探究李東垣從脾胃防治肺系疫病思想及現代應用*

孔令源 宋曉賓

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

疫病，古稱“天行”“疫癘”“癘氣”“時毒”等［1-3］，是指由時疫邪氣引起的具有強烈流行性和傳染性的疾病，包括非典型性肺炎、鼠疫、天花等，而以肺系為主要感染部位、臨床主要表現為呼吸系統癥狀的疫病被稱為肺系疫病，新冠病毒感染、甲型流感等呼吸道傳染病均屬于肺系疫病范疇。肺系疫病兼具“六淫”與“疫氣”之性，發病與“氣機升降出入”關系密切，易累及多臟，造成機體氣血陰陽失調，嚴重威脅人類的生命安全，現代醫學多采用抗感染、抗病毒等方式治療，雖有一定療效但仍存在病原微生物抗藥性強、易出現多種不良反應等問題。中醫與疫病的斗爭歷史悠久，歷代醫家根據臨床觀察和診治經驗，對肺系疫病的病因病機、治則治法、處方用藥等提出了各具特色的觀點和理論，治療頗有成效。相較于明清醫家多從外感疫氣探討肺系疫病防治，金代名醫李東垣結合其治內傷雜病、疫病等的臨證經驗，建立了以脾胃為中心的藏象辨證體系，主張“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，注重內外傷對比辨證，對外感邪氣在人體表里、臟腑之間的傳變有著較為深刻的認識，善于從脾胃防治肺系疫病?，F論述如下。

1 李東垣脾胃藏象系統與現代科學內涵

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載“其脾長一尺，掩太倉，太倉者，胃之上口也”［4］。李東垣認為［5-6］，脾居于中央，為陰土，主靜不主動；胃為陽土，主動不息。脾居于胃之上，通過賁門而與胃相連，水谷、藥物皆依賴脾胃之氣消磨。脾胃中以胃為主，脾胃二氣又以胃氣為本，胃氣升則能轉輸、布散水谷精微清氣，胃氣降則能推動大腸傳導糟粕濁氣，而脾氣協助胃氣升發布散水谷精微。李東垣脾胃臟腑的功能基本符合現代醫學中消化系統的功能，即脾胃能對水谷、藥物進行消化吸收，并將精微物質傳輸布散至臟腑經絡、形體官竅、皮毛腠理，“脾胃之氣”為其運化的機制，與消化液、胃腸蠕動、小腸絨毛對營養物質的吸收等相對應。

李東垣認為，脾胃之氣充足，則能運化水谷，化生精氣血津液，滋養人體，營氣、衛氣、元氣等諸氣仰賴胃氣之升發，脾胃之氣充足，水谷得以運化，元氣得充，則能通行三焦，護衛周身；營衛之氣既足，可營養機體、護衛肌表。故脾胃氣虛，胃氣下溜，元氣不充，營衛失守，諸病從生。張靜等認為［7］，脾胃充養元氣、衛氣等抵御外邪的生理活動與免疫功能較為相似，與非特異性免疫關系密切，脾胃水谷運化正常，則正氣充足并可抵御外邪。人體氣機依賴中土脾胃調節，劉真等認為［8］，元氣、衛氣等諸氣不及，則肌表不固，人體免疫功能較弱，易受病菌侵害；氣機亢進則為免疫功能過強，機體易生風濕性關節炎、過敏性疾病等自身免疫性疾病?，F代臨床、實驗研究顯示［8-9］，脾胃藏象系統與免疫系統關系密切，脾胃學說目前也被應用于自身免疫性疾病、艾滋病等免疫系統疾病的治療和腫瘤免疫調控等。

《古今醫統大全》載“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。李東垣注重脾胃與肺之間的聯系，認為“水谷入胃，其精氣上注于肺”，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運，其氣充盈，則能化生氣血以維持肺行呼吸、通調水道等功能；若脾胃虛弱，“不能生肺”，則肌表不固，肺易受外邪侵襲致病。故李東垣有“肺之脾胃病”之論，認為此類疾病以脾胃虛為本，脈浮澀，兼見氣短、氣上、喘咳、痰盛、皮澀等癥狀，治當“瀉肺之體”，并配伍補氣藥?？芍顤|垣脾胃藏象體系與現代醫學的呼吸系統關系密切，肺系疾病可從脾胃論治。國醫大師路志正從脾胃論治反復感冒，病屬濕熱中阻、脾運不健而致正虛反復感冒者，選以祛濕清熱理脾法治之［10］?！胺沃⑽覆　崩碚撘脖挥糜诜蜗狄卟∽C治，如選人參敗毒散治療流感證屬脾肺氣虛、寒濕郁肺者，以除濕毒、健中焦、疏風邪、益肺氣。

由上可知，李東垣脾胃藏象體系與現代醫學消化系統、免疫系統、呼吸系統等密切相關。

2 李東垣疫病辨治思想

李東垣疫病診治經歷是其疫病辨治學術思想和脾胃藏象學說形成的基礎，包括泰和年間以普濟消毒飲子治療濟源流行的大頭天行和親身經歷壬辰年汴京“大疫”。

泰和二年四月［11］，李東垣任濟源監稅，而此時正逢大頭瘟流行?；颊叱跤X“憎寒體重”，后“頭面腫盛，目不能開”，有氣喘、咽喉不利、舌干口燥諸癥。李東垣認為其病源于風熱疫毒上壅于肺，治當疏風散熱，祛除壅滯之疫毒，創制普濟消毒飲子。后世所言李東垣為“補土派”，實為李東垣善補脾胃和從脾胃論治，并非諸證皆滋補脾胃。大頭瘟屬外感風熱之肺系疫病，李東垣深諳“有余之病，當瀉不當補”之理，隨證組方，運用《黃帝內經》“火郁法之”之法，急去其疫邪，所治多有良效。

有關壬辰年汴京“大疫”爭議頗多，史書記載與李東垣個人見解有較大出入。時汴京受蒙軍圍困［12］，因金主求和而解圍。然解圍之后，“都人不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕”，以至于“諸門出死者九十余萬人，貧不能葬者不在是數”?！督鹗芳o事本末》載“辛卯，大寒如冬，城中大疫”，即史書認為此事屬疫病，因氣候反常而生疫癘之氣。然而李東垣當時恰在汴京城中，并不認為當時城中百姓所患之病為風寒疫氣所致的疫病，謂“此百萬人俱感風寒外傷者耶”。李東垣目睹患者飲食、病變、癥狀等，且相較于史家醫療臨床經驗豐富，故其所論多可采信。李東垣認為，城中上至士族官宦，下至平民百姓，皆受圍日久，飲食無節，寒溫不適，勞役過度，脾胃虧虛已久，一旦解圍飽食，水谷反損耗虧虛之脾胃氣，使元氣不得充養；元氣虛不能制約陰火，則陰火上沖而見熱證，有氣喘、煩熱、頭痛、口渴等癥狀，脈亦洪大，竟與傷寒頗有相似。時醫不知其意，以傷寒治之，或發表，或以巴豆、承氣湯下之，結胸、發黃后又以陷胸湯、丸或茵陳湯下之，誤治而死者甚眾。以上可知，李東垣認為此次“大疫”非傷寒疫病，而屬內傷之患，患者本已脾胃虧虛，若復以外感治之，則屬“虛而損之”，故無不死者。此事被元好古稱為“壬辰藥禍”。李東垣為防止此類事件再現，故創立“十二辨”之法，主辨外感內傷病證，并創立甘溫除熱法及補中益氣湯諸方，治療因脾胃氣虛、陰火上沖所致氣虛熱證，其內外傷辨諸法亦被用于疫病辨治。

大頭瘟屬肺系疫病，李東垣所治多有良效；汴京“大疫”雖存有爭議，但李東垣由此所創立的辨證思路等至今仍具有指導意義。綜上可知，李東垣的疫病防治思想主要包括以下三個方面：一是疫病防治，首在辨證。疫病證治需辨明病證屬內傷或外感，方可隨法選方施治，避免濫用攻伐加重內傷或誤補助其邪氣。二是疫病詭變，不拘古方。李東垣承繼其師張元素“運氣不齊，古今異軌，古方今病，不相能也”的思想，在治療此前尚未有明確記載的大頭天行時，根據其“風熱疫毒上壅于肺”之性，自制普濟消毒飲，立法處方繼承先人之法而不受先人制約。三是疫病防治，主“治未病”。李東垣在《內外傷辨惑論》中詳細闡明外感病和內傷病的辨證方法，并創立諸方通過補益元氣、顧護衛氣以抵御外感邪氣，涉及治未病的3個階段。

3 李東垣防疫“治未病”思想

“治未病”思想首見于《黃帝內經》［13］，《金匱要略》亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論，主要包括“未病先防、既病防變、瘥后防復”3 個環節，與現代醫學的預防、阻斷病程進展、康復保健較為相似?！爸挝床　彼枷朐诩膊≌J識、治法方藥等較現代醫學有著獨特優勢，防治疾病頗為靈活而不拘于一法。歷代醫家對“治未病”有不同理解，如汪機提出“營衛一氣論”，重視氣血陰陽雙補，以固本培元為主；葉天士治疫則重視“先安未受邪之地”，強調病始即治、病盛防危和新愈防復。醫家雖對疾病及其治法原則等方面的認識上存有差異，但均重視疾病預防、病機傳變以及顧護人體正氣防止病情惡化?！爸挝床　彼枷肽壳氨粡V泛用于腦卒中、腫瘤等各類疾病防治。李東垣脾胃學說融合“治未病”及《傷寒論》“保胃氣”思想，尤其重視顧護脾胃之氣，充養周身元氣，扶助正氣，在防治肺系疫病中體現為未病先防——調理脾胃，益衛固表；既病防變——祛邪求本，顧護胃氣；瘥后防復——安穩中焦，調養氣血。

3.1 未病先防——調理脾胃，益衛固表 李東垣認為“表上無陽，不能禁風寒也”［14］，脾胃功能正常則能滋養元氣、衛氣、營氣等，扶助機體正氣以抵御外邪，若脾胃之氣虛而下陷，谷氣不得升浮，則“無陽以護其營衛”，故皮膚不任風寒。因此未病之時，當調理脾胃，確保飲食有節，勞逸適度，再以益衛固表之法，助衛氣固護御邪之功，抵御外感疫氣。李東垣常于固表之劑中配伍黃芪、防風、白術、甘草等，內調脾胃，外固肌表，組方如補中益氣湯、除風濕羌活湯、調衛湯等。預防小兒呼吸道反復感染常服以玉屏風散便寓有此意［15］，方以黃芪固表實衛、補脾益肺之功，白術健脾益氣、顧護腠理，防風祛風散邪又能御風固表，表里兼顧，抵御疫邪。

3.2 既病防變——祛邪求本，顧護胃氣 李東垣繼承《黃帝內經》“至而不至，此謂不及，則所勝妄行，所生受病，所不勝薄之”理論，認為脾胃居于中央，心、肝、肺、腎與脾胃相互影響，病機在臟腑之間傳變，故肺系疫病治當功伐邪氣，阻斷病程進展，防止疫邪侵襲余臟，加重病情；同時需顧護胃氣，防止攻伐太過而損傷脾胃之氣。后世溫病學派在治療疫病時亦重視扶正祛邪兼顧，如吳鞠通顧及溫病傷陰，胃氣本虛，故不用承氣湯下之而予以甘寒生津之增液湯，以其可滋陰生津、潤腸除糟粕，防止溫邪糟粕濁氣煎灼津液，以保胃氣、存津液。治療肺炎支原體感染之清肺排毒湯亦補瀉同用［16］，麻黃發表透邪外達，射干清熱解毒，生石膏瀉胃中疫熱，而白術、茯苓、炙甘草健脾滲濕顧護胃氣。

3.3 瘥后防復——安穩中焦，調養氣血 《脾胃論·辨內傷飲食用藥所宜所禁》載“生氣不乏，增益大旺，氣血周流，則百病不能侵”。疫邪除后，機體正氣不足，故當選以補法，安穩中焦脾胃，脾胃運化正常則能充養元氣、化生氣血，正氣得復，氣血調和，則邪不能害。李東垣認為“脾秉氣于胃，而灌溉四旁，營養氣血者也”，重視脾胃氣機之升降，用藥常補氣藥與理氣藥配伍，如人參、炙甘草配伍陳皮等，以穩脾胃氣機樞紐之功。小兒肺炎后期有“熱傷氣”、損陰液之弊［17］，故其證屬氣陰兩虛者當益氣滋陰，調養中焦脾胃，恢復臟腑官竅正常生理功能。

4 肺系疫病治法

肺者為嬌嫩之臟、臟腑之華蓋，其氣通于天，故易感六淫、疫癘諸邪，故有“溫邪上受，首先犯肺”“濕郁溫邪，總是阻遏肺氣”等論。肺系疫病發病詭譎多變，常損肺之體用，故發病時治當順肺之性，攻伐疫邪，恢復肺之功能及氣機正常升降出入等。李東垣認為“脾胃虛則肺最受邪”，故常從脾胃論治肺系疾病，用藥善以“風升生”之品以辟穢，調理神明，常以理氣之劑恢復脾胃氣機升降；疫邪深重時亦不乏攻伐之藥清滌臟腑，予邪出路。

4.1 風升辟穢，透達調神 風藥濫觴于《黃帝內經》，屬“味之薄者”“陰中之陽”，因其升發透散、輕靈清揚等藥性似風而以“風”名之。李東垣承其師張元素風藥理論［18］，所制三百余首方中尤善用升麻、柴胡、麻黃、羌活、防風等風藥，并認為“風能勝濕”，一者風藥善行，可去留滯于臟腑形體官竅之間之濕濁；二者風性開泄，可宣肺氣、開腠理、促發汗，濕得汗解；三者風藥升發可醒脾，助脾胃之升發運化除濕。李東垣亦常取風藥透表之性以解表除風邪，長于“以風治風”又深諳“火郁發之”之理，認為“風藥升陽以發火郁”，故熱郁火盛亦入風藥開其郁、疏其邪。疫病重而神明失常者，尤以風藥清揚上行以醒其神明，即所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，其治風熱上壅于肺之大頭瘟，選以薄荷發泄熱毒、疏散風邪，以升麻、柴胡升發之性上清神明，并透泄風熱。王桂娟等［19］認為風藥因其秉木升發之性，質輕，氣味多芳香，善于上行，故有發表、除濕、解郁、升清、散火等功效，可順肺氣之清宣，并能透散祛邪外達，故肺系疫病見肺失宣降、濕濁內阻、痰飲內停、病久肝郁情志抑郁、脾胃氣虛失其健運、火熱內郁于肺、營血受邪者均可入風藥以治之。劉媛媛等［20］認為風藥如防風等可祛邪安正，通過調理氣血陰陽等以調神，體現為升清陽以調神、祛風邪以寧神、暢氣機以安神、助補益以養神。

4.2 斡旋中焦，健復氣機 李東垣認為［21］脾胃同主升浮，而胃腑又可通降糟粕濁氣，脾助胃行其氣，故脾胃為氣機升降之樞紐，而脾胃與肺在氣津布散方面關系密切，水谷精微清氣由胃承接而上輸，脾助散精而上承于肺，肺氣宣發布散水谷精氣。若土虛不能生肺金，肺易感染疫癘邪氣；肺受邪則宣降失司，亦不能助脾胃升降布散，故治當斡旋中焦，恢復脾胃生理功能，調達氣機之升降出入?！杜R證指南醫案》中亦不乏葉天士從中焦脾胃論治久咳、久嗽之驗案。李東垣認為“升降浮沉法，隨證用藥治之”，故疫邪侵染于肺而見脾肺氣虛、升降失常，常以陳皮等理氣藥恢復其氣機升降；氣虛而陰火內生著，選以甘溫除熱法，以辛甘溫之藥補中升陽，甘寒涼之藥瀉其火，適于肺疫脾胃氣虛而發熱者。王旭光等［22］認為肺宣發肅降與脾胃升降相互影響，肺宣降推動氣機之升降，脾胃升降又助宗氣生成和水液代謝，故肺系病常肺脾胃通調。關煒等［23］不拘泥于苦、辛、寒、涼諸藥，選用甘溫除熱法治療肺炎，方選補中益氣湯加減，頗有良驗。

4.3 清滌臟腑，予邪出路 疫癘為穢濁之邪［24］，傳變迅速，不守其常，故疫邪犯肺后易侵染各臟腑經絡、形體官竅，因此需急瀉疫邪，防其傳變。李東垣深諳《黃帝內經》“其高者，因而越之；其在下者，引而竭之”之法，重視清滌臟腑經絡留滯之邪，予邪以出路，邪去正自安，其治大頭瘟以風藥疏風散熱透表，黃連、黃芩等苦寒之品清瀉疫熱。肺系疫病屬濕溫而見頭暈、周身疼痛、舌苔厚膩者，取升麻、柴胡等風藥及竹葉心、連翹心、茵陳、木通等清熱利濕之品；屬寒濕疫而見手足厥逆、吐瀉腹痛者，以附子、桂枝等溫里祛寒之品加藿香、佩蘭、茯苓、白術等化濕、利濕、燥濕之藥，或汗或下，或清或泄，隨證治之。葉天士提出濕穢致疫說［25-26］，認為邪穢從口鼻而入并流布于三焦，善以“輕劑清解三焦”，取藥輕靈之性以解三焦之疫毒，又認為“溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解”，以疏達募原之法防外邪入里而傷及內在臟腑形質。

5 結 語

疫病古已有之，歷代醫家均有所論，而李東垣善從脾胃論治肺系疫病，其脾胃藏象體系與現代醫學的消化系統、免疫系統、呼吸系統等關系密切，為其脾胃學說的科學內涵。李東垣早年經歷泰和濟源“大頭瘟”、壬辰汴京“大疫”，認為治疫首在辨證，不可拘泥于古方，防疫更重于“治未病”，其防疫“治未病”具體體現為“未病先防——調理脾胃，益衛固表”“既病防變——祛邪求本，顧護胃氣”“瘥后防復——安穩中焦，調養氣血”。相關肺系疫病治法主要包括“風升辟穢，透達調神”“斡旋中焦，健復氣機”“清滌臟腑，予邪出路”等，對肺系疫病證治具有較高的借鑒意義。