神經內鏡下經額葉入路血腫清除術對高血壓性腦出血患者腦血流灌注及短期預后的影響

徐四軍

(駐馬店市中醫院 外二科,河南 駐馬店 463000)

高血壓性腦出血是由長期高血壓引起顱內血管病理性改變,最終破裂出血的腦實質出血性疾病,多發病緊急且發展迅速,具有較高的致殘率與致死率[1-2]。目前,臨床多推薦使用手術治療,神經內鏡下血腫清除術被廣泛應用,主要采用經額葉與經顳葉皮質兩種手術入路,但兩種手術入路方式各有優缺點。經額葉入路能夠有效避開功能區,但其操作距離較長,增加腦組織塌陷可能性[3]。而經顳葉皮質入路是選擇血腫最大平面或離血腫最近距離處皮質直接穿刺,大大縮減操作距離,但易損傷功能區域[4]。為豐富神經內鏡下不同入路血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床經驗,本研究采用前瞻性隨機對照研究,對比經額葉入路與經顳葉皮質入路對高血壓性腦出血患者短期預后及腦血流灌注的影響,具體結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隨機對照研究,選擇2020年6月至2022年6月駐馬店市中醫院需行神經內鏡下血腫清除術治療的79例高血壓性腦出血患者作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為A組與B組,A組39例,B組40例。A組男21例,女18例;年齡52～71歲,平均(61.15±4.53)歲;高血壓病史17～43個月,平均(30.46±6.22)個月;發病至入院時間2～12 h,平均(6.59±2.83)h;入院時收縮壓154.70～177.80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均(165.84±5.43)mmHg;入院時舒張壓108.00～140.20 mmHg,平均(120.62±6.81)mmHg;入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)3～13分,平均(8.36±2.23)分;基底節出血部位為左側18例,右側21例;血腫量35.80～46.30 mL,平均(40.30±3.06)mL。B組男25例,女15例;年齡42～70歲,平均(59.90±5.25)歲;高血壓病史22～49個月,平均(31.43±5.39)個月;發病至入院時間2～11 h,平均(6.90±2.62)h;入院時收縮143.50～175.80 mmHg,平均(164.88±6.40)mmHg;入院時舒張壓107.70～137.90 mmHg,平均(120.10±6.91)mmHg;入院時GCS評分4～16分,平均(8.88±2.76)分;基底節出血部位為左側21例,右側19例;血腫量35.40～45.40 mL,平均(40.42±2.87)mL。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準

1.2.1納入標準

(1)參照《中國腦出血診治指南(2019)》[5]中高血壓性腦出血診斷標準,經CT、MRI等檢查確診疾病;(2)為基底節區出血,出血量≥30 mL;(3)發病至入院時間<12 h;(4)首次發病,符合實施神經內鏡下血腫清除術指征;(5)患者及家屬簽署研究知情同意書;(6)手術均由同一手術組完成。

1.2.2排除標準

(1)合并先天性腦血管畸形;(2)既往腦梗死病史、顱腦手術史、外傷史;(3)合并嚴重惡性腫瘤;(4)合并多器官功能障礙、免疫系統異常;(5)合并全身感染性疾病;(6)嚴重凝血功能異常;(7)臨床確認為腦死亡;(8)麻醉禁忌證;(9)長期服用抗凝藥物;(10)合并認知障礙,精神系統異常。

1.2.3脫落標準

(1)未成功完成手術者;(2)術中出現不良結局者;(3)申請退出研究者;(4)觀察指標未能記錄完整者。

1.3 手術方法

1.3.1基礎治療

兩組患者入院后均接受降壓、止血、糾正電解質紊亂、重建酸堿平衡等對癥治療。

1.3.2A組

接受神經內鏡下經額葉入路血腫清除術治療。(1)術前準備:完善血常規、凝血功能、CT、MRI、心電圖等術前檢查,明確出血部位、出血量,評估手術路徑、備皮。(2)手術流程:患者取仰臥位,全身麻醉,消毒顱腦皮膚,鋪設無菌單,于額部發際內,冠狀縫中線前約10 mm處做一弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織以及帽狀腱膜等,電凝、止血夾止血,牽開、固定頭皮,暴露顱骨,骨鉆打孔,銃出直徑約25 mm小骨窗,剪開、懸吊硬腦膜,分離額中回至血腫部位,形成瘺管,利用穿刺管芯從血腫長軸穿刺后依次放入透明套管、神經內鏡[卡爾史托斯內窺鏡(上海)有限公司,型號:28132AE],觀察腔內情況,緩慢置入吸引器,負壓吸引積血,同時通過內鏡觀察腔內各個方向是否存在血腫殘留。吸引完畢后使用生理鹽水沖洗腔內,直至沖洗液澄清透明,退出神經內鏡,檢查腦組織良好無塌陷,留置引流管后逐層縫合硬腦膜、骨膜等,無菌敷料包扎。

1.3.3B組

接受神經內鏡下經顳葉皮質血腫清除術治療。術前準備、麻醉同A組,取仰臥位,頭轉向健側,暴露側邊顳葉部位,在外耳道上方20 mm處做一弧形切口,暴露顱骨,骨鉆打孔,銃出直徑約25 mm小骨窗,剪開硬腦膜后于顳中回至血腫部位造瘺,后續操作步驟同A組。

1.4 觀察指標

(1)短期療效:在術后2個月復查時使用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score,GOS)[6]評估兩組患者的短期療效。1級為患者死亡;2級為長期處于植物生存狀態,僅存在睡眠以及眼部活動等最小反應;3級為重度殘疾,保持清醒狀態;4級為輕度殘疾,雖可獨立生活,但是需要在保護狀態下才能工作;5級為患者恢復良好,雖然存在輕度缺陷但是可以正常生活。

(2)圍手術期指標:統計患者手術時間、術中出血量、住院時間并計算血腫清除率,血腫清除率為術前血腫量減殘留血腫量的差占術前血腫量的百分數。

(3)腦血流灌注指標:在術前、術后14 d采用128層螺旋CT機(江蘇賽諾格蘭醫療科技有限公司,型號:PoleStar Flight)行血流灌注成像檢查,采用高壓注射器,經靜脈注射對比劑碘海醇注射液(上海旭東海普藥業有限公司,國藥準字H20084036)50 mL,注射速率為5 mL·s-1,延遲時間5 s,掃描范圍為基底節層面、大腦前、中、后供血區,掃描參數為管電流150 mA、管電壓80 kV、旋轉時間0.25 s、層厚5 mm、重建層厚1.5 mm,選擇病損層面,采用CT灌注軟件處理獲取局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、局部腦血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)、對比劑平均通過時間(mean transit time,MTT)。

(4)術后并發癥:統計患者術后基底節區再出血、顱內感染[參照《中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)》[7]診斷]、腦腫脹以及下肢深靜脈血栓的發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 短期療效

A組患者術后2個月臨床療效優于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者短期療效比較[n(%)]

2.2 圍手術期指標

A組患者血腫清除率高于B組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者在住院時間、術中出血量、手術時間方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 腦血流灌注指標

術前兩組患者rCBV、rCBF以及MTT比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組患者rCBV、rCBF均上升,MTT均下降,且A組與B組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腦血流灌注指標比較

2.4 術后并發癥

兩組患者均出現術后并發癥,且組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較(n,%)

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓中最為嚴重的并發癥,臨床以清除血腫、阻滯繼發性病變為治療原則。隨著神經內鏡技術的發展,神經內鏡下血腫清除術已經成為臨床常用術式,它在通過內鏡獲得較佳操作視野的同時還能減少醫源性損傷[8]。經額葉入路與經顳葉皮質入路是常用的兩種手術入路方式,都可達到有效清除血腫的目的,但目前對于選擇何種通路能夠獲得更佳的臨床效果仍存在爭議,因此本研究對比上述兩種入路的短期療效與對腦血流灌注的影響,以期為臨床治療提供經驗參考。

本研究中,通過觀察兩組患者GOS分級發現,A組患者短期療效優于B組,說明采用經額葉入路短期療效更好。由于經顳葉皮質入路走形與上縱束、弓狀束方向垂直,在手術過程中難以避免損傷,影響患者預后恢復[9]。而從額中回抵達基底節血腫路徑走形與腦內多種白質纖維束平行,且在穿刺過程中最大限度避免接觸上縱束與弓狀束,減少神經纖維束損傷,促進患者術后顱腦功能恢復[10]。不僅如此,經額葉入路能夠有效清除顱內血腫,降低血腫殘留,進一步促進預后恢復。

對比兩組患者圍手術期指標發現,術中出血量、住院、手術時間差異無統計學意義,但A組血腫清除率高于B組,說明經額葉入路能夠有效提升血腫清除率,減少積血殘留。這是因為經額葉入路是采用從血腫長軸穿刺入腔,能夠充分暴露血腫腔積血情況,減少內鏡后盲區范圍,有助于徹底清除血腫[11]。此外,血腫吸引順序為由遠即近,由深即淺,避免出現因負壓持續性吸引造成遠端塌陷而包埋遠處血腫的情況。而經顳葉皮質穿刺通路垂直于血腫長軸,雖能輕易清除血腫中心,但難以徹底清除外周殘血。此外,基于杠桿理論,由于經額葉入路穿刺路徑較長,在調整神經內鏡角度時,僅需輕微轉動方向即可獲得滿意視野,操作更為簡單、快捷。但經顳葉皮質入路則需調整至較大角度時方可探查腔內其余部位,增加血腫殘留的可能性[12]。不僅如此,在設置引流管方面,經額葉入路可將引流管末端置于血腫底部配合重力作用,促進排出積血。而經顳葉皮質入路由于穿刺點位置較高,引流管常設置于血腫前后位置。

腦血流灌注水平能夠有效反映顱腦供血情況,比較兩組患者腦血流灌注指標發現,A組患者rCBV、rCBF高于B組,MTT短于B組,表明經額葉入路能夠有效改善顱腦血供情況。這是因為經顳葉皮質入路會經過島葉表面大腦中動脈,對血管產生一定擠壓,從而影響局部顱腦循環,降低血流灌注獲益。此外,在移動神經內鏡過程中,由于經顳葉皮質入路需轉動較大角度,會為周圍腦組織產生一定的牽扯、擠壓,進一步影響顱腦循環。而經額葉皮質入路則可有效避免出現上述情況。在術后并發癥方面,兩組比較并無明顯區別,說明經額葉入路與經顳葉皮質入路安全性相當,但由于研究樣本量較小,仍需擴大樣本量進行進一步觀察。

4 結論

神經內鏡下經額葉入路血腫清除術可有效提高高血壓性腦出血患者短期療效及血腫清除率,改善顱腦血供情況。