面部深層脂肪室研究進展及臨床應用

楊焜丞,牟浩，黎丹，張恒術

（重慶醫科大學附屬第一醫院燒傷 &醫療美容科，重慶，400042）

面部脂肪室在維持面部輪廓及功能中發揮著不可替代的作用，主要包括潤滑、充填、連接、隔離、緩沖、內分泌等等。在2007 年后，Rohrich等[1]通過對30例尸體面部注射染料后解剖的方式，證明了面部的皮下脂肪并非為一團塊，而是被組織劃分為不同的解剖室。他們的研究開創了面部脂肪室研究的先河。后續許多學者通過尸體解剖[2,3]、超聲[4]、CT[5,6]、MRI[7–9]等多種方式對面部脂肪進行研究，發現面部脂肪被SMAS分為深淺兩層，其中深層脂肪室的研究相對較少，故本文聚焦于面部深層脂肪室的研究進展進行綜述。

1 面部深層脂肪室及其解剖

1.1 上面部深層脂肪室

上面部的深層脂肪室主要包括：深層額正中脂肪室、深層額外側脂肪室、眼輪匝肌后脂肪室（圖1）。

圖1 面部深層脂肪室位置示意圖

2017年，Cotofana[10]通過聯合運用CT及解剖的方式研究20例尸體頭顱，首次發現前額肌肉深面存在三個脂肪室，分別是位于中央的深層額正中脂肪室及兩側的深層額外側脂肪室。深層額正中脂肪室，左右兩側毗鄰深層額外側脂肪室，上界為額上隔，下界為額中隔。深層額外側脂肪室的淺層為額肌，深層為骨膜。外側界為顳韌帶附著點，內側界為從眶上孔發出的眶上神經血管結構的纖維包膜。下邊界由從外側顳韌帶附著點橫跨到對側的隔膜形成。該課題組隨后進一步運用超聲對活體及尸體的額部結構進行研究[11]，證實前額結構共分為8層：第1層為皮膚；第2層為淺表脂肪層；第3層為額上筋膜；第4層為眼輪匝肌和額??；第5層為均勻的脂肪層，包括鼻中隔前脂肪、眼輪匝肌后脂肪層和額肌后脂肪層；第6層為額下筋膜；第7層為前額下的額葉空間和前額上部深隔室內的前骨膜脂肪；第8層為骨膜。其中眼輪匝肌后脂肪室位于前額第五層，呈長橢圓形，主要位于上瞼后方的眼輪匝肌深面。上界是上眶緣與眉脂肪墊的延續部分，外側界是眼輪匝肌外緣，內側界是眼輪匝肌在內側眶緣的附著點[12]。

1.2 中面部深層脂肪室

中面部深層脂肪室主要包括：深鼻唇溝脂肪室、梨狀孔間隙脂肪室、深內側面頰脂肪室、深外側面頰脂肪室、眼輪匝下脂肪室以及頰脂墊（圖1）。

深鼻唇溝脂肪室存在于上頜前間隙中，位于上唇提肌的淺層以及眼輪匝肌的眶部及面頰SMAS的深層。內側界為外側鼻壁及外側鼻靜脈，外側界為覆蓋內眥靜脈的纖維結締組織[13]。

梨狀孔間隙脂肪室位于梨狀肌間隙中。淺層為提上唇鼻翼肌，深層為提口角肌及上頜骨骨膜。上邊界為提上唇鼻翼肌的骨性附著處，下邊界為提口角肌。內側界為鼻翼外側壁以及鼻中隔降肌下部，外側界為圍繞眶下神經血管束的筋膜組織[13]。該神經血管束包括眶下神經、動脈及靜脈，并將深梨形脂肪室與深內側面頰脂肪室相分離。

深內側面頰脂肪室與梨狀孔間隙脂肪室處于同一平面。上邊界為提上唇鼻翼肌的附著點，下邊界內側為提口角肌及提上唇鼻翼肌的融合處，下邊界外側為顴大肌及面橫隔。內側界為圍繞眶下神經血管束的筋膜，外側界為圍繞內眥靜脈的結締組織[12,13]。深內側面頰脂肪室包繞著提上唇肌。部分內眥動脈走行于梨狀肌間隙內或深內側面頰脂肪室的內側。但值得注意的是，深內側面頰脂肪室的底部還存在著一個腔隙，Ristow曾在學術討論中將其認為一個潛在的容貌改善結構，故Rohrich將其命名為“Ristow's space”[14]。目前深內側面頰脂肪室及Ristow's space被認為是中面部年輕化中最重要的位點[15]。

深外側面頰脂肪室呈倒三角形，淺層為眼輪匝肌眶部及面頰SMAS層，深層直接與骨膜接觸。上邊界為顴皮韌帶或顴小肌，下邊界為顴大肌及面橫隔。內側界為包繞內眥靜脈的結締組織，外側界為顴大肌及面橫隔[13]。該脂肪室與位于咀嚼肌間隙的頰脂墊無直接聯系。

眼輪匝肌下脂肪室內側部的淺層為眼輪匝肌，深層為顳深筋膜淺層的面中部延伸。上邊界內側為眼輪匝肌支持韌帶，上邊界外側為外側眼眶增厚區，下邊界為顴皮韌帶或顴小肌。內側部的內側界為內眥靜脈，外側部的外側界并不固定，解剖可發現外側有一通道與顳下腔相通，該通道上部由外側眼眶增厚區構成，下部由顴皮韌帶的起點構成。

頰脂墊位于SMAS深面、頰肌淺面，咬肌前緣的頰間隙中。共分為“3葉4突”，即前葉、中葉、后葉和頰突、顳突、翼突、翼腭突[16,17]。其中頰突由體部前緣發出，位于咬肌、笑肌和顴肌之間。Gierloff 等[18]通過向脂肪室內注射造影劑后進行CT三維重建，發現將造影劑注射進頰突后并不能使整個頰脂肪墊顯影，于是認為頰突是獨立存在的脂肪室，在上頜旁間隙中似乎存在著一個解剖邊界，將頰突與頰脂墊的其余部分分開。顳突位于頰脂墊的上部，并向上延伸后分為深、淺兩部。其中位于深部的顳突又被稱為顳深脂肪室[16]，位于蝶骨大翼于顳肌之間。

1.3 下面部深層脂肪室

下面部深層脂肪室主要包括：口輪匝肌下脂肪室、頦肌深部脂肪室（圖1）。

Rohrich等[19]通過十例尸體進行解剖研究，于所有標本中均能發現口輪匝肌下脂肪室。該脂肪室位于口輪匝肌深面，底部為唇黏膜。黏膜腺體穿插在口輪匝肌下深層脂肪中。頦肌深部脂肪室位于頦肌及骨膜之間，頦肌深部脂肪室在中線處被分為左、右2個脂肪室[12,20]。

2 面部深層脂肪室面部老化的關系

面部衰老是由于皮膚、脂肪、肌肉、骨骼等多種組成部分共同作用的結果[21]。以往觀點認為面部老化是由于受重力所導致面部的皮膚韌帶及肌肉下垂，進而形成瞼袋及鼻唇溝等特征性老化表現。在2007年，Lambros[22]通過將患者年輕時及年老時的照片重疊后進行比較，發現眼輪匝肌皺紋、面中部的瘢痕和痣并沒有出現明顯向下的位移，并認為面部脂肪的容量丟失是導致面部衰老的重要原因之一，由此提出了“容量丟失”概念。于2008年，Rohrich[14]通過將生理鹽水注入到深內側面頰脂肪室中，發現可以減小中面部的突出并消除鼻唇溝，改變臉頰外觀以重顯青春活力。并由此提出了“脂肪室下垂”的概念，即隨著年齡的增長，深層脂肪室的選擇性萎縮導致了支撐結構的退化和上覆淺層脂肪室的下降，從而促進了老化面容的出現。其中深內側面頰脂肪室的體積萎縮可能決定了中面部在老化過程中的大部分改變[14]。隨后Gierloff[23]的研究證實了這一點，他們認為眼眶部深層的脂肪萎縮后，較薄的眼瞼內側皮膚下降并與較厚的臉頰皮膚之間產生相對凹陷，形成鼻唇溝及淚槽畸形。眼輪匝肌下脂肪室與毗鄰的顴部脂肪室隨年齡老化改變的程度不一，導致相鄰處的光滑的過度變得崎嶇不平，進一步表現為面部皮膚凹陷的加重[24]。

下面部的不同區域的脂肪室同樣對面部外觀存在著不同影響，頦深脂肪室的萎縮及下頜周圍脂肪室肥大并發生下移，被認為是形成下頜袋畸形及唇頜溝的重要因素[25]。

3 面部深層脂肪室的年齡變化趨勢

以往對面部脂肪室的研究以尸體解剖為主，但受尸體數量及倫理等限制，無法大樣本研究面部深層脂肪室隨年齡的變化趨勢。但隨著技術的發展及設備的更迭，越來越多的研究者通過影像學方法在活體上對不同年齡階段人群的面部脂肪展開研究。

Tower[26]使用CT測量109名患者深內側面頰脂肪室的體積并與年齡進行線性回歸分析，發現深內側面頰脂肪室的體積隨年齡增加而增大，在橫向隊列研究中，預測10年間面頰深層脂肪平均增加了0.15毫升?？v向研究中發現10.3年間面頰深層脂肪室體積平均增加了0.23毫升。但由于CT上難以辨認各脂肪室的邊界，該課題組僅選擇了頰深內側脂肪室及頰脂墊為研究對象。但文麗紅等[27]通過運用CT測量頰深內側脂肪室厚度室，發現了不同結果。他們發現深內側面頰脂肪室的內側部呈現隨年齡增加而變薄的趨勢，但其外側部出現隨年齡增厚的趨勢。除此之外，還發現了眼輪匝肌下脂肪室隨年齡呈現增厚的趨勢。并且這結果與Gierloff[18]的報道相同。

對于頰脂墊隨年齡的變化報道較少，目前仍未形成統一的共識。Zhang等[16]研究認為兒童的中葉體積較成年人大。但前葉體積在兒童中較大，在成年人中較小，在老年人中更大。兒童的后葉較小，翼狀突和頰突與成年人相比較大。Loukas[28]通過用通CT及MRI測量80例成年人的尸體頰脂墊，發現隨著年齡的增長，頰脂墊的體積也會相應減少。Yang[7]于顳下頜關節平面的MRI軸向的T1視圖上測量了頰脂墊的頰突及顳突厚度，發現與白種人相比，亞洲人群的頰脂墊厚度較薄，并且隨著時間的推移，患者中大多數出現了頰脂墊的增厚。目前對頰脂墊的體積變化仍需更大量且可信的測定數據進行證實。除此之外，還有少量研究發現下面部中的頦深脂肪室隨年齡呈現出增厚趨勢[25]。

除了了解各脂肪室的自身變化外，探究脂肪室隨年齡變化的順序也對面部年輕化至關重要，目前研究[29]認為40～55歲深內側面頰脂肪室開始萎縮，到55～70歲眼輪匝肌下脂肪室開始萎縮，隨后是深外側面頰脂肪室、顳部脂肪室、前額脂肪室?？梢园l現脂肪室的萎縮并非同時發生，部分脂肪室較先出現容量的丟失，優先對其進行干預處理可顯著改善面部外觀。

4 面部深層脂肪室在臨床中的應用

解決面中部的衰老需要首先探究導致面中部衰老的主要原因。既往研究認為衰老是由于重力讓面頰的脂肪室發生了向下的位移，那么通過手術重新復位脂肪室可以有效地、長期地實現面部的年輕化。但目前研究證明脂肪萎縮也是引起面部衰老的重要原因，因此部分學者[21]呼吁將面部年輕化的思路從主要的“提升”轉變為“提升和填充”。

Cotofana[13]將不同劑量的造影劑注入中面部的脂肪室來探究其擴展性及遷移潛力。發現造影劑的注射量對脂肪室的垂直或水平擴展沒有顯著影響。這說明向脂肪室中注射填充劑后，并不會因重力增加導致脂肪室下移。并發現植入深部脂肪室的填充劑能為上層結構提供支撐，并增加皮膚表面的突出程度，并對位于下方的軟組織產生提升效果。

在中面部中，切除下瞼多余的皮膚及眶隔脂肪，聯合脂肪向眼輪匝肌下脂肪室移植，可以明顯改善淚溝凹陷[30]。對眼輪匝肌下脂肪室內側部的注射還有助于重建顴部外觀，消除鼻唇溝。Rohrich[31]認為向面頰深部脂肪室進行注射時因優先補充脂肪室上部的體積，這可以改善因體積丟失而引起的皮膚下垂，并且也對鼻唇溝及淚溝的消除有所幫助。也可以通過線雕技術通過懸吊頰脂墊以改善面部形狀[32]。Surek[33]等根據中面部的解剖關系提供了一些科學的進針點位，通過鼻唇溝、鼻顴凹槽以及臉頰外側的進針點可進入絕大部分中面部的脂肪室，提高了手術的安全性。但每個患者面部情況都不盡相同，臨床中結合患者實際情況既能防范風險，又能增強手術效果。

在下面部中，唇下頜溝可能由下頜脂肪脫垂和頰脂肪突出導致，通過切除頰脂墊的方式可以矯正唇下頜溝[34]。對下頜脂肪室移位變形的患者，可行SMAS提升術復位脂肪室以矯正外觀。頦深脂肪室會隨年齡發生脂肪堆積[35]，頸部的脂肪堆積會導致面頸部輪廓模[36]，在對下面部進行處理時應綜合分析，對脂肪萎縮的部位進行填充，相反需在脂肪堆積的部位進行抽吸。通過局部抽吸下面部發生堆積的脂肪室能矯正下面部下垂癥狀，減輕木偶紋，重現下頜輪廓。

5 總結與展望

面部脂肪室的發現更新了人們對面部衰老的認識。越來越多的研究者單獨或聯合運用解剖及影像學等方法對面部脂肪室進行探索。其中面部深層的脂肪室的體積隨年齡發生過度增大或減小均會對面部外觀產生不良影響。整形外科醫生致力于運用提升及填充等方式改善面部外觀，使容貌恢復年輕。但目前對深層脂肪室的老化改變尚未徹底認識，尸體解剖學研究及相關影像學研究未能達成共識，缺乏大量聯合的數據得出一致性的結果，致使臨床針對面部進行的年輕化手術矯正過度或矯正不足。因此，仍需要更多的理論及臨床聯合研究來探索脂肪室的老化改變，改進手術措施，以達到最好的術后效果。