頜骨囊腫對髁突對稱性影響的臨床觀察

蘭 雪，居來提·吐爾遜，伊麗姆努爾·庫爾班，買買提吐遜·吐爾地

（新疆醫科大學第一附屬醫院 附屬口腔醫院 口腔頜面創傷正頜外科，新疆 烏魯木齊，830011）

頜骨囊腫是口腔頜面外科中較常見的頜骨良性病變，其發生率較高，在頜面部病變中約占16.2%[1]。因其通常生長緩慢且無明顯癥狀，所以在被發現時體積已非常大，并常伴有移位甚至破壞周圍的結構引起面部不對稱、繼發感染、波及的牙根吸收以及神經損傷或病理性骨折等[2,3]。

面部不對稱即兩側面部之間存在的差異，其中形態上的不對稱又與頜面部骨性結構有明顯關聯[4]。下頜骨是顏面部最大、位置較突出占據頜面部面下1/3的骨性結構，也是頜面部唯一能夠獨立運動的骨塊。其非對稱結構紊亂和功能失衡體現在髁突上最為明顯[5]。

在以往對髁突對稱性研究中多集中于顳下頜關節紊亂病、錯頜畸形、以及唇腭裂患者[6-9]。而對于頜骨囊腫在發生發展過程中對頜面部對稱性的影響研究尚未報道。本研究旨在探究頜骨囊腫是否對患者髁突對稱性產生影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇至2021-2023年就診于新疆醫科大學第一附屬醫院頜面創傷正頜外科患者，所有患者均簽署知情同意書。

試驗組（頜骨囊腫患者）：共27 例，年齡（35±11）歲。納入標準：1）頜骨占位性病變患者；2）占位性病變直徑≥10 mm；排除標準：1）術后病理學診斷非頜骨囊腫；2）明顯外傷、頜骨退行性改變、面部畸形、各類反頜、牙缺失、TMD患者。

對照組（非頜骨囊腫患者）：共28例，年齡29±6歲。納入標準：1）非頜骨占位性病變患者；排除標準：1）有明顯外傷、頜骨退行性改變、面部畸形、各類反頜、牙缺失、TMD患者。

1.2 研究方法

所有納入患者在治療前行CBCT（SIRONA GALILEOS）檢查。掃描視野15 cm×15 cm，85 kV，電流 5～ 7 mA，掃描時間 8～ 20 s，X 線曝光時間6 s，重建厚度 0.3 mm，重建層最小間距 0.3 mm，三維重建圖像時間約為 2 min，圖像重建分辨率 300μm。所有影像資料以DICOM格式保存后使用InVivoDental5.3軟件進行三維重建和分析。所有頜骨占位性病變患者在術中送常規病理組織學檢查，均由同一外科團隊進行手術治療。

（1）下頜非對稱性指數測量：利用軟件自帶功能重建曲面斷層圖像，將髁突最外點標為A，下頜支最外點標記為B。連接A點與B點記為Line A，過髁突頂點C作一條垂直于LineA的線Line B 。其O為兩線交點，CH代表髁突高度 RH代表下頜支高度。利用髁突非對稱性指數公式AI=[(right-left）?（right+left）]×100%，計算下頜骨雙側髁突非對稱性指數（CAI）與下頜升支非對稱性指數（RAI）[10]（圖1）。

圖1 下頜非對稱性指數

（2）在調整后的圖像軸面上進行斷層，找到雙側髁突橫截面積最大時的軸面，利用Vitral[11]法分析髁突在該軸面上的最大前后徑、最大內外徑、髁突軸向角、髁突幾何中心距正中矢狀面距離、兩側髁突幾何中點之間距離來分析髁突形態及位置對稱性（圖2）。

圖2 髁突形態及位置對稱性測量

1）髁突前后、內外徑：在軸面連接雙側髁突最大外極點DE確定為髁突內外徑，前后徑QR為過內外徑中點P與髁突相交的垂線（圖2）。

2）髁突軸向角：為髁突與正中矢狀面垂線的夾角（圖2）。

3）髁突距正中矢狀面距離：過髁突內外徑中點P做與正中矢狀面相交的垂線L。其長度為髁突中心點到正中矢狀面距離（圖2）。

4）雙側髁突幾何中心前后距離：兩側髁突幾何中心到正中矢狀面垂直距離H。其中以右側髁突幾何中心為原點。若左側髁突幾何中心在其前方則為負，反之則為正（圖2）。

1.3 統計學處理

所有患者均由同一操作者反復測量3次取平均值，利用SPASS 26軟件進行統計學處理。所有錄入數據均進行正態性檢驗，雙側髁突對稱性之間等符合正態性分布使用配對樣本t檢驗。非對稱性指數等不符合正態分布時采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

2.1 下頜非對稱性指數

試驗組與對照組髁突非對稱性指數差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組與對照組下頜升支非對稱性指數差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 試驗組與對照組髁突、下頜升支非對稱性指數對比

2.2 性別在下頜非對稱性指數中差異

試驗組與對照組CAI與RAI在性別上無明顯統計學差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）

表2 性別與下頜非對稱性指數關系

2.3 頜骨囊腫位置與下頜對稱性關系

試驗組與對照組CAI與RAI在囊腫生長位置上無顯著差異（P＞0.05）（表3）。

表3 頜骨囊腫位置與下頜非對稱性指數關系

表4 試驗組髁突對稱性

2.4 髁突對稱性

試驗組與對照組雙側髁突前后徑、內外徑、髁突軸向角、髁突幾何中心至正中矢狀面距離差異無統計學意義（P＞0.05），表5。試驗組與對照組雙側髁突幾何中心前后距差異無統計學意義（P＞0.05），表6。

表5 對照組髁突對稱性

表6 雙側髁突幾何中心前后距離

3 討論

頜骨囊腫在頜骨占位性病變中較為常見，其生長特點及對周圍軟硬組織的破壞決定了其對頜骨完整性具有潛在威脅。下頜骨的發育可分為下頜體和髁狀突兩種不同的生長模式,髁突是其中之一，也是顳下頜關節（TMJ）的重要組成部分。過去已有研究證明TMJ的關節面負載與雙側下頜骨髁突之間的不對稱性有關[12]，如果將過大的力施加在TMJ上可能會使其發生適應性改建[13]。同時髁突的不對稱將導致不平衡的肌肉力量以及肌肉的過度牽張，這會使關節表面負擔進一步加重，進而影響軟硬組織成分[14,15]。因此，良好的下頜對稱性是患者行使口頜系統正常功能的前提[16]。

CBCT不僅可以顯示軸向、冠狀和矢狀面的解剖結構和病變，還能夠進行各種后期處理效果。包括多平面重建、最小或最大強度投影、體繪等，可以準確顯示病灶的位置、大小、形狀以及與周圍組織的關系，便于診斷及分析[17]。

本實驗中試驗組與對照組CAI（P＜0.05）具有統計學差異，說明頜骨囊腫患者髁突垂直高度對稱性較差。其中對照組均數（4.65%）、中位數（3.8%），試驗組均數（7.67%），中位數（5.5%）。表明頜骨囊腫在生長過程中直接或間接導致雙側髁突高度不對稱發生。Habets教授認為10非對稱性指數大于3%可認為下頜垂直高度存在不對稱，正常人群中也可能會出現，而大于6%則存在明顯不對稱。因此對照組非對稱指數大于3%符合實際；而試驗組均數、中位數均大于對照組。說明頜骨囊腫患者的髁突垂直高度對稱性較差。

頜骨囊腫對下頜骨的破壞主要是通過囊狀擴張后對周圍正常骨質產生壓力，從而引發骨的吸收，較嚴重時可造成病例性骨折，從而導致面部畸形不對稱。有研究表明這一過程中囊腫會使頜骨的生物力學性能產生一定的改變，當囊腫體積大小為37.63 mm×11.32 mm×21.45 mm時，病變區應力值可達到 77.295 Mpa，接近下頜骨的屈服強度[18]。因此頜骨生物力學性能的改變亦可能是髁突不對稱發生的原因。王美青教授曾證明咬合關系的改變將會引起顳下頜關節中髁突軟骨的適應性改建，其可以是生理性改建亦可以是病理性改建[19]。而頜骨囊腫因其膨脹性生長特點所累及牙齒可發生病理性松動、移位、缺失，此過程將會對患者的咀嚼功能產生一定影響，形成不同程度的咬合關系錯亂。同時，患者可能會因罹患囊腫側的不適而盡量避免用該側咀嚼食物，在這一過程中咀嚼行為模式將發生改變，長期的偏側咀嚼習慣會對雙側髁狀突產生相應不良影響[20]。

試驗組與對照組RAI（P＞0.05），無明顯統計學意義，表明其對雙側下頜升支對稱性影響較為輕微。這與Polat等人[21]實驗結果所得出結論不同，原因可能是因為其在研究樣本納入過程中未排除個別錯頜畸形、牙列缺損患者，對試驗結果產生一定干擾。針對上、下頜骨囊腫與非對稱性指數關系（P＞0.05）分析，表明頜骨囊腫的發生位置與頜骨對稱性無明顯關聯。根據不同性別之間對比（P＞0.05）表明非對稱性的發生與性別無明顯相關。

雙側髁突對稱性大致可分為形態對稱性及位置對稱性兩種，其中髁突形態對稱性包括髁突前后徑及內外徑的對稱性。本實驗中雙側髁突前后徑（P＞0.05）、內外徑（P＞0.05），表明兩組雙側髁突在形態上基本對稱。Alam等人表示[22]無論性別如何，左右髁突在前后和內外側的髁突形態測量方面都是不對稱的，且下頜髁突形態因人而異，隨著年齡的增長而變化。而本實驗中試驗組雙側前后徑、內外徑平均值分別為（8.59±1.11）mm、（8.31±0.89）mm、（19.11±1.90）mm、（19.39±2.42）mm；對照組（8.56±0.82）mm、（8.30±1.05）mm、（17.90±1.85）mm、（17.68±2.08）mm，左右兩側均不完全對稱。因此正常人群中也會存在髁突形態上的差異。

垂直頜骨的骨骼差異可能會對髁突的位置產生影響，并可能影響髁突與正中矢狀面之間的位置不對稱[23]。其中試驗組與對照組中雙側髁突至正中矢狀面距離（P＞0.05），且右側大于左側這與Rodrigues等人研究結果一致[24]。而左右髁突幾何中心前后距離（P＞0.05）試驗組與對照組中位數分別為0.04mm、-0.84mm，表明試驗組其右側髁突幾何中心相對于左側髁突更加靠前，而對照組與之相反。髁突軸向角是髁突長軸與正中矢狀面夾角，若髁突發生偏轉可在軸向角中體現。本實驗組中髁突軸向角（P＞0.05），其中試驗組右側均值22.69°，左側均值21.79°。兩組無明顯統計學差異說明在該疾病模式下髁突未發生明顯偏轉。Lemes等人認為髁突位置可能是不同解剖結構、肌功能適應和個體差異的多種動態變化的結果[25]。因此髁突距離正中矢狀面的位置關系可能與頜骨囊腫沒有直接關系。

本實驗指出頜骨囊腫對患者下頜髁突高度對稱性有影響，但其對下頜升支、髁突形態及位置對稱性影響不明顯。早期功能性的下頜不對稱，可以通過佩戴頜墊、矯治器及修復缺失牙等方式進行改善，但若發展至骨性不對稱則較難糾正。因此，頜骨囊腫患者在治療完成后還應密切關注其關節情況。