強脈沖光聯合甘醇酸治療痤瘡后紅斑的療效分析

陳雪琴，李垚瑩，肖 艷，宋志強，葛 蘭

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院 皮膚科，重慶，400037）

尋常痤瘡是一種好發于青少年的慢性損容性皮膚病，發病率高，影響美觀。臨床上表現為顏面部和胸背部的丘疹、粉刺、膿皰、囊腫或結節，反復發作可遺留紅斑、色素沉著、瘢痕等，嚴重影響青少年的生理、心理健康以及社交活動等。痤瘡后紅斑（Postacne erythema，PAE）是痤瘡最常見的后遺癥之一，由毛細血管擴張和紅斑組成，是炎癥細胞因子釋放、真皮內微毛細血管擴張和表皮變薄共同作用的結果，常與痤瘡瘢痕合并存在[1]。隨著時間的推移，部分患者的PAE皮損會自行改善，但大部分患者紅斑持續時間長久，有些甚至不能完全消退，從而導致自尊心受損、焦慮、毀容等不良情緒。

關于PAE有效的治療方法有限，PAE的治療仍然具有挑戰性。目前研究最多的是局部外用藥物、化學煥膚和光電治療，局部外用藥物主要包括氨甲環酸、噻嗎洛爾、多磺酸粘多糖等；化學煥膚常采用果酸、水楊酸、復合酸等，其中甘醇酸作為分子量最小的果酸，廣泛應用于治療光老化、色素性疾病以及痤瘡、PAE。光電治療包括激光、強脈沖光（IPL）、射頻等，其中IPL主要通過選擇性光熱作用誘導血管破壞，達到淡化紅斑的作用[2]。但臨床上單獨的外用藥物治療或者光電治療見效較慢，存在治療時間長、副作用大、患者反復就醫不便等問題，藥物聯合光電治療逐漸被大家選擇[3]。因此本研究擬分析總結本院強脈沖光聯合30%甘醇酸聯合治療PAE的療效及安全性，有助于提升臨床醫生對PAE的認識，為臨床PAE的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科皮膚門診2019 年8 月至2023 年5 月收治的面部PAE患者141 例。納入標準：①確診為面部PAE的患者；②患者約每4周使用強脈沖光治療、或強脈沖光聯合30%甘醇酸治療1次，共治療3 次；③治療期間能嚴格遵治療后注意事項者；④愿意接受治療且定期復診隨訪上報不良反應；⑤所有患者病史及臨床資料均完整。排除標準：①對甘醇酸過敏者；②以往進行過其他化學換膚治療的患者；③瘢痕體質者；④妊娠期以及哺乳期的女性；⑤面部有其他疾病或創傷者；⑥治療不足3 次者。其中強脈沖光治療組77 例，強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組64例。兩組患者的基線臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。本研究通過西南醫院醫學倫理委員會批準（批號：KY2020297），受試者未簽署知情同意書。

表1 基線臨床資料比較（ ）

1.2 方法

1.2.1 強脈沖光治療組

采用強脈沖光治療儀器（M22，科醫人激光科技有限公司，產品批號：GA-0005200）進行治療，術前清潔患者面部，戴眼罩；根據患者皮損、膚色、耐受能力等選擇治療濾光片，波長選擇560 nm及590 nm，能量密度為10～ 16 J/cm2，脈寬4.0～ 6.0 ms，以治療區域血管變模糊、紅斑變暗為治療終點，具體脈沖延遲時間、脈寬、能量密度以及治療次數根據患者面部紅斑程度適當調整。在面部紅斑部位涂抹厚度薄層偶聯凝膠，治療頭緊貼于患者面部，治療結束后外敷保濕面膜或冷敷20～ 30 min?；颊呙?周進行IPL治療1次，共治療3次。

1.2.2 強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組

強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組患者，首先予以30%甘醇酸（妍依凈，上海虢軒生物科技有限公司，產品批號：京G妝網備字2020004529）治療，隨后進行強脈沖光治療。30%甘醇酸，PH值3.6，治療前清潔患者面部，眼角、唇周、鼻翼前涂保護霜，然后在面部涂30%甘醇酸，需避開眼周和唇周，靜敷時間為20～ 30min，在患者面部出現紅斑等不適癥狀時，采用中和液進行中和；治療結束后進行強脈沖光治療（同上）；最后外敷保濕面膜或冷敷，時間為20～ 30 min。同時記錄治療后發生的不良反應?；颊呙?周使用強脈沖光聯合30%甘醇酸治療1次，共治療3次。

注意治療過程中需標準化拍攝：每次治療前后對患者的面部進行拍照（光線、環境及距離需保持同步）。治療期間囑患者嚴格防曬，加強保濕修復。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準

痊愈為痤瘡后紅斑完全消退或消退85%以上；顯效為痤瘡后紅斑消退55%以上；好轉為痤瘡后紅斑消退35%以上；無效為痤瘡后紅斑消退不足35%?？傆行?痊愈率+顯效率。

1.3.2 臨床醫生紅斑評估量表（Clinician ErythemaAssessment Scale,CEAS）

PAE紅斑程度評估采用基于圖像的臨床醫生紅斑評估量表。0分為清晰，無明顯紅斑；1分為幾乎清晰/輕微的紅斑；2分為輕度/明顯紅斑，3分為中度/顯著紅斑；4分為重度紅斑。

1.3.3 患者滿意度評分

患者對治療后滿意度進行評分，采用5級評分法。1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般滿意，4分為滿意，5分為非常滿意。

1.3.4 不良反應

比較兩組患者治療3個療程后的不良反應情況（包括水皰、瘙癢、脫屑、色素沉著、刺痛感），隨訪3 個月。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 23.0軟件對數據分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，各組間數據的比較依據資料的性質，采用t檢驗或方差分析。P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效

強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組臨床總有效率為60.94%，顯著高于強脈沖光治療組的44.16%（P＜0.05），見表2、圖1。

圖1 治療前后的臨床對比圖

表2 療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療前后紅斑程度CEAS 評分

治療3個療程后，兩組患者的紅斑程度顯著改善，強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組患者CEAS評分為（1.78 ± 1.133）分，顯著低于強脈沖光治療組CEAS評分（2.18 ± 1.180）分（t=2.045，P=0.0043）。

2.3 兩組治療前后滿意度評分

治療3個療程后，強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組32名患者非常滿意，20名患者滿意，患者滿意度為81.25%。強脈沖光治療組30名患者非常滿意，25名患者滿意，患者滿意度71.43%；強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組滿意度高于強脈沖光治療組。

2.4 兩組不良反應

治療期間兩組患者均未出現水皰、色素沉著、色素減退等嚴重不良反應，其中強脈沖光聯合30%甘醇酸治療組，小部分患者在治療3～ 5天內出現面部灼熱感，經面膜冷敷及保濕修復乳外用后均逐漸緩解。

3 討論

尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎性皮膚病，在青少年中發病率高達85%。由于活動性的痤瘡、痤瘡炎癥后紅斑或色素沉著以及損容性瘢痕，通常會使患者出現尷尬、焦慮、抑郁的情緒。與活動性痤瘡或痤瘡瘢痕相比，面部紅斑使得痤瘡皮損顯而易見，嚴重影響患者身心健康，目前PAE是一種研究尚不充分的痤瘡后遺癥，其臨床意義被往往低估[4]。

PAE 又稱炎癥后紅斑（Post-inflammatory Erythema，PIE），俗稱“紅色痘印”，是痤瘡炎癥性皮損消退后遺留的紅斑[1]。PAE的形成機制尚未完全闡明。通常認為在炎癥性細胞因子（如IL-6、TNF-α等）的作用下產生；同時皮損愈合過程引起的真皮乳頭微毛細血管擴張和紅細胞在毛細血管內的聚集也在PAE的發生中起重要作用。此外在皮損愈合過程中，表皮會變薄，也使得紅斑更加明顯[5]。一些證據也表明，痤瘡與皮膚屏障功能受損有關，而PAE可能與角質層的損傷和水合不足有關[6]。

對于PAE是否可歸類于痤瘡瘢痕尚有爭議。一些皮膚科醫生認為它是一種與愈合過程相關的暫時性炎癥狀態，而另一些則認為它是痤瘡瘢痕的前兆[7]。多數文獻未將PAE歸類于痤瘡瘢痕。然而，至少兩種痤瘡瘢痕的整體評分系統將PAE歸類于1級斑片（整體瘢痕質量評分）或輕度（整體瘢痕數量評分）[8]。一項前瞻性研究顯示，83%的痤瘡瘢痕為炎癥后紅斑導致，而大約70%的炎癥后紅斑為炎癥性丘疹導致[9]。由此可見，盡管PAE不屬于嚴格意義上的痤瘡瘢痕，但其發展為瘢痕的概率很高，因此臨床上應早期積極治療PAE，以避免形成嚴重的痤瘡瘢痕。

目前PAE尚無標準的治療方法，抗炎、收縮血管以及修復皮膚屏障是治療PAE的主要策略[10]，具體治療方式取決于患者臨床表現（如伴隨痤瘡瘢痕、活動性痤瘡皮損、炎癥后色素沉著等）、皮膚類型、治療費用、恢復時間等。臨床上常用的外用藥物包括氨甲環酸（Tranexamic acid，TXA）、噻嗎洛爾、羥甲唑啉、壬二酸、他克莫司、多磺酸粘多糖等。研究發現TXA可通過抑制促炎細胞因子IL-6、TNF-α和新生血管形成來減少紅斑，有證實5%TXA每晚外用可在6-8周內減輕痤瘡后紅斑，未見明顯副作用；其他研究證實TXA聯合微針導入效果更佳[11]。羥甲唑啉、噻嗎洛爾、溴莫尼定等均具有良好的收縮血管功能。羥甲唑啉是一種直接作用的擬交感神經激動劑，對α1-腎上腺素受體具有高度選擇性，已被應用于紅斑型玫瑰痤瘡的治療。有研究[12]納入30 例PAE患者，應用0.05%羥甲唑林和安慰劑進行半臉對照實驗，每天2次外用持續12 周，治療2 周后羥甲唑林側紅斑指數降低更顯著；治療8周后羥甲唑林側PAE計數明顯減少，臨床有效率高，用藥期間未見明顯不良反應。另一項研究發現外用2%羥甲唑啉乳膏可明顯減輕PAE，并且聯合微針導入效果更好。酒石酸溴莫尼定是一種高選擇性的具有血管收縮活性的α-2腎上腺素能受體激動劑。有研究納入40 例PAE患者，外用三聯療法（5%氨甲環酸+1.5%羥甲唑林+0.33%酒石酸溴莫尼定）和安慰劑半臉對照，顯示三聯制劑顯著有效改善PAE[13]。噻嗎洛爾是非選擇性β-腎上腺素能受體抑制劑，可抑制炎性細胞因子并引起血管收縮，從而減輕炎癥后紅斑。有研究發現睡前外用馬來酸噻嗎洛爾0.5%眼用溶液，12 周后PAE明顯改善，且未發現副作用[14]。他克莫司可抑制血管內皮生長因子和抗血管生成，有研究顯示PAE患者外用0.1%他克莫司軟膏，每晚1 次，5-7周后紅斑明顯減輕，14 周后隨訪未復發[15]。多磺酸黏多糖乳膏因其具有可促進結締組織的再生，減輕組織腫脹和抗炎而廣泛應用于PAE治療?；瘜W煥膚通過果酸、水楊酸及復合酸等化學煥膚酸劑，降低角質形成細胞的粘著性、加速表皮細胞脫落與更新、刺激真皮膠原合成和組織修復，以及輕度抗炎的作用，可在減少痤瘡皮損的同時改善皮膚質地。甘醇酸是分子量最小的果酸，濃度為50%以下的甘醇酸，治療間隔2～ 4周，通常治療3～ 6 次可有效改善PAE，安全性和耐受性良好[16]。

臨床上多種光電設備被用于痤瘡后紅斑的治療。IPL、脈沖染料激光（PDL）均通過血紅蛋白、凝固封閉血管達到治療作用，多篇研究證實了IPL和PDL的療效，可作為PAE的首選治療。IPL常應用于痤瘡、PAE以及痤瘡后色素沉著的治療。一項回顧性研究評估了60 名使用IPL治療超過6個月的PAE和色素沉著的患者，結果顯示81.7%的患者完全或部分清除紅斑和色素沉著。與治療前相比，IPL治療后卡迪夫痤瘡殘疾指數（CADI）和紅斑評估量表（EAS）有顯著改善，VISIA檢查提示面部褐色斑點和紅色區域顯著減少[17]。此外有研究表明，IPL可下調TNF-α，緩解機體炎癥反應從而治療PAE；IPL治療PAE的效果較佳，建議治療3 次以上以提高治療有效率，同時需注意避免能量過高發生水皰及色素沉著等不良反應的風險。585 nm、595 nm PDL接近氧合血紅蛋白的吸收峰值577 nm，在此波長下，黑色素的吸收較弱，對血管病變針對性強，不良反應小。有研究采用595 nm PDL治療86例痤瘡紅斑患者，使用7 mm光斑、脈寬1.5/3ms、能量密度6～ 10J/cm2、動態冷卻系統（DCD）對紅斑處進行治療，以皮膚出現輕微紫癜為治療終點，治療結束后進行20～30 min的冷敷，每4 周治療1 次，連續5 次，共20 周，總有效率大于88.37%[18]。Ibrahim等發現，與單獨使用異維A酸（0.5 mg/kg/d）相比，低劑量異維A酸（0.25 mg/kg/d）聯合PDL可顯著降低PAE和痤瘡嚴重程度[19]。Nd:YAG激光、皮秒激光、非剝脫性點陣激光（NAFL）均被嘗試用于治療PAE。Nd:YAG激光通過增加TGF-β水平和降低IL-8、TLR-2水平發揮抗炎作用。此外，由于光熱效應，它破壞了擴張的微血管和皮脂腺，尤其適用于深膚色患者。長脈沖1064 nm Nd：YAG激光對PAE有良好的療效，部分伴有凹陷性瘢痕者也有改善，與PDL相比不會產生紫癜。有研究應用點陣1064 nm皮秒激光治療22 例中國成年PAE患者，接受1次治療后在第8周進行隨訪，發現CEAS評分顯著降低，不良反應為中度紅斑和水腫；文獻提出與穿透深度較淺的PDL相比，皮秒激光的1064 nm波長能夠穿透皮膚約1000 mm，可能會引起皮膚血管直接光力學降解；皮秒激光引起激光誘導光擊穿（LIOB）或激光誘導空化（LIC）效應可能反復作用于血管，從而改善PAE[20]。當痤瘡瘢痕和PAE共存時，較薄的表皮可能使755nm皮秒激光穿透更深，造成血管損傷，激光引起的傷口愈合可緩解PAE，從而達到治療作用。一項半臉研究納入16 例PAE和痤瘡瘢痕患者，隨機接受半臉755nm皮秒激光治療（治療側光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，2～ 3次），與基線組和對照組相比，痤瘡瘢痕臨床評分量表（ECCA）和臨床醫生紅斑評估量表都有顯著的下降，治療側的痤瘡后紅斑和瘢痕均有顯著改善，不良反應只有短暫的和輕微的紅斑和水腫[21]。國內外關于NAFL治療PAE的研究并不多,目前認為1550 nm NAFL主要作用于組織內水分，并引起真皮脈管系統的光熱效應從而改善紅斑。有研究采用1565 nm NAFL治療PAE，每個微加熱柱的能量40～ 45 mJ，密度200～ 250 MTZ/cm2，采用正方形光斑，邊長12 mm，治療4 次，每次間隔4 周，治療總體滿意度為86.5%，不良反應及疼痛程度較輕微[22]。射頻也被用于治療PAE，點陣微針射頻使用一系列微針將雙極射頻直接傳送到真皮層，可誘導彈性纖維和膠原纖維新生，真皮重塑和抗炎作用可治療由持續炎癥和真皮基質破壞引起的痤瘡炎癥后紅斑，但目前射頻設備的種類多，其治療療效仍需更多臨床研究[23]。

由于PAE嚴重影響美觀，進一步發展為瘢痕的風險較高，臨床上應早期積極治療。目前，多種藥物及光電設備被用于PAE的治療，但這些治療方法的有效性和安全性尚未得到大規?；蜷L期試驗的驗證。臨床上單獨的藥物治療、化學煥膚或者光電治療見效較慢，療效不一，存在治療時間長、副作用大、需多次治療而患者就醫不便、費用昂貴等問題，因此為盡快達到理想療效，聯合治療是更優的選擇。能量設備是減少PAE的有效治療方式，IPL誘導的血管破壞主要是選擇性光熱作用，作為靶向發色團，氧合/脫氧血紅蛋白的主要吸收峰分別為418 nm、542 nm和577 nm/555 nm；因此560 nm和590 nm是最常用的濾光片，用于吸收血紅蛋白，引起真皮血管的凝固和栓塞，從而達到淡化紅斑的作用，是PAE的首選治療；30%甘醇酸為水溶性，不會造成脂質皮膚屏障受損，刺激小，可即刻與光電治療聯合應用，提高患者滿意度。因此IPL聯合果酸煥膚可有效治療PAE，同時減少活動性痤瘡病變、萎縮性痤瘡瘢痕，改善皮膚質地、色素沉著及油膩程度。本實驗表明，試驗組IPL聯合果酸煥膚治療PAE的總有效率60.94%，顯著高于單獨使用IPL治療組的44.16%，治療期間無明顯不良反應。因此，IPL聯合果酸煥膚可以被認為是痤瘡后紅斑患者較好的治療方案，它不僅治療痤瘡和痤瘡后紅斑，修復皮膚屏障，并且可改善皮膚膚色和質地，不良反應較小，值得臨床推廣。