中醫藥治療重癥急性胰腺炎相關并發癥的研究進展*

辛宛鈴 陳國忠 李偲嘉 祖 悅 王 寧 梁岑怡

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

急性胰腺炎（AP）是由于多種病因引起胰酶異常激活導致胰腺自身消化甚至壞死的常見急癥之一，其中約20%的AP 患者因伴有持續性（＞48 h）的多器官功能障礙（MODS）發展成重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP 并發的臟器功能不全常見于呼吸功能衰竭、胃腸道功能障礙、肝腎功能損害和心功能損害。MODS 既是診斷SAP 的必要條件，也是SAP 致死的主要原因［1］。中醫學認為，SAP 歸屬于“腹痛”“胰癉”“脾心痛”所致的“五臟衰”或“多臟衰”，是由于飲食不節、素體肥胖、膽石等因素引起氣機不暢，脾失運化，濕熱、血瘀、濁毒蘊生結于中焦，導致腑氣不通，氣機逆亂，臟腑功能失調，進而發展為多臟器衰損，病理變化由淺入深［2］。然而，SAP 及其并發癥單純由西醫治療，存在住院時間長、治療復雜、治療費用高、病死率居高不下等難點。中醫藥在攻克危急重癥發展越來越成熟，尤其是在SAP 方面。本文通過分析中醫藥治療SAP 并發癥的相關文獻，旨在為中醫藥發揮防治SAP并發癥的優勢提供參考。

1 肺損傷

肺為嬌臟，為“五臟六腑之華蓋”，故有“邪必先傷”之說；肺朝百脈，全身氣血津液皆聚于肺，他處之邪可循血脈首傷于肺；同時肺與大腸相表里，腑氣不通，濕熱毒瘀亦可上攻于肺，肺宣降失司而見“喘促、短氣、痰涎壅滯、右寸實大”等急性肺損傷之癥［3］。研究顯示［4］，大多數SAP 患者均伴有不同程度的呼吸功能障礙，增加死亡率?？梢?，急性肺損傷是SAP早期最常見的并發癥及死亡原因。中醫治療多采用通腑清肺為法［5］。宋杰等［6］發現安胰顆粒聯合麻杏石甘湯能有效提高PaO2/FiO2水平，降低血清白細胞計數、C反應蛋白及腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 水平，促進患者肺功能恢復。盧洪軍等［7］采用清胰陷胸湯治療SAP 合并急性肺損傷患者70 例，結果顯示該方可有效改善患者呼吸困難、腹脹、腹痛等臨床癥狀，縮短住院時間，恢復機體免疫功能。近年來中成藥在急癥的運用也越來越廣泛。研究發現［8］，丹參川芎嗪注射液可修復血管內皮損傷，降低血管通透性，清除氧自由基，通過改善微循環達到保護SAP患者肺組織作用。

2 腸道損傷

腸道是作為全身炎癥反應的重要靶器官，可防止腸道內的細菌及毒素等有害物質穿透腸壁，維護機體內部環境的穩定［9］。SAP 患者腸道屏障損傷時，腸道黏膜通透性增加，導致腸道細菌易位、胰腺組織壞死和感染，并發生MODS［10］。由于腑氣不通，殃及脾胃，食積胃腸，日久難消，化腐生濁，出現以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐為主要表現的腸功能障礙［11］。中醫治療上多以“通”字為法保護腸功能，臨床上中醫藥全程干預可以蕩滌胃腸濕熱，修復腸屏障、保護腸道功能、維護腸道微環境穩態、減少細菌及內毒素易位，從而在SAP早期減少重癥化、降低死亡率［12-13］。王敏等［14］研究發現，通腑解毒方聯合六合丹輔助西醫治療SAP患者可促進腹痛、腹脹的緩解，保護腸功能，促進病情轉歸。李彬等［15］改良以往常規經胃管注入中藥，將桃核承氣湯經鼻腔腸管給藥，發現可以明顯改善SAP 伴腸道損傷患者的臨床癥狀、提高治療效果。陳有超等［16］發現，清胰湯聯合丙氨酰谷氨酰胺治療SAP 患者的胃動素、腸黏膜通透性、二胺氧化酶、內毒素、D-乳酸改善水平明顯優于對照組。

3 心肌損傷

關于SAP 并發心肌損傷的研究較少，但研究已經明確［17］，SAP 的發病過程無論程度輕重均可伴隨著心肌損傷，占比22.3%，其中SAP 誘發的心肌梗死的發生率高達60.5%。有學者認為［18］，心并沒有主司五臟的功能，雖心主神明，為五臟六腑之大主，心能夠穩定機體臟腑與外在環境的平衡只局限在精神層面上。脾承載四臟，主司人體生命活動，是心所不能所及的。SAP以上腹部持續劇烈疼痛為特征，《素問·至真要大論》言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《靈樞經·厥病》言“如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，說明存在“胰心軸”聯系著SAP 與心肌損傷。SAP 累及心臟時可出現心臟標記物異常、射血分數降低、心肌纖維化及心肌內膜損傷等改變。趙亨等［19］發現參附注射液聯合烏司他丁能夠降低SAP患者血清腦利鈉肽前體、血清肌鈣蛋白、血清肌酸激酶水平，改善心功能，提高存活率。LI 等［20］采用清胰湯可增強心臟收縮功能，改善SAP 胰腺及心臟組織病理改變。一項動物實驗研究表明［21］，萊菔承氣湯能夠減少SAP 引起的心肌損害，其機制可能與提高Na+-K+-ATP 酶的活性，抑制線粒體膜電位的下降，并抑制心肌細胞的凋亡有關。

4 肝損傷

肝臟具有豐富的門脈系統，解剖位置與胰腺相鄰，是SAP 的第一道防線。當SAP 發生時胰腺所產生的炎性細胞因子和內毒素可通過門靜脈對肝細胞造成直接損害，繼而降低肝臟清除毒素、炎癥介質的能力，進一步加重全身炎癥反應和器官功能衰竭。因此，肝損傷的嚴重程度往往預示著SAP 的發展及預后［22］?！拔迮K相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”，SAP 時濕熱毒瘀阻滯中焦，脾胃失于運化，肝膽失于疏泄，氣血運行不暢，故除腹痛外，合并肝損傷的SAP患者常常伴有腹露青筋、身目色黃晦暗、皮下瘀斑瘀點等癥狀，治療重在活血化瘀，通利腑氣［23］。通腑化瘀方由大承氣湯加減化裁而來。前期臨床研究表明通腑化瘀方灌胃聯合灌腸能夠改善SAP患者的腹痛、腹脹癥狀，促進腸鳴音的恢復，能明顯降低SAP患者的病死率，縮短住院時間，提高治愈率。王曉等［24］在SAP 早期給予西醫常規治療上，采用通腑化瘀方灌胃聯合灌腸治療SAP合并肝損傷患者，發現該方能夠明顯還能降低ALT、AST 水平，阻斷SAP 的發展，從而避免肝損傷。顏寧鐘等［25］采用大承氣湯保留灌腸治療合并肝損傷的SAP患者，總有效率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%。

5 腎損傷

SAP 一旦合并急性腎衰竭的病死率可高達84%。研究已經明確中醫藥的介入可以有效遏制SAP腎損傷進展［26］。SAP并發急性腎損傷可歸類在“溺毒”“腎風”“關格”等中醫疾病范疇內，急性腎衰竭可引起正氣虧虛，且“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上腦，頭痛而暈……其癥極?！?，病機關鍵在于正氣不足，濁毒水濕等邪盛，阻礙氣血流通［27］。對于治法臨床醫家百花齊放。一則治以通腑瀉濁、活血化瘀、清熱利濕，補益脾腎等法，認為五苓散、真武湯“潔凈府”之法可用于治療SAP 相關腎損傷［28］。一則以“少陽樞機”為理論基礎，少陽樞機不利，陽明腑氣不通，導致熱毒壅滯，膽胰運化功能失司而致膽胰之液疏泄障礙，三焦水道不暢而致水飲內停引發此病，屬少陽陽明合病。治療遵循“六腑以通為用”原則，和解少陽，泄熱通腑，通利三焦，運用大柴胡湯扶正祛邪、攻補兼施巧妙治療SAP 及其腎損傷［29］。郭獻陽等［30］運用血栓通注射液治療SAP 合并急性腎損傷患者25 例，發現其能明顯改善血肌酐、血尿素氮、胱抑素C、C反應蛋白、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分以及臨床癥狀。

6 腹間隔室綜合征（ACS）

ACS是SAP 引起腹腔內壓呈進行性或急劇升高而引起以腹脹、腹肌緊張、低氧血癥、高乳酸血癥等多器官功能衰竭的一種臨床綜合征。SAP患者并發ACS預示著病情嚴重程度且具有高風險的不良結局［31］。覃嶺等［32］研究發現，大承氣湯可以降低SAP 患者的腹腔壓力、APACHEⅡ評分及C 反應蛋白、白細胞介素-6、白細胞介素-8 等炎性介質，有助于提高患者存活率。研究表明［33-34］柴芍承氣湯、柳葉蠟梅灌腸湯具有促進胃腸道蠕動，恢復胃腸動力，降低腹腔內壓力，改善組織灌注不足的作用，臨床用于SAP 合并ACS 患者療效顯著。單味中藥如芒硝、甘遂對于預防SAP 并發ACS也發揮著重要作用［35-36］。

7 凝血功能障礙

SAP 內生熱毒之邪可灼傷津液導致血瘀；情志失暢，氣機阻滯，血隨氣滯，郁久化熱，熱盛成毒?？梢?，“熱毒血瘀互結”是SAP 凝血功能障礙的病機關鍵，治療上以通腑泄熱、活血化瘀、行氣止痛為主［37］。清胰活血通瘀方可顯著改善TT、PT、APTT、LT、D-D、FIB 等凝血指標，降低SAP 并發門靜脈系統血栓的發生率，縮短病情恢復時間和住院時間，其機制可能與其保護血管內皮功能，調節凝血-纖溶系統功能有關［38］。徐達明［39］采用加味承氣湯治療96例SAP患者，與對照組相比，治療組的FBG更低，APTT、PT、TT指標更短，PLT指標更高，患者凝血功能得以恢復。梅丹等［40］研究發現錦紅湯可通過提高血漿滲透壓，增加血容量，降低血黏度，改善微循環來改善SAP 患者的血液高凝狀態及血液的黏度。宋杰等［41］臨床研究顯示，血塞通能夠降低SAP 瘀毒互結證患者的血黏度，顯著改善凝血指標以及血液流變學指標，從而預防SAP導致的高凝狀態。

8 結 語

SAP 的發生、發展是一個多因素過程，涉及胰酶自身消化、炎癥反應、鈣超載、細胞凋亡、氧化應激及腸道菌群易位等復雜機制，屬于多因素參與的疾病，各路病理因素相互影響，常常引發多器官功能衰竭，病情極其兇險，致死率極高。西醫作為主要治療手段，道路也鋪滿著荊棘。近年來，中醫藥在攻克急危重癥方面的研究越來越成熟，同時國家提倡中西協同并進防治疾病，中西合璧可以明顯縮短患者住院時間，顯著改善患者臨床癥狀，提高患者的存活率及生活質量，對疾病的預后具有重要意義。因此，積極尋找SAP 的病機及證候演變規律，準確把握SAP病勢轉折點及切入點，探索中醫藥治療SAP的思路及方法，任重而道遠。