成果導向的PBL和CBL教學法在肺真菌病教學中的應用

占揚清 孫文君 李少強 葉楓

為應對當前醫療體系過度專業化、發展極不平衡、醫療體系效率低下、醫療成本不斷增長的現狀[1]，《中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟住院醫師核心勝任力框架共識》[2]指出，住培醫師要成為優秀的臨床醫生，需具備：職業素養、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力和終生學習這六項核心勝任力。近年來，由于抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、細胞毒性藥物、糖皮質激素的長期應用，體內介入治療、器官及造血干細胞移植的開展，以及惡性腫瘤、免疫缺陷病如艾滋病患者的增加，肺部真菌?。╬ulmonary mycosis）有增多的趨勢。國內外數據顯示，肺部真菌病的發病率逐年升高[3]，真菌可在全球范圍內引起嚴重感染，重癥病例數達1.5 億[4]，死亡率亦居高不下，造成巨大的疾病負擔。臨床上對肺真菌病的警惕性不高，常出現漏診、誤診，錯失治療機會，導致患者致殘，甚至死亡，應提高對肺部真菌病的重視和認知能力。這就要求經過培訓的住培醫師能早期識別此類患者，掌握肺部真菌病的相關知識，綜合相關學科知識并匯集成體系，并應用于診治過程中。成果導向教育，是一種以學生的學習成果為導向的教育理念，從需求開始向前設計，在需求形成后再樹立培養目標，最后制訂畢業的要求，把畢業的要求當作課程體系設計的最終目標。而對于住培醫師而言，對患者進行規范化診治、提高診治效果是培養的終極目標。通過成果導向教育的理念，化被動為主動，將教師希望學生學，轉化為住培醫師主動學、主動整理原有知識體系，把成績獲得轉變為成果達成即臨床診治，可以更有效地實現住培醫師“提升醫療和綜合診治能力”的教學目標[5]。

1 教學目標確定

近年來，真菌感染的發病率不斷增加，已經成為對公共衛生構成最大威脅的病原體，需要引起臨床醫生的關注。2022 年10 月25 日世界衛生組織首次頒布了真菌重點病原體清單[6]，旨在呼吁各國政府和研究人員作出重大努力，加強全球應對真菌感染和抗真菌耐藥性的能力。

雖然肺部真菌病的發病率逐漸上升、死亡率高，但相對于肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見病、多發病，屬于疑難、少見病。研究表明，慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等常見結構性肺病易合并真菌感染[7-8]。其中，慢性阻塞性肺疾病合并肺曲霉病的流行病學數據越來越多，臨床上極易漏診，死亡率高[9-11]，可見肺部真菌感染已經成為一個不容忽視的問題。在內科規范化培訓中，《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022 年版）》[12]大綱對肺部真菌病的要求為了解，屬于較高標準。鑒于此，肺部真菌病教學的重點在于早期識別診斷。醫生在診治過程中需考慮到該病并通過臨床表現、影像學檢查和實驗室檢查綜合判定，再進一步會診或轉診；確診后，能規范地選擇抗真菌藥和監測不良反應。通過向住培醫師普及肺部真菌病的基本知識和概念，在一般性疾病診治中穿插肺部真菌病的診治要點，通過及時的?？茣\和轉診，可大大提高肺部真菌病的早期診斷率，而普及抗真菌藥物選擇和療程知識，有助于提高肺部真菌病的治療成功率，降低死亡率、致殘率，減輕社會和家庭的經濟負擔。

基于成果導向教育理念的肺部真菌病的教學，其目標是提升肺部真菌病的診治能力，這就要求能對肺部真菌病相關癥狀、體征、影像學進行診斷和鑒別診斷，體現的恰恰是“提升醫療和綜合診治能力”目標（圖1）。在知識目標上，培養醫師了解肺部真菌病的知識框架，熟悉肺部真菌病的診治要點，包括涂片、培養、抗原、抗體、病理、分子生物學技術的診斷意義以及分級診斷策略，了解抗真菌藥物的抗菌譜和使用注意事項、抗真菌治療的療效評價、肺部真菌病的預防等。在能力目標上，從患者角度出發，提高總體疾病規范化診治能力，為提高?？茣\率和轉診率，為早期診治改善患者預后創造有利條件。在素質目標上，提升人文素養，從醫療、預防、健康教育等給予患者全方位的幫助。

圖1 成果導向教育在肺部真菌病教學中的應用

2 學情分析

肺部真菌病作為?？撇?，非?？漆t生知之甚少，大部分醫生的總體觀念是診斷難、治療效果及預后差，易錯失診治機會。免疫抑制患者的肺部真菌病，往往病情重，臨床最佳的診治時機轉瞬即逝，未能及時診治者往往預后不良；非免疫抑制患者肺部真菌病的報道逐漸增多，其基礎疾病呈現多樣性，包括慢阻肺、肺結核、糖尿病、自身免疫系統疾病以及其他多種基礎疾病，臨床表現多無特異性，與其他肺部疾病鑒別困難，診斷困難，易誤診[13]。臨床常見的肺部真菌病有肺曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉病、肺孢子菌病、肺念珠菌病等。其中，肺毛霉病多數呈急劇發展，少數為慢性感染病程，病死率高于50%[14]。中國的肺隱球菌病患者約50%無任何癥狀，于體檢發現為肺部陰影，經皮肺穿刺活檢、經氣管鏡活檢或手術病理活檢確診，手術后若未能及時抗真菌或轉診，有發生真菌播散的風險，將嚴重影響患者的預后。不同類型肺真菌病危險因素、癥狀、體征、影像學特點、病理特征、檢測方法、診斷標準及治療各不相同，在一定程度上對住培醫師了解肺真菌病造成困難。作為臨床醫生，應該對肺部真菌病有更為全面的知識。

部分進行住院醫師規范化培訓的單位，因沒有開展診斷肺部真菌病相關的檢驗、檢查，導致醫師無法按照指南對其進行分級診斷，經驗性用藥的現象屢見不鮮，嚴重影響了對肺部真菌病規范化診治的教學肺部真菌病，在“教”的層面上與學員的需求脫節。這些學員在呼吸與危重癥醫學科的輪轉結束后，就喪失了系統性認識肺部真菌病的機會。后續到地方醫院工作，在診治肺部真菌病時，就會因經驗不足而延誤診斷或因抗真菌藥物的不規范使用，而影響了患者預后，加重疾病導致的社會負擔和經濟負擔。

不同于本科時期的教學，參加內科規范化培訓的受者已具有一定的醫學基礎，已具有較強的自學能力。依托便利、快速的互聯網，獲得大量的疾病知識[15]，但常因這些資料質量參差不齊，導致缺乏系統教育的過程，對肺部真菌病知識的了解是零散、片面、局部、有嚴重缺陷的。傳統的上大課、填鴨式的教學方式，從疾病的病因、病理生理機制、流行病學特點、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療方法逐一講解，雖能提供枯燥的知識，但不能充分激發住培醫師的學習興趣和積極性，亦不能調動其主觀能動性，對于有自學能力的住培醫師而言，獲益極其有限，僅能帶來短暫的記憶，難以形成永久的診治思路，導致理論知識與臨床實踐脫節，教學效果欠佳，顯然不適用于臨床實踐教學。如何創新教學模式以提高亞?？频囊呻y、少見、危重專病的教學效果，從而讓住培醫師正確及時診斷肺部真菌病，減少誤診，提高療效，值得深思。

因此，結合住院醫師規范化培訓肺部真菌病的教學目標，在肺部真菌病專病教學中，需要突出“非?？漆t生為主體”的教學背景，強調“提升醫療和綜合診治能力”的教學目標，培養住培醫師對疾病認知能力和臨床實踐能力，如何讓住培醫師在短暫的輪科過程中，主動參與疾病的診斷和治療過程，對肺部真菌病形成系統認識，是亟待解決的重要問題。同時，在住院醫師規范化培訓中，也要兼顧全科醫師的培養目標和診治思維，進行分層化教學管理[16]。?？漆t師的思維主要圍繞著?？萍膊〉脑\斷和鑒別診斷，而全科醫生的思維，除了疾病考慮外，還需要綜合考慮家庭、經濟、社會等因素。全科醫師對于有發生肺部真菌病危險因素的人群，綜合的管理措施，以預防為首要目的，如果能認識到肺部真菌病臨床特征，亦能通過運用“生物-心理-社會醫學模式”，對患者的具體情況進行全面、綜合的分析后，能及時尋求?？频膸椭?，有助于提高自身的患者綜合管理能力。

3 病例導向教學（case-based learning，CBL）和問題導向教學（problem-based learning，PBL）教學策略的實施

肺部真菌病涉及的危重急癥較多，對非?？漆t師的理論知識和臨床思維有一定要求。高質量的教學策略是保證醫學教學質量的關鍵，不同的臨床教學方法會直接影響學生的學習效果。CBL 教學策略以實際病例為導向、問題為基礎、學生為中心、帶教老師為主導及小組討論式教學為亮點，充分調動學生的積極性、主動性。PBL教學策略在實現教學目標的前提下，教師根據教學大綱，引導學生發現問題并提出問題，通過多種教學手段激發學生學習知識的主觀能動性，開發學生的創新能力，最終解決問題，完成教學任務為主要形式的教學模式[17]。PBL 與CBL 相結合可能是提高醫學生和住院醫師表現并提高其臨床技能的有效方法。有前瞻性研究表明，與傳統教學（以教師為教學活動的主導和核心，采取以課堂講授為主要教學手段，以教師的知識傳授和學生的被動記憶為主要形式的教學模式）相比，PBL 和CBL 組在學習動機、理解、師生互動、期末考試、溝通能力、團隊合作能力和知識吸收等方面的得分均顯著高于傳統教學組[18-19]。PBL 和CBL 教學策略培養和啟發住培醫師的自學能力、臨床思維能力、文獻檢索和閱讀能力，提高住培醫師的學習興趣。已有較多研究證實，PBL 和CBL 自問世以來，已在國內及國外運用于臨床教學，如口腔醫學[20]、脊柱外科[21]、康復科[22]、心電圖[23]、兒科[24]、全科[25-26]等多有報道，均取得了理想的效果。雖然已有PBL 和CBL 在住院醫師規范化培訓上的應用和報道[27]，但缺乏在肺真菌病教學中應用的報道[28]。肺部真菌病教學的重點在于要先認識這個疾病，在臨床診治中，鑒別診斷時能考慮這個疾病并針對性檢查、會診或轉診，而明確診斷后，能規范地用藥和監測。教學的內容和方法與課堂上的教學有所不同，需要梳理臨床診治中面臨的問題，提出部分問題，解決臨床疑問。不同的疾病具有不同的特征和診治要點。因此，基于非?？漆t師對肺部真菌病的了解現狀調查，選擇典型病例和診治過程中經常遇到的問題開展病例討論，可幫助住培醫師快速掌握肺部真菌病的基本知識和概念，以提高肺部真菌病的認識。

3.1 調查住培醫師對肺部真菌病知識的了解深度

參加內科住院醫師規范化培訓的醫生，畢業于不同的學校，接受教育的專業背景、學歷、知識儲備、學習方法和科研能力不盡相同，對亞?？频呐R床、教學、科研等方面的知識接受度及培訓結束后各醫生的專業亦不同，培訓的重點和策略就應不同。因此，調查住培醫師基礎和臨床醫學專業的認知水平，掌握其知識儲備情況，是后續的教學設計活動的前提和基礎。需要調查的內容需涵蓋住培醫師的學情、未來的職業規劃和對策分析、肺部真菌病的知識等，具體包括：（1）一般資料如文化程度、所學專業、科室、工作年限；（2）肺部真菌病的一般知識調查包括肺部真菌病會不會傳染、遺傳；（3）專業知識如肺部真菌病的危險因素、診斷技術、分級診斷標準、抗真菌藥物抗菌譜、相互作用等?，F有的住培體系，包括不同二級學科的住培、全科住培等。不同的住培醫師，對肺部真菌病的要求亦會有差異。對全科醫生而言，側重點在于認識這個疾??；而對內科住院醫師規范化培訓醫生，尤其是選擇當血液科、腎內科、內分泌科、風濕科等?？漆t生的時候，遇到肺部真菌病的機會，將遠高于其他?？?，則需要提出更高的要求，包括培養診治思路、認識合理用藥、培養?？魄把刂R的能力。

3.2 建立疾病診治思路中的肺部真菌病思考要點

臨床思維能力來源于臨床實踐，建立疾病診治思路需要一定的理論知識做鋪墊，需要有科學的邏輯思維方法，更需要系統的培養和訓練，對疾病診治思路的培養不是一蹴而就的，而是一種連續性的活動，是長期的知識積累和臨床能力提升的過程，需要貫穿于整個規范化培訓。有文章報道，在多領域多臨床亞專業學習過程中，通過CBL 和PBL 的教學方法可促進亞專業臨床思維能力的建立[29-30]。對于肺部真菌病的診治，除了需要掌握疾病本身相關的知識外，尚需要了解要與此鑒別的疾病的臨床特征，診斷技術藥物的選擇和使用時機、治療后療效評價節點、療程和預后分析等。在肺真菌病診治思路的建立過程中，會涉及很多疑問，可通過CBL 和PBL 的教學方法進行回答，形成肺部真菌病的診治思路，這既是對既往所學知識的復習和鞏固，也是對臨床思維的鍛煉。

肺部真菌病診治過程中需要的知識儲備相對來講比較廣，包括肺部真菌病的危險因素、臨床特征、肺部陰影的影像解讀、真菌檢驗結果解讀、病理結果解讀、抗真菌藥物的種類及適應證、外科手術時機等。對非?？漆t生而言，全部掌握上述內容是不現實的。但各類型肺部真菌病，均有其相似之處。在肺部真菌病的診治過程中，往往涉及與其他疾病的鑒別，例如肺結核、病毒感染、細菌感染等。因此，該方法從患者的角度出發、而不是從疾病的角度出發，建立診斷思路，思考如下CBL 和PBL 問題（圖2），比如：（1）導致患者主要癥狀的常見疾病有哪些？（2）特殊人群的并發癥風險有哪些？（3）現有的資料是否達到肺部真菌病的診斷標準？（4）如何啟動抗真菌治療？（5）隨訪和健康教育。在上述診治思路的培養過程中，穿插、細化肺部真菌病的診治要點，引導住培醫師綜合患者的病情和實際要求，采用循證醫學觀點指導診斷和治療。

圖2 CBL 和PBL 教學法在肺部真菌病教學中的應用

3.3 開展CBL 和PBL 教學

針對上述的學情分析，選擇典型肺部真菌病的病例，在病例中引入基于前期調查和學情總結的問題，在介紹肺部真菌病診治過程中，圍繞案例分析，直接面對疾病診治的過程，通過CBL 和PBL 教學的方法解答，對診治過程中的重點、難點、疑點等基于問題進行反饋，能更好地回答住培醫師的疑問，促進理論和臨床實踐的結合，引導學員將所學內容，印證到臨床病例中，舉一反三，從而建立疾病的診治思路，可獲得事半功倍的效果。對于不同的教學背景、不同?？?、不同需求的住培醫師，制定分層化的教學策略，可進一步提高肺部真菌病的教學效果。

4 教學效果評價

對于住培醫師的教學管理，使用本科期間的考試等評價手段顯然不能滿足臨床的需求。因為培訓的目的不僅僅是疾病知識的宣教，而是診治思路培養以及為臨床的診治服務。評價不是目的，而應成為教學的工作之一。因此，評價手段需脫胎于考試、多樣化，代替以對現有的臨床病例的診治思考，在評價的過程中進一步鞏固住培醫師對肺部真菌病的認識，激發學習興趣，啟發住培醫師的思維能力和臨床能力。

在評價指標的選擇上，在理論知識考核（考核題型包括名詞解釋、填空題、單項選擇題、多項選擇題、簡答題、案例分析等）的基礎上，以教學后鞏固調查的形式，選擇在調查前、教學過程中存在的主要問題，嵌入疾病診治要點中，作為肺部真菌病教學結束時的回憶性調查，以完成CBL 和PBL 教學對提高住培醫師的肺部真菌病診治理論知識水平測試。在學員的綜合能力評價上，包括教師對學員的臨床基本技能水平、臨床思維的鍛煉、團隊協作、知識面的拓展、文獻查閱能力、管理患者能力、病案書寫能力等方面進行評定。此外，還包括對學員以問卷調查形式對教學法滿意度進行評價，最后形成完整的教學效果評價。

綜上所述，在知識日新月異、獲取知識途徑簡單、便捷的背景下，基于成果導向教育的理念，選擇基于CBL 和PBL 的教學法，既是對原有和新接觸知識的歸類學習的一種方法，也是體現知識活學活用、理論指導實踐的臨床診治需求，打破了傳統教學的刻板，更有新意，有益于培養學員的自主學習能力，充分調動學員們的學習興趣，能幫助學員更好地掌握肺真菌病，顯著提高住培醫師的綜合教學質量，保障學習效果，提升教學滿意度?；诩膊≡\治思路培養的角度，多角度、層層遞進，幫助非?？谱∨噌t師建立更清晰的臨床思維模式，突出“非?？漆t生為主體”的教學背景，強調“提升醫療和綜合診治能力”的教學目標，以提高對住培醫師的教學效果，值得在肺部真菌病教學中進行探索。