張仲景宗和法治療胸痹芻議*

王 蕊 焦華琛

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250013；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

【關鍵字】 胸痹 張仲景 和法 《傷寒論》

和法的理論來自《黃帝內經》［1］，于《傷寒論》中正式形成，是八法中唯一的復合治法，將其他七法中的兩種或兩種以上治法相兼使用，以治療表里、上下、寒熱、虛實、升降、潤燥等有相對病勢或相反病性的復雜病癥，使機體恢復陰平陽秘。張仲景在《傷寒論》胸痹證治中采用和法，從營衛、氣血、陰陽等多維度入手，立法組方，多層次、多角度采用和法，效如桴鼓，是和法的生動實踐。

1 和法的內涵

和法不同于其他7 法的專主扶正或專主驅邪，而是針對不同的病位、病性、病勢，其內涵可解釋為和解、和中、調和3個方面。

1.1 和解

“和其外，解其內”。和解包括和解表里、和解營衛兩個維度，使相對病位互通，使邪有出路，氣血相和［2］。歷代醫家大多認為可用于表證或半表半里之證。

1.1.1 和解表里 多數疾病均有由表及里，由輕到重的過程。對于已有向里趨勢的疾病及時采用和法，使在里之邪由表散實屬上策。然表與里相對而立，通路不暢，病邪難以向外，采用和解之法，使里邪出表，使機體達到平和的狀態，正所謂“不和則為病，治病以求和”“內外調和，邪不能害”?！昂徒獗砝铩本褪沁\用和法或驅邪、或扶正、或同時扶正祛邪使表里和合。張曉雷［3］認為“和解表里”不同于“表里雙解”，“表里雙解”只是使機體處于“平衡”，可以二者均強均弱，而不是和的狀態，“和解”是一種治法，又是一種治則。

《傷寒論》中對大青龍湯的應用正是對和解表里的生動詮釋。大青龍湯為麻黃湯加入生姜、大棗和生石膏而成，加重了麻黃用量，配伍生石膏清里熱又可透表，二者配伍散收并用、升降相宜、和解表里。同時方后注曰“一服汗者，停后服”。正是仲景所謂“不可令如水流漓，病必不除”，更是“和”法的深刻體現。

1.1.2 和解營衛 營和衛的關系屬一陰一陽，“陰在內、陽之守”“陽在外、陰之使”，二者既對立又統一。營衛的對立體現在作用上：衛氣溫煦，“衛外而為固”；營氣涼潤，“藏精而起亟”，故衛偏盛則熱，營偏盛則寒［4］。營衛的統一性體現在其化源相同，《靈樞經·營衛生會》言“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”。汪機的“營衛一氣說”，提出“補陽者，補營之陽，補陰者，補營之陰”［5］。

和解營衛是針對營衛正常生理被打破，使營衛協調的治法。張立平［2］將營衛失和分為衛強營弱、衛弱營強兩種，認為二者雖有外感與內傷之別，但病機均為“營衛不和”，其治療以桂枝湯為代表方劑，又有桂枝湯的化裁或與他方的合用；石維娟［4］將營衛和諧概括為營衛運行正常、營衛力量均衡、營衛功能正常三個要素；將營衛失和分為營衛不足、營衛不和、營衛不暢三類，三類有時相互夾雜。她認為調和營衛與八法的均相關，其中與汗法、補法、消法、和法、清法、溫法關系密切，調和營衛作為一種治療目的，使營衛復歸平衡協調，屬于“和”法?！端貑枴け哉撈费浴安【萌肷?，營衛之行澀，經絡失疏，故不通”。營衛不調，影響臟腑功能的正常發揮。張仲景調和營衛的治法，應用于多種不同的臟腑病癥。最為經典的方子為桂枝湯類方?！耙詷s行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯”，以桂枝湯為底方加減的方劑和解營衛治法均融入其中。徐彬言“外證得之，解肌和營衛，內證得之，化氣調陰陽”。高度概括了桂枝湯和解營衛的功效?！鹅`樞經·營衛生會》云“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外”。營衛生于水谷精微，遂方劑中張仲景生姜、大棗、甘草等對于脾胃的顧護也處處可見。張仲景和解營衛既從源頭調補營衛，又平衡營衛強弱關系。

1.2 和中

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃的功能決定著其重要的地位。五臟中脾胃與肝關系最為密切，遂將和中分為和解中焦、和中理氣兩個方面。

1.2.1 調和中焦 《黃帝內經》［6］中對三焦有兩個方面的解釋。一是看作一個整體的器官，是水液運行的通道，遂其病理狀態與停、滯等有關；二是指一個部位，上中下焦出自不同的部位，有著不同的特性，“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”“中焦亦并胃口……乃化而為血”，與氣、血的生化密切相關?！峨y經》指出三焦具體位置，“中焦者，在胃中脘，不上不下”，中焦包括脾胃，關系到氣血，水液的運化出入。李東垣曰“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃論》）。無論是外邪直中，還是飲食內傷，脾胃功能失常，影響全身氣血。和解中焦，尤其應重視調理脾胃，恢復中焦運化水濕，輸布氣血的功能。葉天士于《溫熱論》提出“分消走泄”論治濕熱彌漫三焦，中焦健運則全身氣機暢達。吳鞠通創立“三焦辨證”，提出“治中焦如衡，非平不安”。肖森茂［7］將吳鞠通中焦治法概括為清氣不寒滯兼補胃氣、攻下邪熱以保胃氣兩大方面?？傮w而言吳氏對于和解中焦的治則顧護胃氣是根本?，F代吳裂教授提倡以三焦分治為核心治療黃斑水腫，“治中焦用補土克水之法”以五苓散為主方，健脾則水濕除。鄺衛紅教授［8］創新性提出了和中焦脾胃的和包括了和調五臟、調和氣血、辛開苦降等治法，臨床治療脾胃病頗有成效。

張仲景對于中焦脾胃的重視，在《傷寒論》眾多條文中均有體現?！吧訇柌豢砂l汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈”；第265 條“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”；第71條“陽明病，脈遲……若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣”。同時眾多方后注提及啜熱粥養胃。養胃保胃和胃是“和”法的具體體現［9］。

1.2.2 和中理氣 從部位三焦而言，三焦功能為通行諸氣，肝脾胃任何一個所引起或合而為病均可引起中焦氣滯，主要病機都是氣機郁滯，治當理氣為先。就解剖而言，肝應屬于中焦。肝喜條達，暢通全身氣機津液，舒暢情志，肝氣郁結，氣機阻滯，“不通則痛”，出現脅肋部脹滿疼痛，肝氣橫逆犯胃，脾失健運，胃失和降，中焦氣機阻滯而成痞滿，此即“肝為起病之源，胃為傳病之所”［10］；“氣有余便是火”，肝郁過久則化熱，傷及胃陰。脾胃虛弱，或飲食勞倦損傷脾胃，中焦氣機壅滯，也會影響肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，進而又可橫逆傷脾胃［11］。疏肝和胃，行氣除滿，使“土得木而達”，是主要“和”法。甘愛萍教授［11］治療反流性胃炎，以補益脾胃為本，臨床多用茯苓、白術補脾胃之氣，合砂仁健運脾胃，用枳殼、枳實、瓜蔞等降胃氣；以疏肝為要，用香櫞、佛手、合歡花、玫瑰花等疏肝理氣，輕香不燥，氣行則血行。袁肇凱教授［12］以四逆散和四君子湯化裁治療慢性非萎縮性胃炎，其中應用頻繁的理氣藥包括柴胡、烏藥等，又運用砂仁、厚樸化濕和中，黨參、白芍補虛。沈舒文教授［13］認為胃痛以“通補”為宜，臨床總結出溫胃行氣、消導行滯、疏肝和胃、活血化瘀、苦辛通泄、甘溫補中、滋陰潤降胃痛七法，和中理氣正確認識了肝脾五行的關系，是“和”法的成功實踐。

《傷寒論》318 條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。土郁木賊，氣機不暢，上干于肺則咳，凌于心則悸動不安，柴胡、枳實相伍，肝胃并調，升降互用，暢達氣機；柴胡、白芍相配，散斂互用，柔肝體和肝用，氣血同調；白芍與炙甘草相伍，制肝和脾，益陰緩急。另有338 條烏梅丸既治蛔厥，又治厥陰上熱下寒之久利、243 條吳茱萸湯治療胃陽不足，濁陰上逆，辨屬陽明寒嘔，肝胃不和證等，張仲景在《傷寒論》中深入剖析了肝郁致胃脘不和，發生發展和演變規律，和中理氣是其辨證論治總則［14］。

1.3 調和

調和是指使對立雙方和諧，針對病勢、病性的治法。

1.3.1 和緩病勢 和緩病勢是針對不同病情的總治法。病勢兇猛的急危重癥，和緩病勢的具體治法應是根據邪氣的部位或者性質，直折其勢，直達病所，最快祛除邪氣，以免加重病情，減少正氣的損傷。病情和緩之后，緩緩圖之，以獲得長遠療效；病情緩和、病逝遷延難愈的慢性病或急性病恢復期，和緩病勢的治法應為抓住疾病本質，“知犯何逆，隨證治之”。

自《黃帝內經》起就已表達出對疾病傳變規律的認知，例如《素問·玉機真臟論》中言“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”；《素問·至真要大論》“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小”?！渡褶r本草經·序錄》中更明確提出“病勢已過，病將難全”，抓住疾病病勢的時機，防止疾病傳變，纏綿難愈［15］。清代陳士鐸在《石室秘錄》中指出“急治者，不可須臾緩也。乃外感喘脹，氣不能息之類。如直中陰寒，手足厥冷，小腹冷痛，而欲死者是也。如心中卒痛，手不可按，氣悶欲死者是也；緩治者，不可急而姑且緩也。如人病……或因久虛之人氣息奄奄，不能飲食者是”。和解病勢就是根據疾病的演變規律，抓住主要病機，對疾病進行分期論治。

“從陰陽則生，逆之則死；從之則治，逆之則亂”。和解病勢的關鍵在于順應機體本身正常的生理，祛邪扶正，“陰平陽秘，精神乃治”。當病勢與生理相反，張仲景常逆而治之，直折其勢。肺失肅降上逆為咳、喘，張仲景用葶藶大棗瀉肺湯瀉水逐飲，下氣平喘；用越婢加半夏湯宣肺清熱、降逆平喘。然此法并不是適用所有病證。胸中有寒成痞，氣上沖咽喉，病勢趨上，張仲景反而用瓜蒂散催吐，反而是順其勢［16］，除此針對上下的病勢，針對寒凝靜脈、瘀血阻滯，仲景則宣通、活血，使停滯之勢，動而除之。例如麻黃細辛附子湯中細辛入少陰，引寒外出；桃仁承氣湯逐瘀瀉熱?！疤搫t補之，實則瀉之”“補其不足，損其有余”均為針對其病勢的治法。綜上和解病勢，不是拘泥于一法，根據病情，多法合用才是正確治法。

1.3.2 調和寒熱 自《黃帝內經》以陰陽為綱，論述寒熱當分屬于陰陽，《素問·熱論篇》述“熱為有余，寒為不足”?！鹅`樞經·論疾診尺》中又言“陰主寒，陽主熱”［17］。寒熱既相互對立又相互轉化，病邪的寒熱之性，與自身體質的相互作用，決定“證”的性質。然而疾病往往并不是單純的或寒或熱，輕重程度也有所不同。調和寒熱最基本的治則是“寒者熱之，熱者寒之”，然而臨床又應靈活變通，分清寒熱的輕重緩急，調整寒熱藥物的種類與數量，隨癥遣方用藥［18］。王晞星教授［19］獨創以“和”法辨治腫瘤疾病，臨床運用半夏瀉心湯加減治療放射性直腸炎，療效卓著。他認為半夏瀉心湯并非單純寒熱藥物調和病癥，而是黃芩黃連調心肺，半夏干姜調脾胃腎，根于陰陽調和寒熱。袁紅霞教授以調和寒熱，攻補兼施為主治療脾胃病，收效良多。常運用半夏瀉心湯，有升有降，調寒熱夾雜；黃連湯，清上溫下，補虛瀉實；薏苡附子敗醬散合生姜瀉心湯加減，寒熱并用，氣血同調；烏梅丸，有散有收，標本兼顧，各方雖各有側重，但均以調和寒熱立法［20］。姜良鐸教授［21］臨床重視辨別寒熱真假，重視舌診對病患體質寒熱的提示作用，處方靈活，針對寒熱多少，調整藥量。但對于上熱下寒、內熱外涼證他認為病機不在于寒熱，而在于“不通”，“通則不病，病則不通”，從通入手，以求其平，以調和寒熱為主。

張仲景調和寒熱的治法通過簡單的方子即可顯現?！秱摗返?9條，“傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，梔子厚樸湯僅有三味藥，梔子、厚樸、枳實，藥專力宏，清熱除煩、寬中消滿，其中梔子苦寒，瀉火除煩，厚樸苦溫，行氣除滿，枳實苦寒，破氣消積?！秱畞硖K集》對此方的分析為“心煩則難臥，腹滿則難起，起臥不安，是心移熱于胃。梔子以治煩，枳、樸以泄滿，此兩解心腹之妙劑也”，此方和解寒熱，對臨床有指導意義。

2 張仲景和法在胸痹治療中的體現

2.1 營衛不和，當和之

仲景認為胸痹的重要病機之一為“營衛不和”，衛強營弱。衛主氣，營主血，衛屬陽而營屬陰。營衛為氣血之用，氣血為營衛之體，亦即氣血沿脈絡運行周身而發揮營衛的作用，氣血調暢則臟腑安和。若營衛失調，衛氣虛弱則腠理空虛，不能固外，致寒邪內侵，痹遏胸陽，從而出現胸痹心痛。營氣不足則血亦虧，營血虧虛則脈絡失于充盈，血行滯澀，心失榮養。心陽痹阻氣機則胸痹疼痛。正如喻嘉言所云“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽氣不用、陰氣上逆之候也”［22］。

宗以上病機，提出了用和法治療營衛不和之胸痹。營衛不和則調和營衛，減衛分之剽悍，復營分之羸弱。營氣濡養心陰、脈絡；衛氣溫煦心陽，防護外邪侵及經脈而為心臟等臟腑之藩籬；營衛合為宗氣而助心行血，與心所主之脈絡相互維系。調和營衛，以期恢復其正常生理功能。

《傷寒論》第64 條“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”的心陽虛證?！豆沤襁x注》言“桂枝復甘草是辛從甘化，為陽中有因，故治胸中陽氣欲失”；第118 條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”心陽虛病重，伴煩躁，可加用龍骨、牡蠣鎮靜安神；第112 條“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯”。伴痰飲阻中可以加用蜀漆祛痰；伴水飲攻沖，可以加用茯苓、葶藶子健脾利水；第117 條“燒針令其汗，針虛被寒，核起而赤者……與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。生化乏源，配伍生姜、大棗補中。另有今日常用配伍心氣不足加黨參、黃芪；血虛頭暈加當歸、龍眼肉；心悸怔忡加遠志、酸棗仁［23］；劉志明教授［27］認為腎元匱乏是冠心病的病因，遂加用制首烏補肝腎、益精血。

2.2 氣血不和，當和之

《金匱要略》曰“陽微陰弦，則胸痹而痛”，胸痹主要病機為胸中陽氣不足，陰寒內盛而致。陽氣不足，氣血則虛。瘀血是因寒、因虛、因氣滯、痰阻等引起，雖仲景并未記載胸痹有瘀血病機，卻寓活血之法于溫陽通脈、豁痰寬胸之中［24］。唐容川對胸痹與氣血的關系云“其實非天病人也，乃人身氣血先有偏盛，故感天氣之偏盛而病遂作焉”。

宗氣虛血瘀病機，提出運用“和”法調和氣血治療胸痹?！堆C論·吐血》曰“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣魄則血走”。調和氣血，調暢氣機，恢復血液正常運行，改善機體癥狀。

《傷寒論》第77 條“發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”。梔子瀉熱涼血除煩，香豆豉宣散邪氣，二者相配伍升降相宜，氣血并調。第107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。此法為小柴胡湯變方，在小柴胡湯和解表里的基礎上，加用龍骨牡蠣可補血生津，本方通利三焦、鎮靜安神。第165 條“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。大柴胡湯解熱散結、推陳出新，可以理解為小柴胡湯、四逆湯、小承氣湯合方加減，臨床應根據患者病情輕重靈活運用。第161 條“傷寒發汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。旋覆花、代赭石均為理氣之藥，《景岳全書》又有“人參之能補陰”的記載，以人參益氣養陰調補脾胃［25］。

2.3 陰陽不和，當和之

仲景繼承《黃帝內經》陰陽思想，用陰陽解釋外感與內傷疾病。將胸痹病機高度概括為“陽微陰弦”，陰陽對立制約，互根互用，相互轉化，心陽閉阻，陰邪上乘，邪正相搏。調和陰陽，恢復陰陽正常協調與平衡，正如《素問·調經論》所言“陰陽均平，以充其形”，《道德經》亦云“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”。

本于陽微陰弦病機，運用和法調和陰陽?！痘茨献印镎撚枴吩啤疤斓刂畾?，莫大于和。和者，陰陽調……陰陽相接，乃能成和”。陰陽協調即為和?！秱摗返?96 條“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”。理中丸可理解為甘草干姜湯加人參、白術，祛除胸中有寒，其中干姜為君可溫中驅寒，扶陽抑陰，人參為臣藥可益氣又可補陰，白術可燥濕健脾，加以甘草調和補脾胃，振奮陽氣，驅除寒邪。運用和法調和胃氣使“陰陽自和”正是仲景所推崇的。于《金匱要略》中也論述了人參湯（即理中湯）治療“心中痞”。第147 條“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”柴胡桂枝干姜湯，治療表證誤治之后，邪入少陽，以和解散寒，生津斂陰。此方為小柴胡湯加減，因無“嘔”去除半夏、生姜。指導現代臨床，隨癥加減，心煩可加酸棗仁養心安神，黃連、黃芩清熱；偏于氣滯可加橘皮、枳實理氣［26］；氣虛加黨參、黃芪。陰寒較重可加附子、生姜溫腎；寒凝重癥可用，烏頭、蜀椒、干姜溫陽驅寒［27］；脾胃不和可加用石斛、黃精、玄參、砂仁等［28］，“亢則害，承乃制”，“因而和之，是謂圣度”。

3 討 論

《醫學心悟》有云“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化”。胸痹，由于心氣血陰陽虧損伴或不伴有肝、脾、腎功能失調所致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝雜合為病，雖總屬本虛標實，但由于病機復雜，涉及各臟，盛衰不同，或先實后虛，或先虛后實，臨床證候表現多虛實夾雜［29］。營衛失調，衛外不固，邪氣內侵，閉阻胸陽，張仲景運用“和”法調和營衛治療胸痹；氣血失和，胸中陽氣不足，脈中血行不暢，張仲景通過運用“和”法溫陽通脈，調和氣血治療胸痹；陽微陰弦，胸陽閉阻，陰邪上乘，張仲景運用“和”法調和陰陽治療胸痹。張仲景同病異治，抓住胸痹的主要病機，運用“和”法從營衛、氣血、陰陽多方面入手，使機體陰陽平和。

張仲景對胸痹論治的總結，可以看出胸痹的治療不能只是著眼于少陰一經或單獨一臟，要通過“司內揣外”思想，聯系其他臟腑或經絡，從不同的切入點論治，把握病機，調護整體，異病同治，“和”即是主要治法，又是基本大法，更是最終成效。