從“火毒伏絡”論老年性帶狀皰疹之病機演變及治法*

王婧琳 李鴻濤△ 陳廣坤 張明銳 葉 瑜 馬 越

（1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；2.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110；3.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的急性皰疹性皮膚病，臨床表現為皮膚、黏膜呈現簇集性水皰或丘皰疹，沿單側周圍神經分布，常伴有明顯的神經痛。老年人細胞免疫功能減弱，潛伏在體內的病毒極易被激活，且隨著年齡的增加，免疫機能愈低下、發病率越高。老年性帶狀皰疹具有發疹重、疼痛劇、久不愈、初診誤診率高的特點，且后遺神經痛往往以灼痛多見?；鸲臼菐畎捳罴吧窠浲吹陌l病基礎，其潛伏于細小絡脈中，待老年免疫低下、陰精不足時，復感風火濕毒，致使絡脈壅滯、焦灼，局部神經受累，相應皮區發生炎癥、壞死、神經痛。據此，祛除絡脈火毒、通暢絡脈氣血為本病根本治法。

1 絡脈概說

《靈樞經·脈度》言“經脈為里，支而橫者為絡”。絡脈是經脈別出的分支，其內連臟腑，外達皮毛，縱橫相交，溝通氣血，聯系全身。逐層細化，有別絡、浮絡、孫絡之分；在空間結構上，又分為陰絡、陽絡?！饵S帝內經》中陰絡、陽絡分別指十二經脈的陰經之絡與陽經之絡?！饵S帝內經》注家楊上善、張志聰認為陰絡指六陰經之絡，陽絡指六陽經之絡?！峨y經·二十六難》仍以陰陽屬性劃分陰絡、陽絡，但范圍有所縮小，分別指陰、陽蹺脈之絡?！睹}經·手檢圖》中，將陰陽二絡與陰陽維脈并列，含義又有所具體“陽維陰維，陽絡陰絡脈”。

明清以后，醫家在闡述病機與治法時，多以內、外、深、淺論述陰絡、陽絡，將二者賦予了病位的含義，由此，陽絡、陰絡的概念逐漸擴大外延。在上部、淺表部位為陽絡所過，病位在上部頭面五官及體表皮膚。如《古今醫統大全·序》“煩懣而不宣，其發必遽。纏緣于陽絡，為臂痹”。在下部、深層部位為陰絡所過，病位在下部肢體及分肉、筋骨、臟腑。如張介賓《類經·脈色》認為“深而在內者是為陰絡”。

2 絡脈理論與老年性帶狀皰疹之相關性

老年性帶狀皰疹在病癥表現上與陽絡病變相似。陽絡遠離經脈主干，愈遠愈細，易受阻礙，病邪郁積于陽絡，久郁陽亢，火毒發于肌表，形成皮膚病變。由于皮膚是帶狀皰疹病毒的主要靶細胞［1］，而陽絡多淺出于體表，視之可及，因此，通過帶狀皰疹所在皮區絡脈分布的色澤盈虧變化、折曲程度，可以視察疾病進程。

老年性帶狀皰疹病毒的潛伏與復制特點符合陰絡病的隱匿性與蓄積性。由于陰絡位置深隱，形態迂回曲折，而老年人臟腑形質衰退，正氣虧少，陰精不足，陰絡失養，因此受邪后通常很難察覺，且極易受阻，久郁而生火，傷灼陰絡，致使陰液無法上榮陽絡、肌膚，由此在受累的三叉神經、肋間神經、腰骶神經、頸神經所支配的皮部產生灼痛，遷延不愈，故帶狀皰疹古有“纏腰火丹”“火帶瘡”之稱?；诖?，火伏陰絡是老年性帶狀皰疹及后遺神經痛的病機根本，火毒伏絡、外內合邪、臟腑絡脈失養是老年性帶狀皰疹形成的主要病機。

老年性帶狀皰疹發病多與絡脈阻塞、氣血凝滯有關。根據絡脈所主功能不同，陽絡、陰絡之下，又分氣絡、血絡?！皻饨j”之說由張介賓首次提出“血脈在中，氣絡在外，所當實其陰經而泄其陽絡”，著重強調氣絡與血絡的互用關系。氣絡在外、屬陽絡，人體衛氣、宗氣、元氣、五臟六腑之氣由氣絡運行；血絡在內、屬陰絡，陰經、陰絡由精血榮養，津血與營氣由血絡運行［2］。老年性帶狀皰疹患者多陰精虧損，陰絡、血絡失養，同時分布于血絡之外的氣絡承載、運行衛氣功能失常。此時病邪襲入、氣絡先病，氣不載血、血絡停運、津血凝滯，病邪郁積、邪熱內生，熱瘀互結、絡脈阻塞、發于肌表，相應皮區出現皰疹病變。因此治療應以滋填陰絡、清泄陽絡為主，恢復各自功能。

3 “火毒伏絡”在老年性帶狀皰疹中的病機演變

老年性帶狀皰疹在不同發病階段的病位、病勢、病癥，與體質因素、疾病實際進程有關。根據帶狀皰疹發病特點，將其分為潛伏期、皰疹期和后遺神經痛期3 個階段，闡釋帶狀皰疹不同病理階段在相應病位上的病機表達。

3.1 潛伏期——火伏五臟陰絡，乘虛而發 老年性帶狀皰疹的發病規律與中醫伏邪發病具有一定的相似性。幼年時，感受VZV 發為水痘，在感染控制后，病毒長期潛藏在神經節段處，久藏郁毒，蓄積而發［3-4］。從絡脈空間結構考慮，病毒伏藏于人體深隱處，而陰絡深居于臟腑內部，由此病毒潛伏分布于五臟六腑之陰絡，依據不同體質特征，產生臟腑病位的傾向性改變。同時，臟腑之陰絡尤以五臟陰絡位置較深；五臟陰絡中，又以陰分內位之少陰最為深隱，因此，少陰陰絡-五臟陰絡-六腑陰絡-體表陽絡是帶狀皰疹病毒從潛伏期到發病期的大致傳變過程。

研究表明，與年齡相關的T細胞免疫應答頻率下降，與VZV 再激活的發生率增加相關［5］。起初病毒深潛于少陰，呈現一個長期靜態的慢性消耗與反噬的穩態；待進入老年后機體免疫降低，繼而傳至五臟、六腑陰絡；在精元不足的狀態下，至新感外邪引動或邪實因加，病毒重新激活、復制，郁毒進一步化為火毒，乘虛攻竄絡脈，由臟腑陰絡迅速傳至體表陽絡，火毒暴急，引發帶狀皰疹。據此，前期病毒偽匿于臟腑內位，不會過度消耗人體的物質基礎，加之人體正氣較足，免疫水平波動小，因此從臟絡到腑絡的傳變仍然較穩；一旦病邪久郁，化為火毒，即加快傳變速度，向上攻竄，最終突破陽絡出表，形成皮區感染。

此外，帶狀皰疹好發為腰背部亦與病毒早期潛伏少陰絡脈有關，由于足少陰腎經與足太陽膀胱經相為表里，潛伏期一過，火毒一方面侵入腎經所過之腰部；另一方面由于火毒喜近陽位，同氣相求，故又見足太陽膀胱經所居腰背部多發帶狀皰疹。

3.2 皰疹期——火郁肝膽之絡，邪發肌腠 肝氣的升發條達調節并維持著其他臟腑氣機正常運行，而肝絡通暢是肝氣條達的前提，同時也是肝絡滲灌氣血的通路，肝絡閉阻則氣絡、血絡不通。老年性帶狀皰疹病機關鍵即為由火毒引起的經絡阻塞，同時與情志因素變化有關，故皰疹期與肝膽氣機失之疏利，肝之絡脈閉阻不通密切相關［6］。神經-內分泌-免疫網絡機制研究表明，負性情緒可以作為應激原改變機體免疫功能［7］。當患者受到外界情緒刺激后，細胞免疫無法抑制重新激活的VZV，人體隨病毒繁殖出現癥狀［8］，皮毛“疏泄”與“潤澤”功能失常，驟然產生紅斑、皰疹、腫痛。肝膽濕熱為帶狀皰疹病機的共性機制，其皮損循經分布特點、皮疹形態、痛性往來及伴隨癥狀均指向少陽火郁［9］。年老體弱，衛外失固，加之七情不遂，肝膽郁火，帶狀皰疹病毒在細小的絡脈中久郁化為火毒，而肝絡密布網羅，溝通聯系其他臟腑，且肝膽多病郁滯、肝陽易升動亢逆，故火毒常循肝絡上炎，從而引發肝絡皮區分布范圍產生密集的皰疹，胸脅灼熱疼痛。同時，肝絡受阻，全身氣機升降流轉失序，一則橫犯中土，濕毒流竄、水皰聚集，胃絡液枯、肌腠失榮；二則反侮肺金，肺絡焦枯，皮區灼痛；三則木郁化火，火與心氣相連，風火相煽，皮膚焮紅腫痛；四則影響腎氣升清降濁，腎絡水停，潰爛滲液。

此外，由于肝藏血，肝絡不暢則不能調節血量，血液運行失常，因此帶狀皰疹患者多兼有血瘀的表現，如病久皮疹顏色晦暗，時有刺痛，或皮疹出血、壞死。

3.3 后遺神經痛期——火潛胃腎之絡，陰枯血瘀 帶狀皰疹后神經痛（PHN）發病率與年齡成正比，屬于老年人群“頑痛癥”之一［10］。短時間以灼痛為主，發作似觸電，作后停歇，具有少陽病“往來”的特征［11］。持續時間長延成慢性，以刺痛、澀痛為主。當前相關研究多認為，久病血瘀、毒瘀膠合壅塞于絡脈是PHN 的主要原因。筆者認為，“毒瘀膠合”之根本在于絡脈陰精虧損，老年患者長達數十年的PHN 與陰虧血瘀有關。胃為燥土，喜潤惡燥，腎亦惡燥，為一身陰液之源，二者最易發生陰精虧損性病變。腎陰與胃陰互資互用，其中一方干涸勢必波及另一方，進而影響全身絡脈陰液的生化與布散?；鸲居跐摲诤桶捳钇谘平j脈，先后天絡脈不得濡潤，全身絡脈陰液逐漸枯竭，激發免疫反應引起感覺神經通路的永久性損害，津液久不達皮，從而使得皮絡部位出現澀痛。

從運氣角度分析，亦可說明PHN 的發生與絡脈陰精枯竭聯系密切。研究表明，PHN 在客氣陽明燥金主時階段容易發病，而在主氣陽明燥金、客氣太陰濕土主時階段發病較少。這是由于帶狀皰疹本為火灼陰絡，而陽明燥金作為客氣主時，該時段氣候相對干燥，肺金喜潤，燥襲肺絡，在外之皮毛則枯涸；胃腎惡燥，燥襲胃、腎之絡，在內之臟腑則陰精枯竭，故疼痛多發。反之，客氣太陰濕土主時之際，絡脈得養，故疼痛少發［12］，且PHN 的皰疹皮損形態與皰疹期有所不同：皰疹期以成簇水泡排列為主，而后遺神經痛期皮膚卻極少出現聚集型水皰，皮損性質多干澀，疼痛以澀痛、刺痛為主，這也是由于絡脈陰精虧損，陰枯血瘀所致。

4 “火毒伏絡”在老年性帶狀皰疹治療中的應用

基于以上，綜合名老中醫經驗及近年有關研究實踐，結合筆者團隊臨證探索，提出祛除絡脈火毒的6 種治法：清熱泄火法、祛風散火法、除濕導火法、化瘀排火法、順氣降火法、益水潛火法。試分述如下。

4.1 毒火灼絡，清熱泄火 帶狀皰疹總以火毒為根本病機，故清熱泄火法是祛除帶狀皰疹火毒的首要治法?；鸲局饕鞲Z于心、肝絡脈，形成紅斑、皰疹、灼痛等癥?！锻饪普凇せ鸬ぁ贰盎鸬ふ摺藢傩母味浿?，治以涼心瀉肝”，提出以化斑解毒湯、柴胡清肝湯祛除心、肝二絡毒火?，F代研究表明，運用中醫清肝利膽療法可有效改善患者免疫功能及皰疹結局［13］。若紅腫不甚，疼痛較劇，此為心經郁毒不得外發，火性上炎，易產生頭面頸項部帶狀皰疹，以犀角地黃湯合黃連解毒湯瀉火涼心。對于重癥帶狀皰疹，亦可從清心經火毒考慮，于化斑解毒湯的基礎上加用水牛角、鮮生地，重用黃連等清心涼血之品。

4.2 濕火蘊絡，除濕導火 帶狀皰疹因火毒上攻而發，因濕火流竄而聚集?！夺t宗金鑒·纏腰火丹》將帶狀皰疹分為干性、濕性兩種，干性皰疹由火毒灼絡引起，濕性皰疹由火毒兼濕引起，“濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經濕熱，治宜除濕胃苓湯”。名老中醫許履和、潘斌璋、張志禮、陸德銘、李林即常用除濕胃苓湯加減治療老年性帶狀皰疹。濕邪是老年性帶狀皰疹發病的重要病因，濕滯則血瘀絡阻，致皰疹久不愈，故韓平［14］擬除濕補氣活血湯，以茯苓、澤瀉為君，消除脾濕黏滯、改善血液運行，伍黃芩、柴胡進一步祛除肝膽濕熱。此外，按皮損色澤可將帶狀皰疹分為肝膽濕熱型（基底鮮紅）及濕困脾肺型（基底淡紅），前者以龍膽草、茵陳蒿為君清利肝膽濕熱；后者以枇杷葉、桑白皮、蒼術、白術、厚樸、陳皮除脾肺濕，滑石、木通、槐花、赤小豆導濕熱從小便出。

4.3 風火襲絡，祛風散火 老年性帶狀皰疹病位不固定，此與風火流竄絡脈聯系密切?！侗静菥V目拾遺·翠羽草》言“或云蛇纏瘡，或云丹毒，乃風火所結”。外風為重，以川芎、白芷、防風、羌活合清解之品散風驅火，外內合邪則加用地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎祛風止痛。帶狀皰疹初期，風火侵襲心、肝氣絡，尚未入營，此時宜用清氣法治療，慎過早使用苦寒、滋膩重劑，以防邪戀。據此，在治療急性期帶狀皰疹時，由于風火尚處氣分，營陰未傷，故應輕清透散風火、引邪外出，待病勢稍挫，再加活血通絡之品控制皰疹蔓延，注意消而勿伐。此外，帶狀皰疹發于肌表，辨證應首辨部位，皮損在上部，一般多為風火致病，發于頭部加菊花、桑葉、牛蒡子，侵犯眼部加谷精草、荊芥。

4.4 郁火伏絡，順氣降火 七情化火、氣絡郁阻是帶狀皰疹火毒形成的重要原因，相應治宜順氣降火以通絡?！杜R證一得方·纏腰火丹》指出帶狀皰疹破潰蔓延、疼痛不愈是由于氣滯脈絡不舒，用黃芩、郁金、香附、瓜蔞皮、桑白皮清蘊兼理氣。氣血互根，陸德銘治療帶狀皰疹常用血中氣藥香附、柴胡，氣中血藥延胡索、郁金、川芎。帶狀皰疹的發生多與肝絡壅塞有關，而老年人患此癥，還應加以考慮氣虛正不足所致之氣絡、血絡滯澀，至虛之處便是留邪之地。因此，通過補氣以順氣降火是治療老年性帶狀皰疹的有效方法。陸德銘常以生黃芪60 g 為君藥［15］，一取大量黃芪補氣托毒外出，二取其補氣推動血行，三取補土伏火之意。此外，承稟《素問·陰陽印象大論》“血實宜決之，氣虛宜掣引之”治則，以黃芪為主藥，合黨參益氣，佐香附、川芎行氣活血，對于老年性帶狀皰疹后期皮損消退但疼痛不止者療效尤著。

4.5 瘀血阻絡，化瘀祛火 老年性帶狀皰疹后遺神經痛是臨證殊為棘手的問題，目前西醫主要通過抗病毒、消炎鎮痛藥物，以及糖皮質激素、免疫調節劑、營養神經藥物進行治療，難以治愈。中醫根據病因辨證，從久痛入絡、久病必瘀論治，收效顯著。老年疹后疼痛不止，乃余邪循經入絡、由氣及血，此時瘀血阻絡為病理關鍵，治從氣血入手，以血府逐瘀湯合逍遙散疏肝調氣、化瘀通絡。同時，老年性帶狀皰疹尤須明晰是由虛致瘀還是因實致瘀。實證者，皮損拒按、疼痛持續，宜重用全蝎、穿山甲、烏梢蛇等行氣破瘀之品；而虛證多為陣發性疼痛，在活血化瘀時，重用黃芪、當歸等益氣養血之品。此外，改善皮絡區微循環，促進局部組織代謝，對受損神經的修復具有重要作用，使用針刺、拔罐、刮痧、外敷療法往往可以達到排泄瘀火的目的［16-17］。

4.6 陰枯絡焦，益水潛火 絡脈陰精枯竭是老年性帶狀皰疹久不愈的重要原因，肝、胃、腎陰虧絡焦，此時應施以益水潛火法，水足則火自潛。帶狀皰疹火毒通過十二皮部侵入人體絡脈，在多種誘發因子的刺激下致使細小的孫絡、浮絡失去散透、溫養的作用；老年陰精本不足，加之火毒灼絡，前期運用苦寒之品，損耗氣陰，絡脈陰液枯竭，不榮則不通，故絀急疼痛。治宜填補五臟真陰，以恢復絡脈濡養的功能。張明銳［18］自擬五中補元湯，五臟陰精同補：熟地滋腎陰、白芍滋肝陰、麥門冬養肺陰、酸棗仁養心陰，黃精補脾陰、石斛滋胃陰，另合珍珠母、生龍牡沉潛亢陽，重潛陰精復歸五臟。此外，運用中醫學取類比象的思維，以絡行絡、以皮達皮，可使藥力直達病所，縮短病程。如名老中醫趙炳南、方致合、張志禮、牛德興、鐘以澤、歐陽恒、徐宜厚治療帶狀皰疹擅用橘絡、絲瓜絡通行絡脈。筆者隨張明銳教授跟診時，總結其自擬瓜蔞紅花飲（瓜蔞皮45～60 g，紅花3～6 g，甘草6～8 g）專治老年性帶狀皰疹，以大劑瓜蔞皮潤養絡脈陰精，同時攜紅花出表，祛瘀通絡，藥至病所，且根據患者陰傷程度合用五中補元湯以填補五臟真陰，益水潛火。

5 結 語

帶狀皰疹發病規律符合絡病特點，火毒伏于陰絡、發于陽絡是病機關鍵。老年臟腑物質基礎不足，火毒藏于五臟陰絡最深處，待正氣不足、復感外邪，風火相煽、濕熱搏結而發疹。后期火毒重潛胃、腎之絡，焦灼陰液，陰枯血瘀，引發后遺神經痛日久不愈?；诖?，治療總以解毒透絡、滋陰活血為要，一方面，設法祛除絡脈火毒：初起以輕清之品透散心肝絡脈風火；毒熱熾盛以清熱涼血之品清泄肝膽絡脈實火；針對氣滯、血瘀所致之郁火則通過理氣、化瘀以通暢絡脈；肺、脾、腎絡脈若為濕熱浸淫、皰疹成簇潰爛，則化濕導火。另一方面，尤須注意老年絡脈陰精虧損與該病的聯系，在皰疹恢復期避免過用攻伐，應在清熱、活血、通絡之時竭力滋填絡脈陰精，使得陰液復歸五臟，同時使已焦灼的絡脈逐漸恢復其榮養功能。