徐浩教授應用升陷湯治療慢性心衰臨床經驗*

郭志英 李玉鋒 指導 徐 浩

（1.北京市昌平區中醫醫院，北京 102200；2.中國中醫科學院西苑醫院國家中醫心血管病臨床醫學研究中心，北京 100091）

徐浩教授系中國中醫科學院西苑醫院心血管科主任醫師，教授，博士生導師，首都中青年名中醫，全國優秀中醫臨床人才，百千萬人才國家級人選，首批科技部創新領軍人才，第六批北京市級中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。徐教授熟讀經典，精心臨床，在中西醫結合治療心血管疾病方面積累了豐富的經驗。筆者為第六批北京市級中醫藥專家學術經驗繼承人，有幸師從徐浩教授，對徐師處方用藥略有體會，現對其治療慢性心衰的經驗進行總結、分析，以饗同道。

心衰是多種原因導致的心臟收縮和（或）舒張功能障礙的一組復雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴重或終末階段，再住院率和死亡率居高不下［1-2］。各種原因導致的心肌異常改變以及神經激素系統過度激活導致的心肌重構是心衰發生、發展的關鍵［3］。目前西醫治療一方面控制心衰危險因素，一方面減輕心臟負荷、改善或抑制心室重構，應用“新四聯”藥物治療慢性心衰是近年來心衰治療的新進展［4］，但部分患者因禁忌證無法應用或者即便應用心衰癥狀仍難以完全糾正。目前中醫藥在慢性心衰的治療中應用廣泛，且臨床實踐提示具有顯著的臨床優勢［2］，中醫藥主要在增強患者體質、改善臨床癥狀、提高生活質量等方面顯效。

1 心衰的病因病機認識

徐浩教授研讀經典，臨證強調博古通今。心衰的論述最早見于《黃帝內經》，至漢代張仲景于《金匱要略》中提出“心水”病名，主要是對心衰癥狀的論述。晉代王叔和于《脈經》中首次論述心衰的病機、治法，曰“心衰則伏，肝微則沉……利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽……喘息則安”［5］。結合現代醫學關于心衰病的認識，徐浩教授認為本病致病因素包括年老久病、稟賦異常、外邪侵襲、飲食不節、情志失調、勞逸失度、他病延治誤治等，各種病因作用于人體，致心之氣血陰陽虧損，各臟腑功能失調，從而出現胸悶、氣喘、心悸、水腫等一系列臨床癥狀。

徐浩教授認為本病病位在心，累及肝肺脾腎等多臟，病性總屬本虛標實，其中以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀為主，兼有痰飲，臨床多虛實夾雜，并用“虛”“瘀”“水”概括心衰病的病機［6］。全國名中醫王行寬［7］亦認為心衰病以心氣營不足為本，虛、瘀、水互結為標。徐浩教授在本虛中更強調氣虛，認為疾病早期以氣虛為主，隨著病程延長、病情加重，以氣虛、血瘀最為多見，到心衰終末階段，則以陽氣虛為本，血瘀、水濕、痰飲為標。氣虛貫穿疾病發展的始終，是疾病發生的重要根源，亦是疾病發展的重要因素。

2 心衰的辨證論治要點

徐浩教授臨床治療心血管疾病提出“方癥（機）對應-以病統證-病機辨證”三位一體、層層遞進的辨證思路，治療心衰亦遵循此種辨證方法。治療心衰病首選方證辨證，擅用經方，若無相應方證，則在病證結合、以病統證基礎上，采用病機辨證方法，可執簡馭繁。首先，方證辨證即方癥對應、方機對應，臨床應用時要講求有是癥是機用是方，以方名證，并認為方癥（機）對應是辨證論治的最高境界，常用經方包括真武湯、苓桂術甘湯、五苓散、防己黃芪湯等。其次，強調病證結合，以病統證，認為疾病為基本矛盾，而在疾病的不同階段表現出的不同證候為階段矛盾，在辨證治療中始終顧及疾病本身的基本病機，注意辨證與辨病結合，以病統證。心衰的基本病機為“虛、瘀、水”，因此在治療過程中要注意補虛、活血、利水的綜合應用。其中氣虛為重，關于氣虛的治療，當益氣為本，然而實際臨床工作中單純益氣療效有時差強人意，徐浩教授受張錫純升陷湯影響，認為心衰病之“虛”當為胸中大氣下陷，除補氣外，尚應“下者舉之”，應用升陷湯加減治療慢性心衰。關于血瘀證的治療，傳承陳可冀院士［8］的經驗，根據血瘀輕重及兼夾證候的不同，或以當歸、丹參、雞血藤和血活血，或以川芎、郁金、三七、延胡索活血通瘀，或以桃仁、三棱、莪術、水蛭、地龍破血逐瘀。利水則有溫陽利水、健脾利水、活血利水的不同。最后，病機辨證以八綱為指導，辨別寒熱虛實，采取陰陽分治、氣血同調，兼顧肝、肺、脾、腎，同時結合現代藥理研究，中西醫互參，優勢互補，以提高臨床療效。

3 升陷湯用于治療心衰的理論基礎

升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》，方藥組成：生黃芪（六錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、桔梗（一錢五分）、升麻（一錢）。治胸中大氣下陷，氣短不足以息。方中生黃芪為君藥，補氣、升氣，升舉下陷之大氣；知母為臣藥，其性涼，可制黃芪之性溫；佐以柴胡、升麻升氣舉陷，引下陷之大氣自左右而升；配以桔梗，藥中之舟楫，載諸藥上達胸中［9］。

徐浩教授反復研讀《黃帝內經》《醫學衷中參西錄》，逐漸認識到“大氣”在心肺功能正常維持中的重要作用?！按髿狻币辉~始見于《黃帝內經》，在《素問》、《靈樞經》的不同篇章多次提到“大氣”，不同語境含義有所不同，概括起來有自然界空氣、邪氣、經氣、宗氣四個方面。其中宗氣論為后世張錫純創制升陷湯提供了理論基礎，《靈樞經·五味》云“其大氣摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入”。東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》提到“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，論述了大氣理論的生理基礎及治療原則。至晚清民國之際，張錫純發展和完善了大氣理論，提出了大氣下陷的病機理論，并創制了升陷湯。張錫純認為大氣充滿胸中，司肺之呼吸，以元氣為根本，以水谷之氣為養料，為諸氣之綱領，撐持全身?！饵S帝內經》所謂宗氣即胸中大氣，宗氣“以貫心脈，而行呼吸”，表明大氣不但為諸氣之綱領，亦為周身血脈之綱領［9］?；蛞蛳忍觳蛔?、稟賦不佳導致元氣虧虛，或因心肺臟器受損，不能利用吸入的清氣，或因脾胃運化異常，生化無源，或因勞力過度，正氣受損，或因過服破氣藥物，均可導致大氣虛而下陷［10］。徐浩教授受大氣“貫心脈、行呼吸”觀點的啟發，認為慢性心衰之呼吸不暢、血脈瘀滯即大氣功能障礙所致，胸中大氣虛而下陷，不能司呼吸、貫血脈，故而出現呼吸不暢、氣短不足以息、胸悶心悸等各種病狀。史載祥教授同樣認為心衰病存在氣陷血瘀證，并認為氣陷血瘀是心衰病早期的主要病機［11］。徐浩教授認為大氣下陷和血瘀、水飲互相影響，相互為病，一方面大氣虛而下陷，不能助心行血，而致血行瘀滯，“血不利則為水”，血瘀津停，氣血水相互為患；另一方面瘀血、水飲阻于心脈，日久必然損及胸中大氣，并影響大氣運行，又導致大氣下陷，成為惡性循環，這與慢性心衰“虛”“瘀”“水”的基本病機高度契合。吉中強［12］亦認為慢性心衰的病機為氣虛下陷血瘀水停，其應用三參湯合用苓桂術甘湯加減治療。徐浩教授在慢性心衰的辨證治療中，亦從氣血水入手，除益氣活血利水外，尚重視“下者舉之”，善于應用升陷湯加減益氣舉陷、活血利水治療，較單純益氣效果明顯提高。有小樣本臨床研究證實升陷湯加減確可改善心衰臨床癥狀，提高左室射血分數（LVEF），增強運動耐量，改善心功能［13-14］。

4 徐浩教授應用升陷湯經驗

4.1 辨證要點 徐浩教授應用升陷湯治療慢性心衰的辨證要點為氣短不足以息、動則尤甚。氣短為自覺氣力不夠，雖努力呼吸仍有氣息不通之感，主訴可為“氣喘”“氣短”“長出氣”等；動則尤甚即活動后胸悶氣短癥狀明顯加重，患者常主訴為“活動后氣促明顯”“靜坐尚可，稍動即喘”“活動距離下降，超過一定距離即氣喘”等，如患者為氣短，但活動后反而減輕者則不屬該方的治療范疇。除上述兩癥外，尚可有胸中墜脹、胸中窒悶、心悸、乏力等，舌質多淡，脈多沉細無力。

4.2 藥物用量 升陷湯五味藥，如無特殊，三味升提藥共用為佳，尤以桔梗為必用。關于用藥劑量，生黃芪常用30 g，如氣虛明顯，可逐漸增加劑量，最大可用至90 g；知母根據患者熱象輕重調整劑量，熱象不顯者，僅作為佐制藥，用量宜小6～10 g，如有口渴、心煩等癥，用量可增加至15～20 g；柴胡、升麻、桔梗的常用劑量為6 g，如氣虛下陷之證明顯，劑量可增加至10 g。

4.3 常配伍藥物 徐浩教授認為，心衰患者雖以氣虛氣陷為重，但其多應用利尿劑治療，久服利尿劑有傷陰之弊，同時現代人體質多易化燥化熱，為防止該方溫補升散太過，多合用生脈散以益氣養陰，其中黨參可助黃芪補益下陷大氣，麥冬、五味子一方面可固護陰液，另一方面可助知母以防傷陰化燥。

4.4 辨證加減 對于久病脾腎虧虛，有虛勞表現者，多應用山茱萸肉、黃精、杜仲等健脾益腎，先后天同補；合并瘀血，癥見胸悶胸痛，舌質紫暗、瘀斑者，多應用丹參、三七粉以活血化瘀，如瘀血較重，多合用三棱、莪術破血逐瘀，黃芪與三棱、莪術合用可互相促進、互相制衡，既可活血祛瘀，又避免了過伐傷正；合并痰濁阻滯者，癥見胸悶、痰喘，舌苔白膩者，多合用瓜蔞薤白半夏湯；如合并水腫等水飲內停者，若伴見腹脹，多合用五皮飲利水消腫、健脾理氣，若伴見小便不利而無明顯熱象者，多合用五苓散溫陽化氣、利濕行水，若伴見汗出惡風、肢節疼痛等表虛不固者，多合用防己黃芪湯益氣祛風、健脾利水；心衰患者常瘀血水飲并見，徐浩教授多選擇益母草、澤蘭、仙鶴草等兼具活血利水功效的藥物瘀水同治；如心衰急性加重，喘不得臥，胸滿脹悶者，多可用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺化痰、利水平喘；至心衰終末階段，多合并怕冷、便溏等陽氣虧虛的表現，可合用真武湯溫陽利水。

4.5 中西結合，多法合用 徐浩教授認為心衰為心臟病的終末階段，誘因引發則易反復發作，故除中藥治療外，西醫指南中的常規藥物治療仍應堅持，以改善心室重構、阻止疾病進展，同時注重心臟康復訓練，心衰患者可循序漸進的練習坐位八段錦以提高心臟功能，促進心臟康復。對于心衰合并頑固水腫者，常配合外治法“臍療”，并研制出由附子、商陸等藥物組成的心衰貼，可提高利尿消腫的效果［15］。

5 驗案舉隅

患某，女性，71 歲，2023 年2 月9 日初診。主訴：心悸乏力2 年，加重伴氣喘5 個月?，F病史：患者2 年前出現勞累后心悸，乏力明顯，曾住院治療，診斷心衰、陣發房顫，平素自覺乏力，活動后心悸。5 個月前無明顯誘因上述癥狀加重，伴氣喘，活動后明顯，曾于當地醫院就診，診斷心衰，服用利伐沙班、沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾、螺內酯等藥物治療，癥狀改善不明顯，故來診?？滔掳Y：氣喘，可慢走1～2 km，稍快即氣喘憋悶明顯，乏力，雙下肢尤甚，下肢輕度水腫，心悸，活動后加重，動則汗出，納差，口干喜飲，性急易怒，兩脅脹痛，入睡難，白天困倦明顯，耳鳴健忘，小便常失禁，大便易腹瀉。舌淡暗邊尖偏紅，苔薄白，脈弦緩。既往高血壓病、糖尿病病史，血壓血糖控制尚可。輔助檢查：心臟彩超：左房大（38 mm），主動脈竇升部增寬，肺動脈增寬，主動脈瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，EF65%。NT-proBNP 132 pg/mL，正常范圍。處方：生黃芪30 g，知母15 g，黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，山茱萸肉30 g，枳殼6 g，丹參15 g，黃精15 g，仙鶴草30 g。21 劑，水煎服。二診（2023 年2 月28 日）：服藥后自覺氣喘基本消失，活動后亦無氣喘不適，乏力、心悸改善，活動耐量較前增加。進食、睡眠均有好轉，白天困倦改善，精神狀態較前好轉。偶有胃痛，時有消化不佳，大便3～5 次/d，質稀，小便常失禁，下肢水腫減輕。舌略暗偏紅，苔薄白，脈弦緩。處方：上方去山茱萸肉，加山藥30 g，陳皮6 g，30 劑，水煎服。三診（2023 年3 月28日）：患者癥狀進一步改善，活動耐量及精神狀態均較前明顯好轉，仍下肢輕度水腫，大便1～2 次/d，偶質稀，小便失禁情況較前好轉，處方：上方加用益母草30 g，繼續服藥1個月。

按：患者主因“心悸乏力2 年，加重伴氣喘5 月”就診，結合西醫輔助檢查，明確診斷射血分數保留心衰。分析中醫四診資料，以氣喘、乏力、心悸為主要癥狀，活動后諸癥加重，伴下肢輕度水腫，動則汗出，納差，白天困倦明顯，耳鳴健忘，舌淡暗邊尖偏紅，苔薄白，脈弦緩，辨證氣虛下陷，血瘀水停?；颊呃夏昱?，心病經久不愈，心肺臟器受損，不能利用吸入的清氣，加之脾胃運化異常，生化無源，導致大氣虛而下陷，不能司呼吸、貫血脈，故而出現氣喘、乏力等癥狀。大氣虛而下陷，不能助心行血，而致血行瘀滯，心脈痹阻，故見心悸，舌質淡暗；“血不利則為水”，血瘀津停，故見下肢水腫；氣虛衛表失固，故見動則汗出；脾胃虧虛，病久及腎，脾腎兩虛，故見困倦、耳鳴健忘、納差，小便常失禁，大便易腹瀉。處方選用生黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗為升陷湯原方，益氣舉陷，使氣虛得補、氣陷得升；合用黨參、麥冬、五味子，為生脈散原方，益氣養陰；山茱萸肉、黃精健脾益腎，使大氣生化有源；丹參活血化瘀，針對瘀血病機，仙鶴草活血利水，瘀水同治；因患者性急易怒、兩脅脹痛，故加用枳殼疏肝理氣，因患者氣虛下陷，枳殼屬破氣藥用量宜小。二診時患者諸癥明顯改善，氣喘消失，乏力、心悸、納食、睡眠、汗出均有好轉，時消化不良，大便次數多，質稀，故處方去山茱萸肉，加山藥健脾滲濕止瀉，陳皮理氣和胃以助消化。三診針對下肢水腫，加用益母草30 g 活血利水消腫?；颊咧委? 月后心衰癥狀明顯改善，研究認為升陷湯改善心功能可能與其抗心肌細胞凋亡有關［16］。徐浩教授臨床治療心衰病，以虛、瘀、水為本病基本病機，認為心衰病之“虛”當為胸中大氣下陷，應用升陷湯加減治療，可明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質量。