中風后足下垂的中醫特色針刺療法研究進展*

王 慧 魏佳影 李 娜 劉卓燦 張振偉

（1.河北中醫學院，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011）

中風是一種高致殘率的疾病，肢體功能障礙是其致殘率高的主要原因之一，而中風后肢體功能障礙患者中近20%會出現足下垂癥狀［1］。由于患者中風后腦功能受損，處于低級中樞反射優勢體位，繼而因制動引起局部肌肉、肌腱和周圍結締組織的活動特性改變，使肌肉僵硬、肌張力增高，加劇關節活動的障礙，造成足背屈困難，站立、步行、平衡等下肢功能受損，從而導致患者的日常生活能力、社會參與能力及生活質量受到影響［2］。因此，為防止患者長期遺留足下垂，繼而對身心造成不良影響，深入研究中風后足下垂的治療方法尤為重要。

近年來，隨著針灸技術的不斷發展，針刺治療中風后足下垂亦有發展趨勢，國際卒中后臨床實踐指南在一定程度上肯定了針灸的作用，并推薦使用針灸來解決臨床問題［3］。本研究將對近年來對中風后足下垂的常見針刺方法、針具種類及針刺手法進行綜述，以期為選擇合適的干預方法提供參考。

1 針法的應用

1.1 傳統針法

1.1.1 透刺法 透刺法為傳統針刺方法之一，《靈樞經·官針》［4］曰“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間”。合谷刺為透刺法發展雛形，而后《玉龍經》明確提出了透刺療法。該法是在毫針針刺的基礎上通過改變針刺角度和深度，實現一針透兩穴，加強不同穴位之間的聯系，使針感強烈，療效顯著。有學者認為透刺法一方面可以激活神經元活動，促進其分化、再生，重塑受損腦組織功能；另一方面可以加快局部血液運行，緩解筋肉拘急，從而改善中風患者足下垂［5］。趙嫦瑩等針對治療組患者，在康復訓練的基礎上加用丘墟透照海、跗陽透交信等透刺法，經治療患者的足趾關節活動能力改善的同時也提高了肢體運動能力［6］。另有羅樂運用條口透承山治療本病，具有促進脛前肌、小腿后側肌群等肌肉功能的恢復［5］。中風后足下垂主要病變部位在腦，其病因多為四肢經絡氣血虧虛，風、火、痰、瘀等病理產物瘀阻于經絡，使經脈失養，筋肉萎廢不用，踝關節運動功能障礙。針對此病因，選用透刺法可疏通經絡，柔筋止痛，以有效改善中風患者足下垂的情況。

1.1.2 恢刺法 恢刺法為十二節刺法之一，《靈樞經·官針》提及“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”?；执掏ㄟ^在拘急痙攣的筋脈傍刺，得氣后提至皮下，再進行前后左右的針刺，幫助松解局部結締組織的粘連，恢復筋脈靈活有力之特性［7］。相關研究表明通過恢刺大鼠“陽陵泉”穴，明顯改善了大鼠腦缺血狀態，緩解了大鼠的肢體痙攣［8］。王任勝等在經筋理論指導下提出恢刺肌筋膜觸發點治療中風后足下垂，具體施術部位以小腿三頭肌上部為主（按壓局部有疼痛、條索、硬結，并能引起明顯肌肉痙攣），針刺過程中給予踝關節被動屈伸活動，留針30 min，4 周后發現踝背屈關節活動度（ROM）、卒中患者運動功能評分及下肢簡化Fugl-Meyer 運動功能評分均優于單純康復組［9］?；执谭氀菏峙c刺手配合，押手探知筋病所在，輔助刺手完成恢刺手法，以舒筋通絡、開郁竭痹，以治拘急［10］。

1.1.3 巨刺法 巨刺法，又稱“互刺”，是中國古典特色針法之一，《黃帝內經》云“凡刺有九……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。即肢體左側有病患時在其右側取穴，右病則取左側的交叉針刺法。其機制在于針刺健側時會提高患側痙攣肌群的興奮閾值，減少低興奮值下對肌肉的過度牽拉，從而促進正常運動模式的恢復［11］。陳希源等采用巨刺昆侖、丘墟治療中風后足下垂，6 周后發現治療組在改善踝背曲角度、患足功能恢復方面優于普通針刺組［12］。濮芷怡等在對照組的基礎上行巨刺治療，結果治療后的Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評分優于單純針刺患側組，并應用加拿大Thought technology Ltd 公司生產的SA7550型十通道表面肌電分析系統記錄踝關節背屈時腓腸肌內、外側頭的最大積分肌電值，結果顯示巨刺法對于降低小腿三頭肌的肌張力更有優勢，且治療過程中未出現不良反應［13］?！夺樉募滓医洝吩啤捌?，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之”。巨刺法基于整體論治的觀念通過針刺健側腧穴激發經氣，促進機體兩側的氣血流注，左右澆灌，使中風患者患側肢體疼痛、痙攣及運動功能障礙得到改善。

1.1.4 焠刺法 《靈樞經·官針》載“九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也”。焠刺是九刺中的一種，是將燒紅或燒白的針刺入人體內的一種治療方法［14］。焠刺即為現代火針療法，通過對受損的中樞系統或肌肉觸發點進行良性刺激，改善局部的血液循環，調節周圍神經的興奮程度，從而對局部組織痙攣起到很好的松解作用［15］。當代火針治療中風后足下垂主要以毫火針為主。黃根勝等對30 例患者施以腓腸肌、股直肌觸發點毫火針治療（先于觸發點附近進行天、地、人三層觸診，找出條索或最敏感的點，將針尖燒紅后快速刺入治療點，出針后施以松解手法），2 周后發現平臺向前或向后移動時，患者身體利用踝關節的角度能更好地調整平衡［16］。甘文俊等基于電生理技術探究毫火針治療對中風后足下垂的肌肉恢復情況，結果患者主動肌和拮抗肌的最大積分肌電值（iMEG）變化均優于對照組，表明毫火針有助于下肢功能重建，且安全可靠［17］。焠刺借其溫熱之性，可散寒止痙，祛濕止痛，活血行氣，快速改善局部組織病理變化，對中風后足下垂有較好的治療效果。

1.2 其他針法

1.2.1 通督針法 通督針法主要是通過針法刺激督脈，疏通腦髓血脈，調動五臟六腑精氣，調節臟腑陰陽來達到治療目的的針刺方法?？锶笇χ酗L恢復期患者行升陽通督針法，主要以點刺督脈及太陽經穴為主，該法對改善中風患者神經功能、提高平衡能力及踝關節屈伸肌力效果明顯［18］。王俊濤在通督調神針法的基礎上采用通督交泰針法治療中風后足下垂，取穴為神庭向百會透刺、氣海向關元透刺，治療后發現患者步長、步速、步頻及雙支撐相占比均有明顯改善，表明通督交泰針法聯合治療效果優于單純合谷刺電針動法治療［19］。腦為元神之府，督脈入絡腦，針刺督脈穴位能夠激發督脈陽氣，具有溫通經絡、調理氣機、濡養經脈之效，從而促進踝關節功能恢復，改善足下垂癥狀。

1.2.2 醒腦開竅針法 醒腦開竅針法是石學敏院士基于中醫經絡理論和西醫神經解剖知識創立的用于治療中風及其各種并發癥的針刺方法。該針法具有醒腦開竅、滋補肝腎及疏通經絡的作用［20］。錢立鋒通過針刺雙側內關、水溝、三陰交、極泉等穴并施以提插捻轉手法，隔日1 次，治療6 周后患者步行能力及主動關節活動度均有提高，本研究證實醒腦開竅針法聯合康復訓練對腦卒中患者足下垂功能的恢復具有一定治療優勢［21］。醒腦開竅針法選穴以陰經為主，而陰經大多位于人體的屈肌側，針刺陰經有利于疏通氣血經絡，緩解踝關節屈肌的痙攣和攣縮，使中風患者足下垂癥狀得到改善。

1.2.3 運動針法 運動針法是針刺配合軀干肢體運動以治療疾病的一種方法，通過患者的主動或被動運動，激發一部分經氣，同時與針刺激發的一部分經氣協同至病所，激發正氣而達到治療的目的，其手法安全，可行性高。王超凡等人在對中風后足下垂患者進行頭、眼及體針刺激的同時逐次囑患者進行踝關節屈曲、背伸及旋轉運動，結果顯示治療組有效率為93.3%，顯著高于對照組的70%［22］。需要注意的是，在步行能力方面無明顯改善，可能與過早介入運動康復有關，其具體機制及原因還需進一步探究。

1.2.4 電針 電針是將針刺入穴位后，在針柄上連接接近人體生物電的微量電流，使針、電兩種刺激聯合作用于人體穴位來治療疾病的一種特色針法，其優勢在于可持續行針，且能相對客觀的控制刺激量。相關研究認為其機制是通過針刺特定經絡和穴位促進局部血液循環，提高損傷區域代謝功能，激發細胞重生，恢復受損肌肉功能，并對中樞產生反饋，促進神經功能重塑［23］。謝捷對28 例中風患者行電針拮抗肌運動點治療，進針點為脛骨前肌運動點，連續波，頻率為1 Hz，治療后不僅踝關節背曲角度顯著改善，亦明顯改善中風患者足內翻情況［24］。另外，柯秀君等認為在腦卒中發病3 周開始盡早投入電針及康復訓練可減少足下垂對運動功能造成影響［25］。通過電針既可填精益髓、充養腦海；亦可通過刺激相關肌群，使經氣到達腓骨長短肌，提高足背屈肌肌力，促進踝關節背屈。

1.2.5 頭針 頭針是通過將針刺入頭皮的某一層，調節與刺激位點對應的大腦皮層功能，從而治療疾病的現代針灸療法。李曉泉等人于頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁一線對中風患者進行頭針針刺，采用留針法、滯針法，同時給予運動訓練，分別于4 周及8 周后觀察兩組治療效果，結果提示治療組患者的跌倒發生次數明顯少于對照組［26］?；磴y成等研究發現在針對足踝部的大腦皮層功能區進行高頻率捻轉刺激，可迅速恢復神經細胞，加強腦代償功能［27］?！饵S帝內經》云“頭者，精明之府……諸陽之會”。頭針對于調整全身陰陽具有促進作用，通過刺激大腦皮層反射區、激發陽經氣血，促進踝部氣血流動，刺激踝部屈肌力量，從而緩解足下垂癥狀。

1.2.6 張力平衡針 張力平衡針法通過針刺患側拮抗肌和痙攣肌上的穴位，施以刺激手法興奮拮抗肌、抑制痙攣肌，以達到生物力學平衡，有效緩解肢體痙攣狀態、提高肌力。李菲秦運用張力平衡針治療30 例中風患者，于陽經側穴行提插捻轉補法，于陰經側穴行提插捻轉瀉法，均行針1 min，留針30 min，研究顯示該針法可明顯減輕踝關節萎縮所致的病理改變，并改善足跖屈足趾屈曲內收癥狀［28］?！峨y經·二十九難》記載“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急”。本研究通過張力平衡針法補陽瀉陰、抑強扶弱，使陰陽調和、舒筋緩急，從而有效治療卒中后足下垂。

2 針具的選用

2.1 內熱針

內熱針是基于銀質針演變而來的一種現代恒溫加熱針刺技術，鐵合金材料制作的針具韌性較高，利用溫熱作用緩解肌組織痙攣，具有較高的有效性和安全性［29］。陳麗麗在腓腸肌、比目魚肌起止點之間每隔2 cm 處作為進針點，局部麻醉后垂直進針，深度為2～4 cm，并予42 ℃恒溫加熱，出針后局部按壓止血，經治療后發現中風患者脫離了共同運動，促進了分離運動，提高了腦卒中后足下垂患者的步行能力［30］。內熱針松解法通過對肌肉的刺激及溫熱作用抑制γ 運動神經元的興奮性，減弱α 運動神經元的傳出沖動，降低牽張反射的發作頻率而降低肌張力。同時內熱針還具有促進局部血管生成，加速組織和神經恢復的作用［30］。

2.2 浮針

浮針由軟座管、保護管套及針芯構成，其針芯為不銹鋼材質，針尖為斜坡形，能夠迅速進入皮下結締組織進行扇形掃散，治療過程中再配合再灌注手法來發揮治療作用［31］。戴夢圓等利用浮針結合三位一體肌肉激活術治療中風患者小腿三頭肌痙攣，將浮針迅速刺入皮下結締組織，行掃散手法，掃散幅度為40°，頻率為100 次/min，手法結束后抽出針芯，用醫用輸液貼固定針座，留置軟套管4 h 后拔出，按壓止血，治療3 周后顯示脛神經H 反射潛伏期長于對照組，脛神經H 波最大波幅與M 波最大波幅比（Hmax/Mmax）低于對照組，提示浮針聯合治療能有效減輕小腿三頭肌的痙攣程度［32］。浮針作為一種侵入性針刺療法，通過刺激經絡皮部，調節臟腑功能，促進腦血液循環，達到緩解痙攣，改善足下垂的目的。

2.3 針刀

針刀是由金屬材料制作而成，是古九針與現代醫學結合的產物，針刀不僅可以發揮針刺作用，同時又可發揮外科手術“刀”的作用，對局部組織進行剝離、松解。通過小針刀的切割松解，重新調整關節負重力線，以維持關節穩定活動［33］。劉建明等利用針刀先后松解踝關節內側副韌帶、踝關節外側副韌帶、腓腸肌和比目魚肌內外側緣之間的縱行粘連瘢痕及跟腱周圍粘連瘢痕，以恢復中風患者踝關節背伸、跖屈功能［34］。該針法基于經筋理論廣泛應用于松解粘連組織、校正關節畸形等，具有見效快、療程短及安全性高等特點。

2.4 撳針

撳針又稱為撳釘型皮內針，其針身短，埋入體內后會對針刺部位產生持續穩定的刺激。撳針對皮膚的刺激不僅可以興奮神經，使沖動上傳至中樞，還可以引起化學物質如前列腺素、細胞因子等的釋放以增強患者血管的通透性以及調節患者的免疫功能［35］。苗芬等經過臨床研究發現撳針結合基礎康復治療可有效降低踝關節痙攣程度，特別是小腿三頭肌的肌張力，增加足背伸活動［36］。撳針體現了中醫“靜以久留”的思想，通過刺激十二皮部可以激發人體的衛外功能，進而更好地控制陰陽之氣的出入轉樞，從而達到陰平陽秘，氣血流暢，促進中風患者足下垂的恢復。

3 行針手法的運用

3.1 赤鳳迎源

赤鳳迎源法為傳統復式針法“飛經走氣”四法之一，是通過飛法、捻轉及徐疾補瀉等手法結合而成，《金針賦》中有“通關過節催運氣”，即通過足夠的刺激量產生強大針感，并可調氣、催氣，使氣至病所，患處局部經氣得通，瘀血得化，筋結得散，臨床多用于治療氣滯血瘀、經絡痹阻之痛癥、痿證［37］。孫冰選取足跖屈點（外踝尖上方，跟腱上）和足背屈點（踝關節前面中央凹陷處，拇長伸肌肌腱處）治療下肢痙攣，先于足跖屈點進針得氣后不做行針手法，足背屈點進針后行赤鳳迎源法，先直刺進針至深層，得氣后退至淺層，搖針候氣，再插針至中層，在中層行提插捻轉，然后做2 次力度均勻的飛法，每10 分鐘行針1 次，留針30 min 后出針，3 個療程后發現治療組的Brunnstrom 分期、FMA 及日常生活活動能力量表（ADL）評分均優于平補平瀉組［38］。在非優勢側行赤鳳迎源法可擴大循經感傳，舒經通絡，調和氣血，從而有效緩解足部疼痛及痙攣癥狀。

3.2 蒼龜探穴

蒼龜探穴亦為傳統復式針法“飛經走氣”第三法，包括針向行氣法、三才針法和徐疾補法?！夺樉拇笕そ疳樫x》中言“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進，鉆剔四方”。即本法通過“鉆剔四方”，可引氣直達居深之經脈，并向周圍發散，進而氣至病所，再配以“一退三進”的補法，既可祛邪實又可補內虛［39］。張曉麗等采用蒼龜探穴法緩解小腿三頭肌痙攣，操作為在針刺部位直刺得氣后，由深層退至淺層，依次按先上后下、從左至右的順序斜刺進針，三進一退，最后回到直刺狀態，留針30 min，2個月后研究顯示該法不僅能夠緩解小腿三頭肌痙攣，對步態穩定性及對稱性亦有療效［40］。本研究遵循“治痿獨取陽明”原則，以陽明經為主，通過三進一退針刺能改善肌纖維舒張-收縮功能，擴大肌間隙，改善肌纖維微循環，從而改善中風患者足下垂。

3.3 牽拉滯針

牽拉滯針通過滯針之術將針刺至穴位內一定深度時，采用單向針柄捻轉方法，使軟組織與針尖的摩擦力增大，增強肌纖維的收縮力，使刺激量大大增加，以達到治療疾病的目的。劉姝等對30 例患者施以毫火針牽拉滯針術（解溪方向牽太沖：將針體燒紅后迅速刺入太沖穴，造成滯針，而后將針柄向解溪方向彎曲30°，再取亦毫針，將針尖穿過太沖針針尾的圓環，針尖向解溪方向平刺進針，得氣后順時針旋轉5 圈形成滯針，太沖處的滯針向解溪方向呈牽拉狀。同法操作下巨虛方向牽解溪、豐隆方向牽下巨虛等），4 周后發現治療組足下垂優良率86.67%，顯著高于對照組［41］。運用牽拉滯針術，通過留置針對軟組織的牽拉刺激，增強肌纖維的收縮力，從而加強疏經通絡作用，單方向強力牽拉小腿前側肌群，起到治療足下垂的作用。

4 小結與展望

目前針對中風后足下垂患者的多種針刺療法取得了一定的成果。通過總結上述內容可得出以下結論：1）關于進針點：頭部穴位多選取神庭、百會等，穴線多為頂顳前斜線、頂顳后斜線及頂旁一線；肢體穴位多選取昆侖、丘墟、太沖及解溪等穴；其他特殊進針點有小腿三頭肌肌筋膜觸發點、脛骨前肌運動點、踝關節內外側副韌帶及跟腱粘連處，經查閱文獻可知上述進針點治療中風后足下垂效果明顯。2）關于留針時間：大部分針法留針時間為30 min 左右，不同的是浮針屬于刺激皮部的侵入性治療，因此需留置軟套管4 h；撳針刺激量小，需留置皮膚內持續起效，故需留針2 d；針刀的針體粗大，主要起到對局部組織的剝離松解作用，故不留針；焠刺法因其溫熱作用強烈，需快進快出，亦不留針。3）關于針刺頻次：包括間隔時間和療程兩方面。毫針針法大多數為每日1 次或隔日1 次，療程在4～8周。需要注意的是針刀因其刺激量大，連續治療4 d即可。4）關于針法的選擇：當中風后足下垂患者踝關節處嚴重粘連時可選用針刀及恢刺法；當伴有足部疼痛時，可選用浮針、赤鳳迎源針法；當中風患者因肌肉痙攣導致足下垂時可選用巨刺法、透刺、張力平衡針及內熱針；當中風患者因氣血瘀滯導致足下垂時應選用焠刺法、通督針法、醒腦開竅針法、頭針、電針、撳針及運動針法治療；虛實兼顧的治療方法可選用蒼龜探穴法；另外，通過對軟組織的牽拉起治療作用的應選取牽拉滯針術。

不足的是，部分隨機對照試驗設計方案不夠嚴謹，大部分為量表評分，缺少客觀評定指標，因此必然會對研究結果的準確性造成影響。未來要嚴格規范診斷及納入標準，優化實驗方案，進行多中心、大樣本的實驗來評估針刺治療中風后足下垂的臨床療效，并對患者進行長期的隨訪觀察，明確其可行性及療效，為臨床治療中風后足下垂提供多種針刺治療方案。