GnRH-a及LUNA在子宮腺肌瘤保守性手術中的應用研究

甘 莉 重慶市潼南區人民醫院 402660

子宮腺肌瘤是婦產科常見病種之一,是由子宮內膜在子宮肌層彌漫性生長所致,導致子宮肌層出現異位子宮內膜和腺體,異位的子宮內膜局限性生長形成團塊,從而導致子宮腺肌瘤的產生,患者會出現痛經、月經量增多等癥狀,且其發病率有逐年上升的趨勢。藥物治療是子宮腺肌瘤的首選治療方案,當患者癥狀較重、藥物治療無效時,需要選擇手術治療,包括根治性手術和保守性手術兩種類型,其中,保守性手術可以保留患者的子宮和生育能力。有研究[1]指出,促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)可以提高子宮腺肌瘤手術患者的治療效果,腹腔鏡子宮骶神經切斷術(Laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA)可以通過切斷骶神經緩解患者疼痛。本研究則就GnRH-a及LUNA在子宮腺肌瘤保守性手術中的應用展開調研。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1—11月我院收治的106例需行保守性手術治療的子宮腺肌瘤患者作為觀察對象,隨機分為觀察組和對照組,每組53例。 觀察組患者年齡25～46歲,平均年齡(33.29±3.76)歲;既往有妊娠史者39例,無妊娠史者 14例;痛經持續時間5～38個月,平均持續時間(13.81±2.34)個月;有人流病史者38例,無人流病史者15例。對照組患者年齡23～47歲,平均年齡(33.95±3.87)歲;既往有妊娠史者36例,無妊娠史者 17例;痛經持續時間6～44個月,平均持續時間(14.36±2.67)個月;有人流病史者40例,無人流病史者13例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 選擇標準 納入標準：所有患者均有保留子宮的意愿,且病灶經手術切除后行病理檢查,確診為子宮腺肌瘤;患者可配合治療方案并簽署知情同意書;理解能力正常;無嚴重器質性疾病;卵巢功能正常;3個月內未服用避孕藥或者其他激素類藥物。排除標準：合并有子宮腫瘤,或者其他臟器的惡性腫瘤;合并先天性子宮畸形;對本研究所應用藥物過敏;因各種原因中途退出本研究;有藥物或者酒精濫用病史;既往有盆腔手術病史;合并有急性或者慢性盆腔炎。

1.3 治療方法 對照組采用屈螺酮炔雌醇片、LUNA聯合子宮肌瘤剔除術?；颊卟扇∪砺樽?取膀胱截石位,將臍孔作為探查孔,建立人工氣腹并維持一定的壓力。進行盆腹腔探查后,于病灶部位注入垂體后葉素,切開子宮漿膜層并暴露病灶部位,將腺肌瘤切除并送病理檢查,采用可吸收線進行縫合,并進行電凝止血。暴露子宮骶韌帶并將其游離出來,將宮頸處子宮骶韌帶及組織切除。沖洗盆腔,并且于創面處放置防粘連材料,排空腹腔內CO2,縫合傷口,消毒。手術后給予患者屈螺酮炔雌醇片(生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司,批準文號：國藥準字J20080085)治療,1片/次,1次/d,連續口服21d后停用7d,作為1個療程,共6個療程。觀察組采用屈螺酮炔雌醇片、GnRH-a、LUNA聯合子宮肌瘤剔除術。手術過程同上,于手術后次日給予GnRH-a(戈那瑞林,生產廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司,批準文號：國藥準字H10960063)治療,3mg皮下注射,每隔28d注射1次,28d為1個療程,共6個療程。于第3個療程結束后,加用屈螺酮炔雌醇片,治療方法及療程同上。

1.4 觀察指標

1.4.1 子宮體積、疼痛評分以及月經量。分別于患者手術前、手術后1年評估患者的子宮體積、疼痛評分及月經情況。子宮體積由彩超獲得子宮的橫徑、長徑及前后徑,并根據子宮體積=0.523×橫徑×長徑×及前后徑計算出數值[1]。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS),分為0～10分,分值越高表示患者自覺疼痛越明顯。應用月經失血圖[2]來評估患者的月經量,患者均使用同一型號的衛生巾。當患者經血面積≤衛生巾總面積的1/3或者出血量<1元硬幣大小,記為1分;衛生巾總面積的1/3<經血面積≤衛生巾總面積的3/5或者出血量>1元硬幣大小記為5分;經血面積占衛生巾總面積的100%則記為20分。據此計算出月經期總得分。

1.4.2 卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及雌二醇(E2)水平。分別于患者入組時、手術后1年抽取患者空腹肘靜脈血液大約5mL,試管應用未加入抗凝劑的試管。離心機以3 000r/min的速度離心10min以獲取血清,應用ELISA法檢測患者的FSH、LH以及E2水平。試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。

1.4.3 復發情況。統計術后1年、術后2年兩組患者的復發情況,以月經量以及痛經情況得到改善后又再次達到或者超過之前的程度,認定為病情復發。

2 結果

2.1 兩組患者子宮體積、VAS評分以及月經量評分比較 手術前,兩組子宮體積、VAS及月經量評分比較無統計學差異(P>0.05);手術后1年,兩組患者子宮體積較手術前縮小,VAS及月經量評分較手術前降低(P<0.05),且觀察組上述指標改善情況較對照組好(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者手術前、手術后1年子宮體積、VAS評分以及月經量評分比較

2.2 兩組患者FSH、LH、E2水平比較 手術前、手術后1年,兩組患者FSH、LH、E2水平比較無統計學差異(P>0.05),且兩組患者手術后1年FSH、LH、E2水平同手術前比較無統計學差異(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者手術前、手術后1年FSH、LH、E2水平比較

2.3 兩組患者術后1年、術后2年復發率比較 術后1年,兩組患者復發率比較無統計學差異(P>0.05),術后2年,觀察組復發率低于對照組(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者術后1年、術后2年復發率比較[n(%)]

3 討論

子宮腺肌瘤好于30～50歲女性,患者可合并不孕、習慣性流產、盆腔疼痛、月經周期及月經量發生變化,給患者的工作生活帶來諸多不便,而近年來,隨著初婚的年齡越來越高,妊娠高齡化也越來越常見。雖然子宮全切術被認為是治療子宮腺肌瘤的最有效方法,但是更多患者具有保留生育能力的愿望?；颊咄锤械漠a生主要是由于在激素的周期性作用下,病灶處子宮內膜也會發生周期性出血,但經血無法正常排出,從而引發子宮肌層的收縮,并通過盆腔神經傳遞痛覺信號。骶神經和骶前神經是支配子宮的重要神經,沿著子宮闊韌帶、骶韌帶走形,由于近宮旁組織的神經較為纖細,剝離困難,手術常通過離斷子宮骶韌帶來切除神經,阻斷神經信號向中樞的傳導,這也是LUNA的作用原理[3]。但是由于子宮腺肌瘤是一種彌漫性病變,保留子宮的保守性手術難以將病灶徹底切除,容易造成疾病復發。而藥物輔助手術治療則可以改善患者的長期預后。為此,本研究選用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合LUNA作為基礎手術方式,并就不同藥物對其協同作用效果展開了研究。

本文結果顯示,手術后1年,兩組子宮體積、VAS評分以及月經量評分較手術前改善,且觀察組上述指標改善情況較對照組好(P<0.05)。而兩組患者在手術前、手術后1年FSH、LH、E2水平的組間以及組內比較均無統計學差異(P>0.05)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術作為保守性手術之一,可以直接將異位的子宮內膜切除,避免病灶處子宮內膜因周期性剝脫出血引起子宮肌層中血液積滯以及子宮內膜炎的發生,而LUNA則可以通過阻斷神經傳導減輕患者痛感,因此兩組患者的疼痛評分、月經量以及子宮體積均得到改善。屈螺酮炔雌醇是屈螺酮和炔雌醇的復合制劑,前者具有抗雄激素以及鹽皮質激素的作用,后者則可以作用于下丘腦和垂體,刺激促性腺激素的釋放,兩者聯合可降低雌孕激素水平,并促進子宮內膜的萎縮,因此可縮小子宮體積,改善患者癥狀,該藥也是臨床常見用于治療子宮腺肌瘤的藥物[4-6]。而GnRH-a[7-8]則可以作用于下丘腦—垂體—性腺系統,抑制性激素的分泌,因而可以抑制子宮內膜的增生,減少月經量,減小子宮體積,與屈螺酮炔雌醇具有協同作用。因此,觀察組子宮體積、VAS評分以及月經量改善情況均較對照組好。而從長遠來看,兩種用藥方式在停藥后對性激素的影響均較小。觀察組術后2年復發率低于對照組,也提示屈螺酮炔雌醇聯合GnRH-a可降低子宮腺肌瘤患者的復發率。

綜上所述,GnRH-a及LUNA可以協助改善患者痛經、月經量多,縮小子宮體積,具有復發率低、對患者激素水平影響小的特點。