溫腎湯治療慢性腎功能不全脾腎陽虛證的臨床療效及對腎臟纖維化的影響

李東洋，陳小永，龐欣欣，張鴿

（河南省中醫院，河南 鄭州 450000）

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭，是指各種類型的急、慢性腎臟疾病造成腎功能進行性的不可逆損傷，尤以慢性腎小球腎炎為主，大多表現為體內的代謝產物潴留、電解質水及酸性代謝失衡以及內環境方面紊亂［1-2］。臨床上主要采用控制血壓、利尿、糾正水電解質紊亂等方法，以及實施透析療法、腎移植術等治療手段［3］。近年來，中醫藥在慢性腎功能不全的治療方面效果顯著，可以改善患者臨床癥狀，延緩病程進展、保護殘余腎功能、提高患者生活質量等4］。中醫學認為，腎功能不全病位主要在脾、腎兩臟，因腎病導致淋證、尿血、水腫等病證長期的遷延不愈，損耗人體中的正氣，以致脾、腎兩虛。我院根據臨床經驗提出以“補脾益腎、化濕降濁”為治法治療慢性腎功能不全脾腎陽虛證患者，自擬溫腎湯予以相應的治療，并觀察其是否影響腎臟纖維化的具體進程，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年8 月河南省中醫院腎病科收治的慢性腎功能不全脾腎陽虛證患者96 例，采用SAS軟件生成的隨機數字表隨機分為觀察組和對照組。觀察組48 例，男女比例為27∶21；年齡（54.07 ± 11.74）歲；病程（5.53 ± 2.82）年；原發?。焊哐獕耗I病10例，糖尿病腎病14例，慢性間質性腎炎6例，慢性腎小球腎炎13 例，其他5 例。對照組48 例，男女比例為29∶19；年齡（55.93 ± 12.08）歲；病程（4.95 ± 2.27）年；原發?。焊哐獕耗I病12例，糖尿病腎病16例，慢性間質性腎炎7例，慢性腎小球腎炎9例，其他4例。兩組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義，具有可比性（P＞ 0.05）。本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會審查批準（批準號：202006098）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合《慢性腎臟病的評估及管理臨床實踐指南解讀——從K/DOQI 到KDIGO》［5］及《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》［6］中慢性腎功能不全的診斷標準。①內生肌酐的具體清除率（Ccr） ＜ 80 mL/min；②血肌酐濃度水平（Scr） ＞ 133 μmol/L。

1.2.2 中醫診斷標準

符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中慢性腎功能不全脾腎陽虛證的診斷標準。主癥：肢冷畏寒，肢腫面浮，乏力神疲；次癥：納呆食少，膝腰畏寒，脘腹脹痛，夜尿清長，大便不實；舌脈：舌質淡，邊存在齒痕，苔白滑，脈沉遲細無力。

1.3 納入標準

①均符合上述中、西醫診斷標準；②屬慢性腎功能不全早、中期，沒有進入透析階段；③對本研究采用的藥物無過敏史；④近期30 d 內沒有服用過和此次試驗相似的藥物；⑤試驗開展前所有患者均告知本研究風險并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

① 慢性腎功能不全伴多項并發癥患者；②實施過腎移植術或者血液透析的患者；③出現急性腎衰竭；④哺乳或者妊娠期婦女；⑤近6個月內出現了腦出血、心肌梗死等方面的心腦血管疾??；⑥嚴重感染性疾病。

1.5 治療方法

兩組患者均進行低蛋白、低鹽、低鉀、低脂等合理飲食。

1.5.1 對照組

按照患者具體的病情實施常規的西醫治療?？垢腥荆航o予頭孢菌素類、青霉素、碳青霉烯類等抗生素；降壓：口服氨氯地平、硝苯地平、比索洛爾等；糾正電解質紊亂；調整蛋白質代謝：口服復方α - 酮酸片（北京費森尤斯卡比公司，國藥準字H20041442，規格：0.63 g/片），3片/次，3次/d。2周為1個療程，治療2個療程。

1.5.2 觀察組

在對照組基礎上口服溫腎湯。組方：黨參20 g，白術15 g，黃芪15 g，薏苡仁15 g，制附子10 g，干姜10 g，山藥10 g，淫羊藿10 g，山茱萸10 g，甘草8 g。嘔吐嚴重者加吳茱萸10 g；水腫嚴重者加茯苓15 g，澤瀉15 g；氣喘者加補骨脂10 g，蛤蚧10 g；遺精者加金櫻子6 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次口服。2 周為1 個療程，治療2個療程。

1.6 臨床療效判定標準

參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》［8］及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］擬定。顯效：臨床相關癥狀積分降低 ＞ 60%；Scr 水平降低 ＞ 50%。有效：臨床相關癥狀積分降低 ＞ 30%，＜ 60%；Scr 水平降低 ＞ 10%，＜ 50%。穩定：臨床相關癥狀積分降低 ＞ 10%，＜ 30%；Scr 水平降低 ＜ 10%。無效：臨床相關癥狀積分未降低，Scr 水平沒有出現明顯改變?？傆行轱@效和有效之和。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥狀評分

參考2002 年的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］制定。主癥（畏寒肢冷、面浮肢腫、神疲乏力）按照癥狀無、輕、中、重依次按照0、2、4、6 分進行評分；次癥（納呆食少、脘腹脹痛、膝腰畏寒）按照癥狀有、無依次計為0、2分。

1.7.2 腎功能相關損傷指標

分別于治療前及治療4 周后收集患者24 h 尿液，檢測24 h 尿蛋白定量（24 h Pro）；采集5 mL 空腹肘靜脈血（非抗凝管），通過全自動生化分析儀（邁瑞BS - 350S，深圳邁瑞公司）檢測肌酐清除率（Ccr）、血尿素氮（BUN），并參考文獻［9］計算具體的腎小球濾過率（GFR）。

1.7.3 腎纖維化相關指標

采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測結締組織的生長因子（CTGF）、骨形態發生蛋白 - 7（BMP - 7）、Ⅳ型膠原（type Ⅳ collagen，CIV）和Ⅲ型前膠原體（procollagen typeⅢ，PCⅢ）的水平。本研究使用上海酶聯生物科技有限公司的ELISA 試劑盒檢測，批號分別為ml025961 - 2、ml037087、ml061468、ml063225，檢測過程完全按說明書操作。

1.8 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件，計量數據用均數 ± 標準差（±s）表示，組間用t檢驗或者是秩和檢驗；計數資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對照組臨床總有效率為77.1%，觀察組臨床總有效率為91.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較

治療后兩組患者畏寒肢冷、面浮肢腫、神疲乏力、食少納呆、腰膝畏寒和脘腹脹痛的中醫癥狀評分均較治療前顯著降低（P＜ 0.05），且觀察組畏寒肢冷、面浮肢腫、神疲乏力、食少納呆、腰膝畏寒和脘腹脹痛的中醫癥狀評分降低程度顯著低于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組比較，#P ＜ 0.05。

組別對照組脘腹脹痛1.67 ± 0.57 1.17 ± 0.36*1.64 ± 0.43 0.54 ± 0.25*#例數48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后畏寒肢冷5.32 ± 1.76 3.16 ± 1.14*5.41 ± 1.50 2.08 ± 0.55*#面浮肢腫5.14 ± 1.52 2.73 ± 1.21*5.09 ± 1.34 1.85 ± 0.58*#神疲乏力4.69 ± 1.47 2.60 ± 0.83*4.73 ± 1.44 1.57 ± 0.45*#食少納呆1.68 ± 0.53 1.23 ± 0.47*1.71 ± 0.45 0.77 ± 0.34*#腰膝畏寒1.82 ± 0.54 1.27 ± 0.36*1.77 ± 0.50 0.81 ± 0.29*#

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標比較

治療后兩組患者24h Pro、BUN 的水平較治療前顯著降低（P＜ 0.05），Ccr、GFR水平顯著升高（P＜ 0.05），且觀察組改善程度優于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后腎功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組比較，#P ＜ 0.05。

組別對照組例數48觀察組GFR/ ［mL/（min·1.73m2）］52.07 ± 9.64 61.41 ± 10.29*53.93 ± 9.15 79.26 ± 11.38*#48時間治療前治療后治療前治療后24 h Pro/（g/24 h）3.78 ± 1.04 2.83 ± 0.92*3.69 ± 0.85 1.75 ± 0.43*#BUN/（μmol/L）14.09 ± 3.25 11.51 ± 2.68*14.55 ± 3.53 8.83 ± 2.79*#Ccr/（mL/min）51.38 ± 6.27 64.76 ± 7.34*50.22 ± 6.81 75.07 ± 8.19*#

2.4 兩組患者治療前后腎纖維化指標比較

治療后兩組患者CTGF、CIV 及PCⅢ水平較治療前明顯降低（P＜ 0.05），BMP - 7水平明顯升高（P＜ 0.05），且觀察組改善程度優于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腎纖維化指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后腎纖維化指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組比較，#P ＜ 0.05。

BMP - 7/（μg/L）14.20 ± 2.75 18.12 ± 2.78*13.97 ± 2.12 21.13 ± 3.45*#組別對照組例數48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后CIV/（ng/mL）152.34 ± 10.73 127.12 ± 9.81*153.87 ± 11.85 98.46 ± 7.53*#PCⅢ/（μg/L）213.97 ± 13.75 170.54 ± 10.76*212.65 ± 12.84 148.42 ± 11.36*#CTGF/（mg/L）19.63 ± 3.08 15.41 ± 2.42*19.58 ± 3.11 12.32 ± 1.95*#

3 討論

慢性腎功能不全在中國古典醫籍中沒有完全對應的病名，根據其臨床癥狀可將其歸為“癃閉”“溺毒”“腎衰”“關格”“水腫”“虛勞”等范疇?！鹅`樞·水脹》指出：“水起始，目窠上微腫，如新臥起之狀……腹乃大，其水已成矣?！敝赋鏊[病位在腎。慢性腎功能不全病因病機錯綜復雜，以本虛標實為基本病機，腎虛為本，濕濁為標。正如《素問·陰陽應象大論篇》載：“上竅出清陽，下竅出濁陰；濁陰在人體中走五臟，清陽在人體中發腠理；濁陰歸于六腑，清陽實四肢?！敝嗅t學認為，長期的慢性腎功能不全會導致胃的受納和運化功能減退，水谷精微不能循正常通道運化，損害中焦運化功能，久病及腎，腎精不足，命門火衰，最終導致脾腎陽虛［10］。腎陽虛失于溫煦，則會導致脾陽損傷，脾陽虛的運化出現不利，則導致濕濁不化，蘊停于內，發為水腫。故慢性腎功能不全患者治則當以補脾益腎、溫補腎陽為主［11］。

溫腎湯以黨參、白術、茯苓為君，大補脾氣。黨參主五臟虛弱，大補元氣，助脾運化；脾主濕，脾胃既虛，運化無力，則濕濁容易出現停滯，故以茯苓、白術健脾去濕。以黃芪、干姜、制附子為臣藥，制附子可通脈溫陽、救逆回陽，干姜可以助陽溫腎、降逆溫中，黃芪可以補脾益氣，更可升陽舉陷。佐以澤瀉、薏苡仁發揮利水滲濕的效果；山藥聯合山茱萸能夠益氣健脾、收斂正氣，避免大量的正氣損傷；淫羊藿則可以補腎壯陽，配伍甘草使諸藥得以調和。全方溫腎壯陽、益氣健脾，共奏補脾益腎之效。本研究中，觀察組治療后脾腎陽虛主癥、次癥方面的評分較對照組低，且臨床療效較對照組更佳，證實溫腎湯可以很好地改善慢性腎功能不全脾腎陽虛證患者中醫相關的體征，加快病情的恢復。

慢性腎衰竭患者主要的病理基礎是因腎臟免疫功能紊亂，導致腎小球系膜的細胞外間質出現堆積和細胞的增殖，促進腎臟纖維化指標 PCⅢ和CⅣ水平的表達，引起腎間質纖維化［12-13］。故慢性腎衰竭發生時，血清 CIV、PCⅢ含量表達均異常升高［14］。研究顯示，TGF - β1是腎間質纖維化過程中的主要誘導因子，CTGF 作為最主要的促纖維化因子，主要協同TGF - β1促進腎間質纖維化，其具體的表達水平和腎間質纖維化程度方面密切相關［15-16］。BMP - 7 是重要的腎營養因子，能夠拮抗TGF - β1的生物活性，阻斷TGF - β1的信號傳導，進而負性調節腎纖維化［17］。本研究結果顯示，溫腎湯治療后，CIV、PC Ⅲ、CTGF 水平顯著降低（P＜ 0.05），BMP - 7水平顯著升高（P＜ 0.05），提示溫腎湯可以有效抑制腎間質纖維化，進而延緩腎臟衰竭的進程。

綜上所述，溫腎湯可以改善腎功能，有效減輕腎纖維化程度，進而延緩腎功能惡化，減輕病情。