浮針介入出血性中風陽閉證的時機與方法探討*

吳晨宇 李景行 張楚懿 安偉偉△

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300143；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250013）

出血性中風陽閉證在臨床屬急危重癥，相當于西醫急性腦出血。本病發病率在我國位居腦血管病第2位，病死率位居腦血管病之首。臨床研究顯示中風陽閉證較陰閉證常見［1］，本文重點探討出血性中風陽閉證的康復時機及治法。腦出血發病急驟，病情兇險，死亡率高，生存者病殘率高，一般共識認為腦出血早期應進行多學科治療，卻僅有極少數關于早期康復治療的科學研究［2］。西醫對急性腦出血急救有優勢，康復治療療效不佳。中醫針灸治療出血性中風有優勢，但由于急性期患者要求安靜臥床，避免刺激，與傳統針灸及醒腦開竅法行強刺激手法相悖。石學敏院士的“小醒腦”法，以神志清楚、病情穩定的中風病患者為主［3］。早期分階段康復治療對恢復患者神經功能有益，針灸治療出血性中風的研究，對恢復期研究較多，對急性期研究較少。本研究試圖彌補這方面不足，探求一種簡便、有效、刺激性小的適用于出血性中風早期康復的治療手段。

浮針療法由符仲華教授首創，其內容包括進針、皮下掃散、再灌注，治療范圍包括內、外、婦及神經科等［4］，優點為進針瞬間有痛感，后續操作幾乎無痛，可減輕患者畏懼情緒，使之愿意接受治療。浮針操作簡單，見效快，留針時間長，留針在皮下隨著人體活動形成長時間微掃散，可促進炎癥吸收和加快血運。這方面優于傳統針刺［5］。由此可見，浮針適用于腦出血急性期的治療。本文主要闡述浮針治療出血性中風陽閉證的康復介入時機及方法，現報告如下。

1 中西醫對出血性中風陽閉證的認識

急性期腦出血患者多伴有意識障礙，如未得到積極有效的治療則會危及生命。目前，對于急性腦出血伴意識障礙患者的治療還未達成共識，以降低顱內壓力、營養腦神經細胞等對癥支持治療為主，同時給予鹽酸納洛酮注射液。但臨床文獻研究顯示，納洛酮注射液改善急性腦出血患者神經功能不理想且藥物不良反應發生率高［6］。嚴重危及生命的急性腦出血患者，內科保守治療療效差，需要外科手術治療，但適應證與禁忌證至今無統一意見［7］，一般認為手術宜在6～24 h 內進行?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，認為痰、瘀、風、火是出血性中風最突出的證候要素。痰、瘀在出血性中風的第0～1日、第2～14 日、第14～90 日均居前兩位。痰、瘀、風、火這種證候分布與演變規律提示痰瘀在出血性中風疾病發展過程中占重要地位并貫穿中風病的始終［8］。崔應麟［9］從腑實、從瘀、從閉論治，給予開竅醒神，通腑泄熱，化瘀袪濁治療，臨床療效顯著。

2 中西醫關于出血性中風陽閉證早期康復治療的認識

關于腦出血早期康復的介入時間和安全性尚存爭議。盡管指南建議應盡早開始康復治療，但腦出血患者何時開始康復治療未達成共識，多認為腦出血治療早期以密切監測和嚴格控制血壓為主。使眾多腦出血患者早期主動或被動活動受限，目前普遍認為出血性卒中患者康復訓練開始時間應晚于缺血性卒中［10］。很多醫家認為活血化瘀藥可以應用于出血性中風急性期，但考慮到可能增加繼續出血和再出血的風險，臨床上很少使用［11］。針灸在腦血管疾病康復治療中的療效得到普遍認可。戴曉紅等［12］認為針刺可以拮抗腦水腫，促進血腫吸收，興奮神經元，改善神經功能，減輕炎性反應，防止腦損傷，保護神經元，重塑神經。賈坤平等［13］通過對腦出血后小鼠的頸部穴位進行交叉電項針治療，顯著改善了腦出血小鼠的神經功能缺損評分且安全性良好。邵文娜等［14］采用頭穴叢刺干預腦出血大鼠實驗表明，頭穴叢刺在腦出血早期可以改善大鼠的神經功能，抑制腦水腫，保護腦組織。

3 康復介入時機的選定

浮針進針時對患者疼痛的刺激遠小于靜脈點滴時穿刺靜脈的疼痛刺激，因此可作為腦出血的日常治療。出血性中風陽閉證康復介入的前提是避免再次出血引起病情惡化，目的是減輕腦組織壓迫，減少神經損傷?！渡窠洸W》第8 版“高血壓性腦出血在30 min 內停止出血，血腫保持相對穩定，神經功能缺損在出血后30～90 min 內進展；少數高血壓性腦出血3 h 后血腫增大，神經功能受損時間為24～48 h”［15］。周圍腦水腫的形成及迅速進展在72 h內，2～6 d新生的微血管內皮細胞及血管周圍星形膠質細胞修復血腦屏障［16］。浮針針刺治療在腦出血已經停止，神經損傷或腦組織損傷未發生或剛發生時是最佳時機，有利于減輕神經損傷或腦組織損傷，促進腦組織恢復，降低病死率，病殘率及減少后遺癥。因出血情況無法準確判定，臨床通過患者癥狀或影像學檢查來判斷。依據上述出血停止時間，浮針介入時機如下：1）出血后30～90 min適用于30 min出血停止者；2）外科手術治療血腫清除后適用于接受手術治療者（手術一般在6～24 h）；3）出血后24～48 h適用于24 h 后血腫穩定患者；4）出血后48～72 h 適用于腦水腫形成期，復查無新出血灶者；5）72 h 至6 d 適用于血腦屏障開始修復時；6）出血后14 d 至4 周適用于所有腦出血患者。其中1）～5）浮針治療的條件：生命體征平穩，病情無繼續惡化傾向。針具可選擇毫針，進針手法宜輕，掃散幅度宜小，不做再灌注手法，并配合西醫對癥治療。出血14 d 至4 周的患者可采用浮針配合頭針和醒腦開竅手法，行針刺、掃散、再灌注療法。

4 定穴為絡

“定穴為絡”有兩層含義。一是絡穴，絡穴可加強表里兩經的聯系，同時濡養灌溉兩經氣血。出血性中風陽閉證屬突發疾病，累及周身多個臟腑組織器官，而且變化迅速，病理反應物如條索、硬結不會立即出現，出現的“患肌”又太多，遍布全身，很難選出“肌筋膜激痛點”作為進針點。本病病位在腦，患者意識障礙取穴不宜太多，所以根據經絡辨證選取絡穴作為進針點?！耙谎▋山洝?，同時調節表里經的氣血。二是浮絡，孫絡?！端貑枴てげ空摗吩弧笆浗j脈者，皮之部也”。從空間結構上看人體從外到里的經絡網分布為皮部-浮部-孫部-絡脈-經脈-臟腑的順序，使氣血內外交通。這種分布與現代醫學的皮膚-血管-神經-淋巴管的空間結構相類似［17］，浮針針刺部位在淺筋膜，為絡脈聚集部位，掃散增大了對絡脈的刺激范圍。王進提出“絡臟同病”［18］。臨床上主要涉及急性重癥如急性腦血管疾病，腦皮質病變、腦髓質病變等。楊晶晶［19］針刺太溪穴、飛揚穴可激活與認知功能、軀體運動功能相關腦功能區。古人對絡穴治療中風病也多有記載；通里穴在《靈樞經·經脈》云“實則支膈，虛則不能言”；外關穴在《靈樞經·經脈》曰“病實則肘攣，虛則不收”；豐隆穴在《靈樞經·經脈》云“病氣逆則喉痹瘁瘖，實則狂巔，虛則足不收，脛枯”。說明針刺絡穴能夠改善相關腦功能區的功能。

5 辨證治療

5.1 辨病與辨經

5.1.1 突然昏倒，不省人事 病位在“腦”，從腦論治。膀胱經循行從枕骨進入顱腔絡腦。督脈循行由風府穴入絡腦，肝經循行與督脈“會于巔”。本病病位在腦，取膀胱經飛揚穴及肝經蠡溝穴，可醒腦開竅，化瘀醒神。心主神志，主血脈，取通里穴、大鐘穴活血醒神。

5.1.2 肢體拘急，兩手握固“陰蹺為病陽緩而陰急”，從陰經經筋論治。中風陽閉證筋脈拘急以內側筋脈拘急為多，一般以腕部、肘部內屈，踝部、膝部內翻多見，為陰經經筋失養、攣縮所致，即“陽緩而陰急”。浮針取穴以陰經為主，取通里、內關、列缺、大鐘、蠡溝、公孫，通過掃散可疏通筋脈氣血，灌溉濡養經筋，緩解肢體筋脈拘緊強勁。

5.1.3 煩躁不寧 心主神志，從“心”論治。心火上炎則煩躁不寧，補腎水可以降心火，以達“水火既濟”。取通里、大鐘清心降火。

5.1.4 牙關緊閉，口噤不開，二便不通 為神竅閉阻，腑氣不通，從“腦”“胃腸”“三焦”論治。取飛揚、豐隆、偏歷、外關可祛痰醒腦開竅，通腑氣利三焦。

5.1.5 心悸氣短，咳喘，呼吸困難，不能平臥 為陽虛水泛，心脈瘀阻，腎不納氣，從“心”“肺”“脾”“腎”論治。肺主皮毛，“淺刺皮部”即“針至病所”，可治療肺部疾患。肺主行水，調節肺經可促進水液代謝，避免水濕淤積心肺。脾主運化水液，調理脾經可使水液代謝平衡，避免聚濕成痰，瘀阻心肺?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，取列缺、公孫調理肺脾兩經，具有利肺行水，祛痰利濕之功，可治療氣短，咳喘，呼吸困難，不能平臥。心主血脈，腎主納氣，取通里、大鐘以行血脈，納氣平喘，治療心悸，呼吸困難不能平臥。

5.2 辨證與辨經

5.2.1 陰陽失調 絡穴加強了表里兩經的聯系，針刺絡穴可調理陰陽兩經的氣血。任脈為陰脈之海，總統一身陰經之氣，在列缺與肺經相交，督脈為陽脈之海，總督一身之陽氣，在后溪與小腸經相交。取列缺與公孫可調理任督二脈，調理周身陰陽經氣血。

5.2.2 痰火蒙竅 心火上炎擾亂元神，腎水虧虛不能制約心火，致心火上炎，針刺通里、大鐘可治療心火上炎。脾可以運化痰濕，故取公孫配豐隆可以袪痰開竅。

5.2.3 氣血逆亂 肝主疏泄，情志不遂，疏泄功能失常，肝氣上逆，氣血逆亂，脾主統血，氣虛統攝無權，氣機逆亂出血。取蠡溝、公孫調理肝脾可恢復疏泄及統血功能，治療氣血逆亂。

經絡辨證包括十二經脈病證和奇經八脈病證。十二經脈內聯臟腑，外絡肢體。當臟腑發生病變時，可治療體表經絡循行部位，特別是經氣聚集腧穴部位起到治療臟腑的作用。正如明代張三錫《經絡考》所云“臟腑陰陽各有其經，四肢筋骨各有其主，明其部以定經”。本治療辨病與辨經相結合，辨證與辨經相結合，依據病、證及經絡循行部位，取絡穴針刺掃散，調節病變的經脈及表里經的臟腑陰陽氣血，達到疏通經絡，調和陰陽，扶正祛邪的治療目的。

5.3 操作方法

讓患者處于舒適體位，最好取仰臥位，充分暴露四肢肘膝關節以下皮膚。一般選用一次性浮針或一次性28 號2.5 寸毫針，進針點選在距穴位約5～10 mm 處，皮膚常規消毒，針與皮膚呈15°角，快速刺入皮下，針尖朝向病灶方向。進針后，將針退于皮下，再放倒針身將針體沿皮下刺入1.5 寸左右，以針下有松軟感、患者無酸麻重脹等不適感為宜。行“掃散”手法，即中指抵住針柄，拇指、食指握住針體以進針點為支點，在皮下水平搖擺，使針體作扇形運動，即為掃散。掃散每次約1 min，要求動作輕柔熟練，頻率均勻。掃散后行再灌注手法，再灌注即囑患者或其家屬主動或被動活動患者四肢關節、肌肉，做屈伸動作，最好從小關節至大關節做屈伸動作，動作要求幅度大，速度慢，次數少，間隔時間長，以便將臨近豐富的血液重新灌注到局部缺血的組織。一般活動5 min后休息10 min。掃散-再灌注反復3 次治療結束。如果病情允許，可延長留針時間，最長可達24 h，更有利于疏筋活絡，促進氣血運行，改善頭部病灶缺血狀態，增加供氧，激活腦細胞，促進肢體功能康復。如患者神志不清，肢體拘攣，局部一定固定好針具，避免斷針、彎針。留針期間，應注意針口密封，以免汗液和水進入機體引起感染。如果患者肢體亂動不受控制，可給予一定的約束固定。

6 典型案例

患某，男性，37 歲，主因被發現意識障礙2.5 h 入院?；颊哂谌朐呵?.5 h 被發現神志昏迷、頻繁嘔吐、左側上下肢癱瘓、面赤氣粗、無二便失禁。入院后急行開顱血腫清除去骨瓣減壓術+腦室外引流術。術后轉入重癥醫學科進一步治療，現術后第3 日，患者意識障礙，煩躁不寧，氣管切開，喉中痰鳴，面赤氣粗，牙關緊閉，右手握固，左側偏癱。查：患者生命體征平穩。T 36.2 ℃，P 85 次/min，BP 148/56 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），血氧飽和度100%。雙側瞳孔L∶R=2∶2 mm，光反應（-），腦神經檢查不合作，雙側深淺感覺查體不合作，左側肌力0 級，右側上下肢肌力正常，肌張力增高，右側腱反射活躍。左側腱反射未引出，左側巴氏征（+）。保留鼻飼管、尿管，脈弦滑而數。因患者牙關緊閉舌未查。中醫診斷：出血性中風陽閉證（痰熱蒙竅證）。西醫診斷：1）基底節出血；2）腦疝；3）應激性潰瘍；4）吸入性肺炎；5）高血壓病3 級（極高危）。中醫治療：給予清熱化痰，開竅醒神。給予醒腦靜注射液靜點+浮針治療，浮針選穴順序：飛揚、豐隆、通里、內關、支正、偏歷、大鐘、蠡溝，雙側上下肢同時取穴，行掃散手法1 min。14 d 后病情平穩加健側頭針治療［20］及醒腦開竅治療，同時行再灌注手法。雙側肢體所有關節被動屈伸活動5 min，反復3 次，10 次為1 個療程，休息7 d，行下一個療程。西醫治療：給予止血、抑酸保胃、營養支持、控制血壓、抗感染等對癥治療。經過3個月的治療，患者意識清楚，自主呼吸，言語不利，肢體肌力3級，納可，二便通。

按語：本病例比較典型，病情危重，行開顱血腫清除去骨瓣減壓術+腦室外引流術，手術治療也會對腦組織造成損傷。因此術后及時給予早期康復治療。早期用浮針針刺，掃散，未行再灌注治療，避免引發再次出血加重病情。浮針介入時間在患者神經受損期及腦組織水腫形成期，針刺減輕了神經損傷及腦組織損傷。后期頭針及醒腦開竅針法介入，加快了腦組織損傷的恢復。因為患者患側骨瓣取出，因此選健側同區治療，促進神經及腦組織恢復。另患者年輕，恢復較老年人快，因此預后較好。

7 總結與展望

王愛麗等［21］研究指出急性腦出血可造成顱內血腫，血腫壓迫附近腦組織，致腦血流動力學障礙，血流量降低，使黃嘌呤反應體系激活，生成大量自由基，使顱內水腫產生，引起全身炎癥反應而使患者病情惡化。急性腦出血治療的關鍵是減輕炎癥與氧化應激反應、改善腦血流動力學、減輕腦損傷。浮針優點是無痛、無副作用，即刻見效，缺點是療效持續時間短，需后期多次操作，療程較長，最好與頭針聯合治療，療效更佳。腦出血預后與早期康復介入有關，介入越早預后越好，與出血部位及出血量有關。

本文只是為出血性中風陽閉證早期康復提供了治療思路，康復介入的時機有待于以后通過更多的病例支持，不斷總結及完善，治療方法的有效性也需要大數據的分析提供支持。希望今后有更多關于出血性中風陽閉證的臨床報道，有更多的方法治療臨床這種急危重癥，減少病死率、病殘率和臨床并發癥，提高患者的生存質量。