從伏邪論治兒童傳染性單核細胞增多癥

朱昱佳 周 朋

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250010；2.山東省中醫院，山東 濟南 250010）

傳染性單核細胞增多癥（IM）是由EB 病毒所致的急性傳染性疾病，臨床常見于兒童，以發熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結腫大、外周血中淋巴細胞增多并出現單核異常淋巴細胞等為其特征［1］。中醫本無IM 病名，根據其臨床癥狀，可以將IM 歸為“喉痹”“痰核”“溫毒”等傳染性疾病范疇［2］。從中醫角度來看，IM 的病因與臨床表現與伏邪致病有諸多相似之處，多數醫家也將本病歸為“伏邪溫病”范疇。本文將從伏邪角度，淺談IM 治療，以期與同道共饗。

1 伏邪源流

伏邪溫病是指感邪后未及時發病，邪氣伏藏，逾時而發，病發于里的一類溫?。?］。伏邪溫病又被稱為伏氣溫病，簡稱“伏氣”或“伏邪”，此即狹義的“伏邪”概念?！饵S帝內經》中提出了伏邪最早的雛形，《素問·陰陽應象大論》道“冬傷于寒，春必溫病”，將冬季外感寒邪而不立即發病，春季方發者，稱為伏邪。漢代張仲景在《傷寒論·平脈法》中，首次提及“伏氣”之名，并將伏氣論應用于具體的診療方法中，奠定了后世伏邪理論發展的基礎。明末吳又可在其所著《溫疫論》中提出了“邪伏膜原”之說，將“伏氣”創造性地改為“伏邪”。而今，伏邪理論經歷數代醫家不斷的探討和完善，其治療和預防等內容已形成一套完整的理論體系。

2 邪伏少陽是基本病機

傳染性單核細胞增多癥（IM）被認為是世界范圍內的一種常見感染，終生患病率為90%［4］，EB 病毒是主要病因。IM 的癥狀通常在4～7 周的潛伏期后出現，包括發熱、淋巴結腫大和咽峽炎［5］?，F代科學研究表明，EB 病毒在急性感染后在受感染的淋巴細胞中建立終生潛伏期，它可以在免疫力減弱的條件下重新激活［6］。由此來看，EB 病毒的致病特點恰如《黃帝內經》中所言“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中認為，“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經皆有貫通之路，其當春陽化熱而萌動，恒視臟腑虛弱之處以為趨向，所謂‘邪之所湊，其氣必虛’也”。

在六經辨證中，少陽經為半表半里之經，是正邪相爭之處，為表里樞機，且少陽含春木生發之氣，可以托邪外出。葉天士云“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰，入春發于少陽，以春木內應肝膽也”。當受到病毒邪氣侵蝕時，邪氣暫伏于少陽半表半里之間，當人體再受外邪，或正氣不足時，伏邪向外轉出，即出現少陽正邪相爭之癥候，其結局有三：一為IM 輕癥，邪從太陽而解，正勝邪退；二為正邪相爭太過，病邪傳至陽明至病情加重，此時為IM 的典型癥狀期，其發熱、淋巴結腫大和咽峽炎的典型癥狀常出現在此；三為病情遷延，或反復不愈，至IM 后期，邪氣入于陰經。

從臟腑來看，三焦與膽皆屬于少陽。邪氣伏于少陽，少陽樞機不利，亦會影響三焦與膽腑。三焦為人體氣機升降出入之樞紐，具有調和內外、通行元氣、主持諸氣、運行水液、榮養臟腑的作用。三焦通行受阻，功能失司，氣機壅滯郁久化熱，出現高熱、煩躁等。水液運行失常，則會出現便秘，口干等癥?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注”。熱邪入三焦，血氣妄行，溢于肌膚，則可見皮膚斑疹。膽為中精之腑，主決斷，通過于肝的疏泄作用來協調臟腑平衡氣血，《素問》云“凡十一臟，取決于膽也”?！镀⑽刚摗穼⑵溲a充為“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之”。其能決斷陽氣的初升，為陽氣始動之源。兒童的天真無邪與膽的清凈是相互對應的［7］。肝膽互為表里，膽火上擾，導致肝失疏泄，氣機逆亂，肝氣犯肺則可能出現咳嗽，鼻塞流涕等外感癥狀，肝氣乘脾則可見腹痛、腹脹等，肝氣沖心則可能出現心煩不寐、神昏、譫語等。

3 兒童為少陽之體

兒童階段處于生長發育的高速時期，其生理病理與成人相比有其特殊之處?！吧訇枴辈粌H高度概括了中醫兒科理論中的“純陽”與“稚陰稚陽”學說，而且使二者辨證統一，更闡明了少陽為稚嫩柔弱之陽。明代醫家萬密齋在《育嬰家秘》中提出“兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已”。小兒發病易從質化而為熱為實，同時又易從量化而為寒為虛，少陽之氣多變易動，病性容易轉化，少陽之氣又頗為清靈，易于恢復，故小兒病證需注重扶助正氣以抗邪［8］?！夺t學衷中參西錄》中云“小兒為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達者也”。小兒為少陽之體，恰如初長之木，喜達惡郁，故治療應扶正舒達。少陽之氣，主動主升，對小兒各臟腑氣機的升發、調暢具有重要作用，臨床用藥應順應其性，以疏泄生發為主，否則日久必郁［9］。又因小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，還應注意扶助其生機，疏利氣血。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可不斷為少陽注入生氣，需注意固護小兒脾胃之氣，使少陽之氣生生不絕［10］。

4 治療宜和解少陽

4.1 小柴胡湯

小柴胡湯為和解少陽之代表方?！秱s病論》云“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入與正氣相摶，結于脅下。正邪分爭……小柴胡湯主之”?？梢?，小柴胡湯的主證是正氣虛弱，邪氣趁機入內，侵犯少陽，病在半表半里。因此，治療時既要透泄少陽之邪，又要扶正祛邪、防邪內傳。小柴胡湯以辛開、苦降、甘緩為治療原則，方中柴胡為君，透發少陽經中之伏邪，黃芩為臣，其性苦寒，可以清泄膽腑郁熱，柴芩相配，經腑并治，使居于半表半里之邪得以疏解；半夏配伍生姜，可調和胃氣；人參、大棗、甘草益氣扶正，防邪內傳。諸藥相伍，共奏攻補兼施、扶正祛邪之功?，F代藥理學研究也表明，柴胡中的有效活性成分柴胡皂苷具有明顯的抗炎作用，其所含揮發油也是其發揮退熱作用的主要活性物質［11］。而黃芩提取物也具有抗炎、抗菌、抗病毒作用［12］。采用小柴胡湯為基礎方，舒達少陽，疏利全身氣機，對治療IM具有重要意義。

4.2 少陽合病

少陽為樞，伏于半表半里之邪外發之時，往往并非少陽病獨見，而常與他經同病。

4.2.1 太陽少陽合病 正氣虛弱，少陽伏邪向外宣發，入太陽經，邪氣留與兩經之間，此時病情較輕，主要臨床表現為：發熱，微惡風寒，鼻塞流涕，咽紅，淋巴結腫大，脈浮數。這也是小兒傳染性單核細胞增多癥的最初表現，方選柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146 條“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。原方由小柴胡湯、桂枝湯各減半量之后合方而成，為中醫八法中“和法”之代表方，用于治療太少合病之輕證［13］?，F代研究也表明，柴胡桂枝湯可以增加脾淋巴細胞的轉換率，提高免疫力［14］。IM 初期，雖以表證為主，但此時病機實為少陽伏邪外傳太陽，太陽少陽合病，治療時僅僅解表往往效果難以盡如人意，因此既要解肌發表，又要和解少陽，恰合柴胡桂枝湯之主證，可清太陽少陽兩經之邪。

4.2.2 少陽陽明合病 若癥狀由輕轉重，或者起病癥狀即重，出現咽喉腫痛，壯熱煩渴，惡心，口苦，小便黃赤、大便干結，淋巴結腫大，肝脾腫大等癥，此時為IM最常見的階段，故其典型的表現咽峽炎、肝脾腫大、淋巴結腫大均可見［15］。因其熱入陽明，胃熱熾盛，上攻咽喉，則可見咽喉腫痛，扁桃體腫大；熱邪瘀滯三焦，水液代謝失常，煉液為痰，煎熬營血，熱毒痰瘀流滯經絡，則出現淋巴結腫大；氣血津液運行失常，肝脾失于疏泄運化，則出現肝脾腫大。治療應和解少陽、內瀉熱結，方選大柴胡湯加減?！夺t宗金鑒·訂正仲景全書》中云“柴胡證在，又復在里，故立少陽兩解之法”。方中重用柴胡為君，配臣藥黃芩和解清熱，可除少陽之邪；大黃清熱瀉下通里，與枳實相配，瀉陽明熱結，行氣消滯；芍藥柔肝緩急止痛，可理氣止痛，斂陰和營，半夏配伍生姜，和胃降逆為佐藥；生姜另與大棗相配，可以和營衛運行津液，調和脾胃。諸藥合用，既可和解少陽，又可內瀉熱結，使少陽與陽明得以雙解。

4.2.3 少陽太陰合病 IM 后期，病程遷延時日較長，且久經輸液，口服藥物等治療，陽損及陰，肝膽之余熱未盡，又損傷脾胃，以至于太陰脾家虛寒，臨床上以面色少華，氣短乏力，口干，汗多，食欲不振為主要癥狀。脾皆屬太陰，脾為后天之本，氣血生化之源，可運化水谷，輸布精微物質。兒童為少陽之體，稚陽未充，稚陰未長，在治療時更應注意顧護脾胃之氣，調暢少陽氣機，方用柴胡桂枝干姜湯加減。劉渡舟先生認為，柴胡桂枝干姜湯治療少陽之邪不解且有脾寒并有氣陰、氣津損傷，氣化不利夾有一定的虛寒的，并將其總結為“膽熱脾寒”，即少陽病兼太陰虛寒［16］。柴胡桂枝干姜湯亦由小柴胡湯化裁而成。與小柴胡湯相比，柴胡桂枝干姜湯保留了柴胡、黃芩二味，以發揮其和解少陽，疏泄肝膽之功，加入桂枝、干姜、炙甘草溫補脾腎，體現了攻補兼施、寒溫并用的理念；再加天花粉清熱除煩，生津止咳，牡蠣軟堅散結，全方既可以疏泄肝膽郁熱，又能夠溫補脾腎，在調暢氣機的同時，顧護兒童脾胃之氣，在IM恢復期，使氣機得暢，氣血津液運行正常。

5 病案舉隅

患某，女性，7 歲，于2022 年10 月12 日初診。主訴：間斷發熱伴咳嗽1 周余，加重1 d?，F病史：患兒入院前1 周因受涼出現發熱伴咳嗽，于當地社區醫院就診，予蒲地藍消炎口服液、風寒感冒顆粒等口服，效欠佳，仍反復發熱。入院前1 d復發熱，且高熱不退，遂于我院就診。入院癥見：發熱，體溫39.3 ℃，咳嗽，咽痛，精神不振，時有腹痛，無惡心嘔吐，納眠差，大便干，2～3 日1 行，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數。查體：雙側頸部可觸及數枚腫大的淋巴結，大約1 cm×1.5 cm，質韌，輕微壓痛，活動度可，與周圍組織無粘連。咽部深紅，中度充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，肝臟于右肋下1 cm 可觸及，質軟，脾臟未觸及。查：腹部彩超示脾左肋下0.5 cm，肝右肋下1 cm；異常白細胞形態：異型淋巴細胞15%。EB 病毒殼抗原IgM：陽性。EB 病毒核酸檢測（單個核細胞）：8.15E+004。中醫診斷：溫毒（濕熱壅盛證）。西醫診斷：傳染性單核細胞增多癥。治法：和解少陽，清熱利濕。予大柴胡湯加減：柴胡18 g，黃芩12 g，清半夏6 g，枳實9 g，芍藥9 g，藿香9 g，茵陳12 g，薏苡仁24 g，大黃6 g，生姜9 g，大棗5枚。5劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：2022 年10 月17 日?；純焊邿釢u退，咽痛較前減輕，偶咳，睡前稍加重，時有腹痛，納少，眠可，二便正常。舌紅，苔黃厚，脈滑數。初診方去藿香、茵陳，大黃改3 g，加地龍9 g，蒼術6 g，紫蘇子9 g。5 劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。三診：2022年10月23日?；純簾嵬?，偶咳，無咽痛，仍時有腹痛，喜按，乏力，活動量少，納少，眠可，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈滑。查體：雙側頸部可觸及腫大的淋巴結，大約0.5 cm×1 cm，質韌，無壓痛，活動度可，與周圍組織無粘連。雙側扁桃體無腫大，咽（-），心肺（-），右肋下未觸及腫大肝臟、脾臟。腹部彩超未見肝大、脾大；異常白細胞形態：異型淋巴細胞5%；EB病毒殼抗原IgM 抗體陽性；EB病毒殼抗原IgG 抗體陽性；EB 病毒核抗原IgM 抗體陽性；EB 病毒核酸檢測（單個核細胞）：＜5 000。治法：調暢氣機，健脾和胃。方選柴胡桂枝干姜湯合四君子湯加減：柴胡12 g，黃芩9 g，桂枝9 g，干姜3 g，牡蠣24 g，黨參15 g，天花粉9 g，茯苓9 g，白術12 g，炙甘草6g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。隨診后諸癥消失。

按語：患兒感染EB 病毒后，起病之初，治療不當，邪氣由表及里，入陽明經，影響三焦水液輸布，濕熱互結，出現高熱不退，咽痛等癥，此時為少陽陽明合病，治療應和解少陽，清熱利濕，患兒癥狀減輕。二診時陽明經邪氣漸清，故高熱漸退，為祛邪務盡，以前方加減。三診時陽明邪氣已清，但病情遷延10 余天，脾胃損傷，柴胡桂枝干姜湯合四君子湯清少陽太陰兩經余邪，同時溫補脾腎，補充正氣。

6 結 語

IM 的病機之要為邪伏少陽，兒童為少陽之體，柔嫩脆弱，少陽樞機不利，與伏邪相和，氣血津液失調，阻滯三焦，并由此傳于他經，二經合病，因此，治療時除了和解少陽，同時要顧護合病之經，并注重保衛脾胃之氣，使生氣不絕，諸癥得愈。