禁忌證患者；斷指放置于低溫、干燥環境，避免解除任何液體；對患者進行心理疏導，樹立患者治療信心，消除焦慮、恐懼情緒，預防術中血管痙攣發生[16-17]。（2）術中注意事項：徹底清除創面失活、感染組織，減少創面感染，預防術后因感染造成創緣硬結、腫脹引起血管卡壓，導致再植失??；維持良好的麻醉深度，可有效減輕術中患者緊張心理，減少血管痙攣發生[18-19]；（3）術后干預：密切監測患者生命體征，維持病房整潔，溫度維持在25～28℃，濕度50%～60%，創造斷指存活環境，同時能預防溫度過低引起血管痙攣；遵醫囑給予解痙藥、止痛藥及抗生素對癥干預，尤其是止痛藥應提前使用，避免疼痛引起血管收縮，造成縫斷裂開；同時注意觀察用藥反應；患者絕對臥床休息2 周，患肢略高于心臟位置，促進靜脈回流，避免續接斷指腫脹；切勿患側臥位，避免壓迫患肢；術后密切觀察再植體色澤、血運、溫度及張力，預防血管危象的發生；術后早期進行小幅度主動伸屈訓練，3 周后再進行大幅度主動伸屈訓練，逐漸增加訓練量，進行主動及被動伸屈指運動，同時配合紅外線、微波等理療，可促進局部血液循環，恢復斷指功能[20-21]。

綜上所述，相較于常規斷指再植術，顯微鏡下末節手指不縮短斷指再植術療效更佳，提高皮瓣成活率，且對機體的應激反應較小，可改善斷指血液循環，有利于患者預后。