甲亢性心臟病的臨床診療思路*

李 歡 徐健眾

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

甲亢性心臟?。℉HD）是由于機體內的甲狀腺激素（TH）過量，對心臟產生直接毒性作用或通過血流動力學指標改變、交感腎上腺素能神經興奮、RAAS激活等途徑間接影響，從而引起心臟的功能和（或）結構異常［1-3］，臨床表現主要是心律失常、心臟擴大、心絞痛或心肌梗死和心力衰竭等［4］，以甲狀腺功能亢進為核心病理機制，甲亢患者中約有10%～22%［5-6］的人罹患該病，且發病率隨病程和年齡增加而明顯升高［7］。心源性死亡是甲亢患者的主要死因之一，尤其是甲亢治療不及時導致的心力衰竭。積極糾正甲狀腺功能狀態的異常是治療關鍵［8］，甲亢恢復后，心臟的結構和（或）功能異常大多可以恢復［9］。目前，甲亢性心臟病的西醫治療主要以糾正甲狀腺功能亢進和防治心衰為主，主要包括抗甲亢藥物、131 碘、抗心律失常、強心、利尿、擴血管藥物或手術等手段［10-11］；然而臨床實踐發現上述治療方案存在患者不耐受、不良反應較多［12］等缺陷。中醫藥防治甲狀腺功能亢進及其并發癥甲亢性心臟病，具有良好的臨床療效。本病根據其癥狀可歸屬于中醫學“癭病”“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇。中醫學認為該病的病因病機主要為先天不足，后天失養，勞心過度，以致氣、火、痰、瘀結聚體內，久則出現元氣虧虛之象，總屬本虛標實之證。筆者現將甲亢性心臟病的辨治思路報告如下。

1 辨證思路

甲亢性心臟病的辨證論治，應按照癭病-心悸-心衰病的臨床思維架構來進行。癭病是該病的中心病機環節，貫穿疾病的始終，通過氣、痰、瘀累及于心；該病病位初起在肝，后期以心、肝為主，與肺脾腎有關。病因多為情志失調及水土因素，本病發生起始多為肝氣郁結的甲亢表現，源于患者情志思慮過度導致肝的升發、疏泄功能異常，臨床上女性患病率較男性為多［13］。隋·巢元方在《諸病源候論·癭候》中言道“癭者，由憂恚氣結所生……搏頸下而成之”“動氣增患”，《圣濟總錄》中諸癭統論有云“憂恚勞氣，郁而不散，若或嬰之，此癭所為作也”，皆指出癭病由氣機不暢所致。機體氣機不暢而致氣滯；氣機郁滯日久，津液輸布異常，聚而成痰，痰氣郁結；痰凝又可加重氣滯，氣滯不能推動血行，血脈瘀阻；因此，氣、痰、瘀三者壅結是癭病的基本病理產物和病機特點。部分癭病，由于痰氣郁結化火，火熱耗傷陰精，從而出現陰虛火旺的病機轉化，其中尤以心、肝、胃3 個臟腑的陰虛火旺表現較為突出；同時，癭病雖以氣、痰、瘀壅結的實證居多。但病久常由實轉虛，虛者以氣虛、陰虛表現較為多見，并可使氣、血、津液運行更加失常，心病變證便是突出表現之一。癭病累及于心，心之氣陰受損，心失所養；或癭病之病理產物痰飲內停，瘀血阻滯，心脈不暢，均可導致心悸發生。心悸進一步損傷心之氣、血、陰、陽，則可發為心衰病。因此，在甲亢性心臟病的病因病機認識方面，突出了癭病、心悸和心衰3 個病機重要節點，以氣滯、痰阻、血瘀3 種病理產物作為溝通3 個節點的紐帶，以氣虛、陰虛作為貫穿整個疾病的過程，病性總屬本虛標實，虛則為臟腑經絡聯系失常、心之氣血陰陽受損，實則為痰濕瘀血內生。

1.1 臟腑經絡聯系失常 人體氣血津液的運行、臟腑器官的功能活動以及相互之間的協調通過經絡聯系在一起?！鹅`樞經·經脈》中記載“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……上挾咽，系目系……卻上肺，下出腋下……循小指之內，出其端”，文中“心系”二字釋義為——其系有五，上系連肺，肺下系心，心下三系，連脾、肝、腎，指出心與肺、脾、肝、腎相聯系。肝失疏泄，氣血運行受阻，氣滯血瘀，心血失暢；或肝病克制脾土，脾胃虛弱，氣血生化無源，宗氣不行，血脈凝滯；抑或是肝病橫逆犯脾，脾失健運，水濕輸布障礙，痰濕內生，擾動心神；或是肝腎同源，肝郁化火灼傷肝陰，牽連腎陰，腎陰不足，陰不制陽，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或病久傷及元陽，腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝病侮肺，肺氣虧虛，引起肺的“主氣司呼吸、輔心行血”功能異常。

1.2 心之氣血陰陽受損“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，表明心是人體情感和意識的主宰，掌控著五臟六腑的正常運作，統領臟腑對外界刺激做出反應［14］。當機體受到外界刺激時，心就會做出相應的情緒反應，這種反應可以是積極的，也可以是消極的。如果長期處于情緒失調、憂思不解的狀態，可使心氣郁結，久而久之，耗損心氣、心陰，抑或是久病傷正，臟氣不足，皆可致心神失養。心之氣血不足，無以榮養心臟，可致心臟搏動功能紊亂；或是心陽虛衰，不能推動血液正常循于脈中，則血脈瘀滯，心失所養。

1.3 痰濕瘀血產生 《素問·舉痛論篇》云“百病生于氣也”，指出疾病的發生與氣的運行有關。當人體的臟腑虛損，氣血陰陽的正常運作失衡時，氣機的失調是最先出現的。一旦氣機失調，它就不能發揮其應有的溫煦和推動作用，體內代謝通路受阻，會導致水液、血液等代謝物的堆積，從而產生水飲、痰濁、瘀血等病理產物。葉天士《臨證指南醫案》中提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，言明疾病初期，氣的運行受到影響，導致經絡不通，久而久之，就會影響到血液的正常運行，導致瘀血的產生。

2 治 療

甲亢性心臟病的治療，現代醫學有一套成熟的診療方案，但在臨床實踐中發現其存在不良反應大等局限性。中醫藥防治該病具有肯定的療效，臨床上中西醫結合具有療效迅速、藥效穩定等優勢。筆者認為急性期需要強化糾正甲狀腺功能亢進，西醫治療是基礎；而到了穩定期，則要及時充分發揮中醫藥的作用，鞏固療效，防止疾病的惡化進展。這與近代醫家羅止園在《止園醫話》中指出的“急性心臟衰弱，必注射西藥強心劑，此時中藥太緩，無用武之地，不可不知”觀點不謀而合。

2.1 秉持一體兩翼思想 關于中醫藥防治本病的具體思路，筆者認為要秉持一體兩翼的學術思想，一體就是治療癭病這一決定性的病機環節，兩翼則是心悸和心衰的積極防治。一體治療癭病，以理氣化痰、消癭散結為基本治則，結合癭腫的質地、性質和臨床表現，適當配合活血化瘀、滋陰降火藥物，如出現脾胃氣虛、脾腎陽虛或其他正虛表現時，又根據證候變化虛實兼顧，攻補兼施。兩翼之心悸的治療，以補虛為基本治則，兼以祛邪；具體視臟腑虧虛情況的不同，或者補益氣血之不足，或者調理陰陽之盛衰，以求氣血陰陽調和，臟腑功能恢復，氣血運行調暢；祛邪則以化痰滌飲、活血化瘀為常用治法。兩翼之心衰的治療，則以補虛瀉實、權衡緩急，固護陽氣、平衡陰陽，養心為本、兼治五臟這3大原則為主。

2.2 辨證施治 該病基礎證型為心氣陰兩虛，其臨床表現為心悸、氣短、胸悶、失眠、心煩、口干、身軟乏力、易出汗，面色淡白等，舌淡乏津，脈虛細、無力?？梢宰詳M甲心方（人參、麥冬、五味子、生地黃、柴胡、天花粉、山慈菇、炙甘草等組成）加減治療，治法以益氣養陰、寧心安神、散結消癭為主，配合寬胸行氣、活血化瘀、溫陽利水、滌痰散結。藥物加減如下。1）心陽不振：癥見心悸、氣短、胸悶、胸痛、怕冷，精神不振，面色晄白，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脈結代、弱。治療應以溫陽益氣、寧心安神為主，加用黃芪、制附片、桂枝、干姜等。倘病情遷延愈久，波及臟腑愈廣泛，臟腑氣血陰陽虛損也就愈明顯。2）波及肺：肝病侮肺，患者可出現咳嗽、咯痰，嚴重時出現喘息氣促、咯粉紅色/白色泡沫痰、端坐呼吸等表現，可加用半夏、厚樸、杏仁、紫菀、款冬花、紫蘇葉、葶藶子等。3）波及脾胃：肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃受損，影響其受納及運化功能則可出現飲食欠佳、泄瀉、肢體乏力等，可加用陳皮、木香疏肝使氣機運轉；脾虛易致津液輸布障礙，濕邪內生，予白術、茯苓之類健脾除濕。4）波及腎：肝腎同源，肝郁化火灼傷肝陰，牽連腎陰，則可見頭暈眼花、腰膝酸軟、口燥咽干等，可選用薄荷、山藥、牛膝、桑寄生、枸杞子等。腎陽不足可表現出畏寒肢冷、精神不振、倦怠嗜臥等癥，腎主納氣，腎虛不納則喘促心累、肢體浮腫，可選用山茱萸肉、少量制附片、肉桂；肢體浮腫可用茯苓、澤瀉之類。5）兼有嘔吐痰涎、形體肥胖，甚或是喉間痰鳴，舌苔膩、脈滑等痰濕表現，可予薤白、半夏之輩化痰解凝。通常久病入血，若見痛有定處、呈針刺樣疼痛、夜間疼痛明顯、面色黧黑、唇甲青紫，舌紫暗，有瘀點、瘀斑，脈澀等瘀血之象可予丹參、赤芍、川芎、莪術行氣活血化瘀。6）用藥注意：心衰是甲亢性心臟病中的急危重癥，病機多為氣血陰陽虧虛益甚，兼有氣虛、血瘀、痰凝、水停邪實為猖，在治療上特別要注意溫陽益氣、化瘀行水?；颊呖杀憩F為：心慌、胸悶、胸痛，頭昏、頭痛，惡心嘔吐，氣短、喘累，咳嗽、咯痰，腰以下水腫明顯甚或是全身水腫，周身乏力，小便不利等；舌紫暗，苔白，脈沉細弱，治療上可選用人參、制附片、茯苓、白術、桂枝、肉桂、生姜、吳茱萸、炙甘草等藥物。腎陽虛衰，不能溫煦心火，又可加重心陽衰微，心神失養，嚴重者可出現神志淡漠、昏不識人，脈微欲絕等象，治療上應首先采用西醫方案救治急性心力衰竭、心源性休克，包括藥物、機械輔助裝置等均應根據患者的病情需要，及時使用；同時，積極尋找中醫藥干預的靶點，充分發揮中醫藥救治急危重癥的獨特作用。

2.3 其他中醫療法 病情不急、不重時，可予針灸進行輔助治療。如予針灸療法配合藥物進行治療，取穴包括內關、夾脊、天鼎、豐隆、太溪、天突、三陰交、陰郄等主要穴位；另外選穴膈俞、心俞、足三里、太沖、水突、神門、合谷、復溜、間使、曲泉，予平補平瀉法，兩組穴位交替實施針灸，具有較好效果［15］。在常規西藥治療的基礎上根據中醫辨證論治的精髓，選取針對性的方藥和穴位對患者進行中西醫結合治療，可提高慢性心力衰竭的療效，降低西藥不良反應。

3 醫案舉隅

患某，女性，57 歲，2021 年12 月1 日初診，甲狀腺功能亢進病史7 年，房性期前收縮病史1 年，平素服用琥珀酸美托洛爾緩釋片?；颊咴V自覺心悸、胸悶明顯，無胸痛；偶有咳嗽，痰白色少，自覺咽喉異物感，咽喉無干癢、疼痛感，無頭昏、頭痛，無眼前黑曚、暈厥，無夜間陣發性呼吸困難，無雙下肢水腫。太陽穴脹痛?？诟煽诳?，胃口一般，睡眠欠佳、多夢；自覺精神尚可，但身軟乏力。舌暗紅，苔薄膩，脈沉細結代。既往有高血壓病、心肌炎、慢性胃炎病史。LMP：2021年11月10日至11 月16 日，月經量適中，顏色鮮紅，夾有少許血塊，無明顯痛經。中醫診斷：心悸（氣虛血瘀證）。西醫診斷：甲亢性心臟?。ㄐ穆墒С＃?。治宜益氣活血、養心安神。采用甲心方加減：生曬參15 g（先煎），桂枝10 g，干姜10 g，麥冬15 g，生地黃15 g，川牛膝30 g，阿膠5g（烊化），當歸10 g，山茱萸肉30 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母15 g，京半夏10 g，山慈菇15 g，夏枯草15 g，酒黃連5 g，北柴胡6 g，茯神30 g，益母草30 g，赤芍15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，炙甘草15 g。7劑，日3服，溫服之，一次用量約150 mL。

按語：此患者中醫辨證為氣虛血瘀證，治宜益氣活血、養心安神。方中炙甘草、生地黃、生曬參、麥冬、阿膠益氣養陰；當歸、赤芍、益母草活血化瘀、補血養血?；颊咝募?、胸悶，脈沉結代，予桂枝、干姜溫通心陽。瓜蔞皮、薤白、半夏3 藥通胸中之陽，疏郁閉之氣，兼以化痰。舌暗紅，苔薄膩，提示濕熱之象，故予黃連清熱燥濕。茯神、石菖蒲安神助眠。本病在治療全過程不忘疏肝行氣［16］，予柴胡、郁金之類。山茱萸肉補益固脫，現代藥理學研究也表明，山茱萸肉可以作用在機體免疫系統、循環系統等多個方面，具有保護心肌、抗氧化、抗炎、保護肝臟等多種藥理作用［17］。二診時，患者訴服藥后心悸、胸悶不適較前緩解，繼續予前方加減服之。

4 結 語

甲亢性心臟病是內分泌系統的危重癥之一，心臟結構和功能損傷是甲亢最嚴重的靶器官損害，臨床癥狀明顯，影響患者生活質量，危重患者死亡率亦較高［18-19］。臨床實踐和研究證明，中西醫結合方案是治療該病的優化方案，中醫藥在治療癭病及相關變證方面有著豐富的經典論述和較好的臨床療效。筆者在繼承既往名家名師學術思想的基礎上，構建了癭病-心悸-心衰的病機模型，以氣滯、痰阻和瘀血3 種病理產物將三者緊密聯系起來，結合貫穿疾病始終的氣血陰陽虧虛，形成了甲亢性心臟病的理論邏輯框架。在中醫藥治療上，筆者認為要注重起于肝、重在肝和心，兼顧肺脾腎的原則，以一體兩翼作為臨床治療原則，突出癭病的糾正，強化心悸和心衰的防治。此外，還需特別注重疾病的調護。一是注意情緒管理，加強情緒疏導，住處應保持安靜，有利于肝氣的疏發；二是應注意避風寒，避免受涼引發心悸、心衰；三是要注意飲食調護，清淡飲食，保證營養物質的充分攝入，做到“正氣存內，邪不可干”。