柴胡劑調達少陽樞機治療偏頭痛的應用探析*

吳 廣 楊俊紅 武紅莉 姜燕華 錢真真 朱 健 趙永烈 荊志偉△

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；3.中國中醫科學院，北京 100700；4.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

偏頭痛是一種復雜的多因素神經系統疾病，全球約10%的成年人受其影響，是第二大最常見的神經系統疾病，也是50 歲以下人群致殘的第一大原因［1］，截至目前尚未清楚該病發作的確切機制。本病屬于中醫學“頭痛”“頭風”等范疇［2］。偏頭痛首見于《蘭室秘藏·頭痛門》“如頭半邊痛者……此偏頭痛也”，中醫藥治療偏頭痛有獨特優勢，通過辨證治療、各種針法及配合治療，療效顯著，在早期預防、急性期緩解癥狀、改善預后、加速康復等方面發揮重要作用?！吧訇枮闃小迸c人體氣機升降出入密切相關，是氣血津液運轉的樞紐［3］。頭位居清空，為氣機升降的轉折點，臟腑及經絡氣機紊亂乃頭痛核心病機［4］?！秱摗妨洷孀C將“少陽為樞”理論與實踐相結合，創立了用于治療少陽樞機不利所致少陽病及其合病的柴胡類方劑，故本文立足于樞機理論，從“少陽為樞”角度探討偏頭痛的辨治思路，以期為偏頭痛的辨證論治提供新角度。

1 《傷寒論》柴胡劑方證解析

《傷寒論》是現存最早的中醫臨床經典著作，藥簡力專，配伍嚴謹，作為“方書之主”，書中方劑被后世稱之為“祖方”或“經方”。柴胡劑又稱為柴胡類方，是經方的一類代表，主要以小柴胡湯為基礎，通過和不同藥物配伍，加減成方，具有調理陰陽、和解少陽樞機、清膽腑郁熱、疏肝解郁、調和肝脾胃腸及氣血功能等的一類方劑。徐靈胎所著《傷寒論類方》中論述柴胡劑包含6個方劑，分別為小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯［5］。

柴胡劑藥物組成中均有柴胡、黃芩?！渡褶r本草經》謂柴胡“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，《本草匯言》提及“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達表”，可知柴胡疏木，使半表之邪外宣，黃芩清火，使半里之邪內徹，二藥相伍共疏少陽半表半里之邪，構成柴胡劑的基本配伍。小柴胡湯為和解表里、斡旋中焦氣機之代表方，于柴、芩基礎上配以生姜助柴胡氣化少陽以左升，半夏散木火留滯之濁氣、通氣機環轉之徑，與黃芩相伍使濁氣下降而路暢氣通，參、草、棗3 藥補中焦脾胃之氣助中焦斡旋。全方通經調腑、和解樞轉表里內外之樞機，為治療少陽病之總方。胡希恕教授每每喜用小柴胡加石膏湯、小柴胡加吳茱萸湯治療少陽樞機不利兼夾寒熱之頭痛。

大柴胡湯為小柴胡湯去補中之甘草、人參，加降濁之大黃、枳實清上沖之郁熱，輔以白芍柔膽疏肝、補木氣之陰?！端貑枴じ怪姓撈分赋觥胺蜿柸胗陉?，故病在頭與腹，乃月真脹而頭疼也”?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩弧皻夥凑?，病在上，取之下”。腦與腸腑密切相關，因陽明經通于腦絡，不通時易逆氣于上，上行于腦，引起腦部病變。氣郁日久化熱，勢必波及陽明之里，故證屬少陽郁熱兼陽明腑實所致氣血升降失序所致頭痛，可用大柴胡湯以調節腸胃、推陳致新。劉向花等人用大柴胡湯化裁治療病機總屬氣盛于上、陰虛于下之頭痛，有是證、用是方［6］。陳萌等基于“腦腸軸”理論認為大柴胡湯可調節胃腸、推陳致新，具有保護心腦血管的作用［7］。

柴胡桂枝干姜湯主證為“胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，往來寒熱，頭汗，心煩”。方中于清少陽郁熱基礎輔以桂枝、干姜，溫壯脾胃之陽以行化氣機；栝樓根生津以復津損、牡蠣軟堅散心下之結，對于少陽病兼太陰脾之虛寒頭痛卓有成效。由于抗生素、涼茶的廣泛使用，實熱證較少，引起的以少陽郁火上擾、相火不降頭痛多伴有太陰虛寒。馬潔德設計臨床對照試驗發現，柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛證之偏頭痛有效率遠大于西比林對照組［8］。柴胡桂枝湯為太陽、少陽并病所設，由小柴胡湯、桂枝湯藥量各取一半而成，應用范圍甚廣?？虑僭破洹盀殡p解兩陽之輕劑”。王慶國教授提出“通平致和”理論，認為柴胡桂枝湯為通平二法之代表方劑，作用于人體樞機，外祛兩陽之邪、內固肝脾之本、中調膽胃之氣，用于治療神經性頭痛等復雜病證取得滿意療效［9］。

柴胡加芒硝湯乃取小柴胡湯藥量之三分之一，加芒硝二兩而成，見于《傷寒論》104 條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔……先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”，用治少陽火郁兼見陽明燥熱內結，因用下法不當致少陽未解而里實未去之下利，先以和解少陽后取調胃承氣之輕泄腑熱之意。柴胡加龍骨牡蠣湯是在小柴胡湯基礎上去甘草，加龍骨、牡蠣、大黃、茯苓、桂枝、鉛丹而成，方中蘊含大柴胡湯、桂甘龍牡湯、桂枝湯、半夏秫米湯方義，取小柴胡和解少陽、調暢三焦，大柴胡湯清邪郁之熱，桂甘龍牡湯寧心安神、半夏秫米湯調陰陽以及桂枝湯和營衛之意［10］。柴胡加龍骨牡蠣湯作為腦病專方［11］，臨證時需注意多應用于舌質紅，苔白膩或黃厚，同時還應根據患者寒熱、虛實情況調整各藥劑量。

2 少陽樞機不利是偏頭痛發作的重要病機

“少陽為樞”理論源于《黃帝內經》，其云“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”?！墩f文解字》云“樞者，戶所以轉動開閉之樞機也”，最初為門軸之意，乃開合之機關?！秴问洗呵铩酚涊d“流水不腐，戶樞不蠹，動也”，可見“樞”的運動屬性。樞為氣機交接樞轉之地，既能溝通開闔，又似門扉之動，是陽氣得開、陰氣得闔的關鍵所在。醫家對“少陽為樞”認識各有不同，如有認為少陽為陰陽、表里之樞［12］，脾胃升降之樞［13］，上下氣機升降之樞［14］。少陽樞機不利，易致氣血津液運行失司、瘀滯腦竅，是偏頭痛發作的重要病機之一，而少陽作為推陳致新的樞機［15］，可起到調和氣血運行、改善臟腑功能的作用，祛邪以推陳，調理氣血而致新。

2.1 少陽樞機不利則氣機升降失常 《素問·經絡別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，可見氣機升降貫穿生命始終?！端貑枴ち⒅即笳撈贰俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，可知人體氣機升降出入失司、氣機平衡失調則百病化生，甚至威脅生命。少陽三焦分布人體腹腔及胸腔，是津液、氣血運行至五臟六腑的通道［16］，少陽樞機通暢，五臟六腑方可發揮其生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦乃津液運行之通路、又為水谷運化布散之地，主決瀆、通調水道，滋潤臟腑官竅?！峨y經》曰“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，若少陽樞機不利，則氣機郁滯而阻滯腦竅，津液代謝失常而內生水濕、聚成痰飲則壅滯脈道，清陽之氣失其宣發則升降出入無力而陽氣郁滯，氣血失和、腦絡不通而為頭痛。

2.2 少陽樞機不利則太陰不升，陽明不降 《素問·通評虛實論》曰“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，為腦竅疾病從脾胃論治提供了理論基礎。李東垣于《脾胃論》中提到“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，提出若脾胃功能受損，則諸病由生，頭痛亦然?！秱摗吩弧皞辶铡孛{苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，指出少陽因邪氣郁，則胸脅苦滿，樞機不利，脾胃氣機升降失常，胃失受納而作嘔，小柴胡湯作為和解少陽之代表方，解郁利樞而使脾胃升降之機得順。黃穗平教授認為少陽樞機掌司脾胃運化，少陽安則脾胃安，濕濁邪毒則無從生［17］?！夺t圣心源》指出“脾升則肝腎亦升……胃降則心肺亦降……以中氣之善運也”，少陽樞機不利則中焦痞塞，不能升清降濁，氣機壅塞，清陽不升而致頭痛。

2.3 少陽樞機不利則推陳致新失常 《神農本草經》記載柴胡“去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?！瓣悺蹦岁惛?、陳舊之意，泛指體內的痰飲、瘀血等［18］，積聚體內之痰飲、瘀血不除，氣血津精則難以生化。劉渡舟提出柴胡之推陳致新，實則以氣機升降出入為基來調節推動人體新陳代謝，疏其氣血，令其調達，以致和平。姜濤等自擬柴胡生血方，基于“少陽主骨”“肝生血氣”等理論，經試驗證實該方法確能促進氣血化生［19］。徐薇等通過動物實驗證實柴胡劑能夠有效改善骨髓抑制小鼠造血功能恢復的作用［20］。王雄文等認為柴胡正因具推陳致新之效方能宣通表里、透達氣血［21］，《傷寒論》和解少陽均為柴胡劑，而少陽本就是推陳致新之樞機。若少陽樞機不利，推陳失常更無以致新，體內代謝產物積聚，停滯臟腑經絡而成瘀血、痰濁，則影響氣機升降氣化功能，血隨氣行，津隨氣化，血行不暢而致瘀、津聚不散而成痰，痰瘀互結，則腦絡受阻而發為頭痛。

3 基于“少陽為樞”以柴胡劑論治偏頭痛

《傷寒論》柴胡劑均含柴胡、黃芩藥對，《神農本草經》中記載柴胡質輕味苦性平，黃芩質重味苦性寒，兩藥相伍，升降相因，統率諸藥發揮和解少陽，運轉樞機，調理三焦，通達上下，連接表里之功，使少陽之邪分消于內外，三焦通暢，肝膽調和，樞機升降有序。頭部兩側乃少陽經循行之地，故偏頭痛多以少陽論治，臨證以少陽為主，兼顧六經，靈活權變。若偏頭痛連及項背或四肢痙攣，可考慮太陽經氣不利，以太陽少陽同治，調和營衛、和解樞機，以柴胡桂枝湯加減，隨證加入川芎、白芷、羌活等引經藥；若偏頭痛累及顏面，兼有腹瀉、舌紅苔白厚，可考慮濕熱內阻，侵犯少陽、陽明，當兩經同治，以小柴胡合葛根芩連湯加減，和解少陽運轉樞機，同時清泄陽明濕熱。因此，臨證治療偏頭痛，應以少陽為主，兼顧六經，參考舌脈，合理選方。和解少陽樞機，輔以清熱化痰、活血通絡、清泄陽明等，隨邪之兼夾、病之輕重靈活加減，而非全方挪用、按部就班。

3.1 和解少陽，疏利三焦，調暢氣機 《難經》認為三焦為水谷之道路、氣之所終始，主通行三氣，歷經五臟六腑，因此三焦為氣和水液運行之通道，若邪氣侵及少陽，則郁滯三焦而水道不暢、氣化失職，病水濕痰飲之患，可見偏頭痛伴有眩暈、胸膈滿悶、嘔吐痰涎、苔白膩脈緩等癥，以小柴胡合澤瀉湯加味，和解少陽以樞轉氣機、滌痰化飲以疏利三焦。王宗水認為“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”，臨證治療頭痛，常重用薏苡仁，稱其為治療痰濕頭痛的首選藥物［22］。若偏頭痛兼頭部昏蒙、心神不寧、失眠多夢，舌紅苔白膩，則可考慮痰濕內盛，阻滯少陽經脈而膽腑不寧、樞機不利，當用柴胡溫膽湯以和解少陽，清熱滌痰。三焦壅滯亦影響肝氣條達，肝氣郁滯，氣機失于條達，可見焦慮、抑郁等情志類疾病，輕則郁、重則滯、久則結，結而清陽不升，發為偏頭痛等癥。因此，治病當求其本，基于偏頭痛“少陽為樞”之病機，可以柴胡龍骨牡蠣湯加減，疏肝解郁、和解少陽。符為民教授還常加延胡索、合歡皮、當歸等平肝、疏肝之品，增強療效［23］。

3.2 調達上下，脾升胃降，運化中土 少陽樞機乃膽氣升發、調和陰陽氣機、助脾胃疏散精微的關鍵樞紐［24］，脾胃乃后天之本、氣血生化之源，少陽樞機不利可致膽汁排泄不暢，影響吸收，久之損脾而至脾虛或氣血虧虛。脾失健運，升降失調，痰涎壅盛，上下不通，阻滯氣血津液運行，腦脈不通而為頭痛。若偏頭痛伴有惡寒、便溏、舌苔薄白或淡胖等癥，可考慮樞機不利，脾胃失調而致寒飲內停，當以柴胡桂枝干姜湯和解兼以溫化，方中干姜、桂枝溫經散寒，通脈止痛，增柴胡通郁之力，全方共奏解郁疏肝、和胃健脾之效，若久病體虛，便溏較重，梅國強教授常配伍木香、砂仁、黃芪、紅景天等藥［25］。脾乃生痰之源，土壅木郁則夾痰夾濕上干清陽而作頭痛，若伴惡心嘔吐還可合用小半夏加茯苓湯、頭暈甚至天旋地轉可合用澤瀉湯加味，取葉天士“治痰需健中，熄風可緩暈”之意。若偏頭痛伴有頭重腳輕、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅苔少、脈象細數，則考慮上下不通，乃陽亢于上、陰虛于下，以小柴胡合黃連阿膠湯調達上下，滋水以涵木，還可配伍鱉甲、龜板等血肉有情之品，滋陰潛陽。

3.3 通陽化氣，升清降濁，推陳致新 少陽為陽氣運行之樞紐，正如張景岳所說“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。少陽樞機不利易致陽氣郁滯于內而不得升發、布散，從而導致陰寒內生，凝滯脈絡，或清陽不升，腦髓失養而頭痛。故臨床常見許多偏頭痛患者伴有畏寒惡風等癥狀，仲景選藥喜用辛溫之品，梅國強教授發皇古意，融匯新知，臨證治療偏頭痛，不遠辛溫，多以小柴胡配伍吳茱萸湯，和解少陽、暖肝泄濁［26］。若兼見心悸，神疲氣短者，常配伍桂枝、川芎等溫通經脈。脾胃為氣血生化之源，津、血賴于脾胃運化之水谷精微，脾失健運則清陽不升，濁陰不降，津液輸布失常，滋生痰濁，其性黏膩，阻滯脈絡，久則內生瘀血以致痰瘀交結。若偏頭痛伴有心悸胸悶，失眠，苔厚膩者，可考慮痰瘀阻滯少陽，內陷于心，當以柴胡陷胸湯和解少陽，滌痰寬胸散結。脾胃虛弱，運化失司，痰飲水濕泛濫出現偏頭痛伴有水腫等癥，正如《血證論》所云“痰水之為壅……瘀血使然……血積既久，亦能化為痰水”，當以小柴胡合苓桂術甘湯或真武湯加減以和解樞機，活血利水，取《湯液醪醴論》“鬼門，潔凈府……去菀陳莝”之意。因此，臨證應方證結合，有是證，用是方，以求“疏其氣血，令其調達，而致和平”之效。

4 結 語

偏頭痛是臨床中較為頑固的疾病，其反復發作且不易緩解，病位在少陽，若少陽樞機不利，氣機郁滯、脾胃升降失常、陽氣失于布散、推陳致新失常均可導致腦絡不通而為偏頭痛。因此，臨證治療偏頭痛，首當和解少陽，使樞機得利，再結合舌脈，明辨病邪性質，合理選方，重在少陽，又非僅限于少陽，可將柴胡劑與其他經方聯合使用，和解少陽的同時兼以活血通絡、清熱化痰、清泄陽明等，隨邪之兼夾、病之輕重靈活加減。柴胡劑治療偏頭痛是值得研究的中醫理論問題，臨床經驗仍需不斷完善，筆者拋磚引玉，若有不妥之處，敬請不吝賜教。