全麻與局麻經皮椎體后凸成形術的比較

張偉，姜盟盟，梁曉松，任帥，孫其志

（泰安八十八醫院，山東泰安 271000）

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的手術目的是恢復受損脊柱節段的物理結構和生物力學支持。目前，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty, PKP）作為治療OVCF 的一線手術已被廣泛應用于臨床［1］。PKP能迅速恢復損傷椎體高度，矯正脊柱后凸，即刻緩解疼痛，有效防止損傷椎體進一步塌陷［2］。同時，PKP具有微創、安全、簡單和可重復操作等優點［3］。目前大多數醫生采用局麻下行椎體后凸成形術，在手術過程中，部分患者因疼痛難忍，容易誘發心血管疾病，手術舒適度差，醫生也會因為患者的疼痛，手術舒適度和注意力變差。本研究比較了全麻下手法復位聯合PKP 與局麻下PKP 治療OVCF 的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年9 月—2023 年10 月本院收治的104 例OVCF 患者的臨床資料，所有患者年齡≥65 歲，術前脊柱X 線片、CT 和MRI 證實為單節段新鮮胸腰椎OVCF（T11～L2，1/3≤椎體壓縮≤1/2），有明顯的局部壓痛，骨密度T 值＜-2.5。根據術前醫患溝通結果，51 采用全麻，53 例采用局麻行PKP。兩組患者年齡、性別、BMI、術前AVH、術前VAS 評分以及術前ODI 等各項指標差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），兩組患者均由同一組手術醫師完成。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

表1.兩組臨床資料比較Table 1. Comparison of clinical data between the two groups

1.2 手術方法

全麻組：全麻生效后，患者取俯臥位，心電監護，在胸部及髂前上棘處安置軟墊，懸空腹部，通過手法按壓來獲得最佳的椎體高度恢復（術者站在患者左側，以左手掌根部緊貼患者后背部傷椎處，右手掌根重疊放在左手背上，持續按壓約3 min，必要時可重復1～2 次）。隨后在透視引導下，用套管針進行雙側椎弓根穿刺術，套管針通過導絲插入椎體后1/3，球囊通過套管針插入椎體前2/3。再通過雙側注射造影劑使球囊充分擴張以獲得滿意的腔后，取出球囊并用骨水泥填充。填充骨水泥時，實時X 線監視，發現滲漏立即停止。

局麻組：患者取俯臥位，心電監護，在胸部及髂前上棘處安置軟墊，懸空腹部，術區常規消毒鋪巾，手術節段行局部麻醉，剩余同全麻組。

術后患者平臥位臥床休息，24 h 后復查脊柱正側位X 線片，佩戴支具下地行走。術后常規抗骨質疏松藥物治療，術后第3 d 出院。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料，包括患者年齡、性別、BMI值、手術時間、C 形臂X 線機透視次數、術后下地時間、術中及術后發生的并發癥。采用疼痛VAS 評分和ODI 評分評價臨床狀態，采用Kolcaba 舒適度評估患者整個治療過程的舒適度［4］。行影像檢查，測量椎體前緣高度（anterior vertebral height, AVH）和局部后凸角（local kyphotic angle,LKA）。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床結果

兩組臨床資料見表1，全麻組在總手術時間、術中X 線透視次數和Kolcaba 舒適度顯著優于局麻組(P＜0.05)。但是全麻組術后下地時間顯著晚于局麻組（P＜0.05）。全麻組2 例術后譫妄，2 例術后嘔吐患者，3 例術后體位性低血壓；局麻組5 例術中嘔吐，6 例術中高血壓，2 例術后體位性低血壓；兩組早期不良反應發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

與術前相比，兩組患者出院時VAS 評分、ODI 評分均有顯著改善（P＜0.05）。相應時間點兩組之間的VAS 評分、ODI 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 影像評估

影像資料見表2，兩組骨水泥滲漏發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前相比，兩組患者術后AVH、LKA 均有顯著改善（P＜0.05）。全麻組在術后AVH 和LKA 的改善均顯著優于局麻組（P＜0.05）。

表2.兩組影像資料比較Table 2.Comparison of imaging data between the two groups

3 討 論

隨著全球人口老齡化的加劇，骨質疏松相關骨折，尤其是OVCF，已成為最嚴重的健康問題之一，多見于絕經后女性和老年男性，據統計80 歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%［5］。輕度疼痛的患者可以保守治療，包括臥床休息和藥物治療。然而，對于遭受嚴重疼痛的患者，應優先考慮PKP［6］。PKP的主要目的是提供快速緩解疼痛和部分恢復椎體高度，以減少脊柱后凸，并防止椎體進一步塌陷［7］。本研究104 例患者均為疼痛嚴重、無法臥床患者，經過PKP 手術，術后疼痛明顯減輕。

在我國PKP 的主要麻醉方法有局麻和全麻兩種，在國外大部分PKP 采用全麻［8］，這可能與局麻患者術中劇烈疼痛有關，影響患者血壓波動，間接增加手術風險。有學者認為，局麻手術創傷小，椎體高度也能得到部分恢復，從而減輕后凸畸形。術后盡早下床活動減少了全麻相關的術后并發癥［9］。宋偲茂等［10］認為局麻雖然降低了住院時間及費用，但局麻效果差，術中患者處于清醒狀態，術中疼痛、手術室環境等因素導致患者緊張焦慮，進而導致患者心律失常、血壓升高。局麻下行PKP 椎體高度恢復有限，且術中無氣管插管，一旦術中出現骨水泥過敏、肺栓塞、骨水泥滲漏引起脊髓損傷等危急情況，將給搶救帶來不便。而全麻的患者需行氣管插管，不僅可以更好地控制術中生命體征，在術后椎體高度恢復方面更佳，而且術中出現危急情況也可以及時搶救［11］。然而全麻也存在相當的并發癥，如復蘇時間長，術后譫妄、認知障礙等，這一點在高齡患者尤為突出，此外還伴隨醫療成本的增加［12］。因此，PKP 到底是選擇局麻還是全麻，各有其優缺點，應當根據患者個體狀況、骨折的壓縮程度以及術者的習慣等因素決定。

本研究發現，全麻組透視次數顯著少于局麻組，主要原因是透視時患者因疼痛等原因身體發生扭曲，導致透視失敗。而且，穿刺過程由于患者的疼痛，不能一次找準穿刺點，需反復透視進行穿刺，增加透視次數，導致手術時間增加，此外，因局麻患者術中疼痛導致血壓升高、嘔吐等情況出現，也會延長手術時間。本研究中，局麻組患者有5 例發生術中嘔吐、6例術中血壓升高。由于患者的疼痛，術者的舒適度也明顯減低，心理壓力增加，也在一定程度上影響操作的準確性。雖然患者的術中舒適度沒有影響術后的臨床療效，但患者本身為解決疼痛而手術，這種在陌生的手術環境中痛苦的體驗讓患者非常不滿。通過患者出院時對整個治療過程舒適度的調查發現，全麻組患者舒適度明顯優于局麻組，很多患者表示不再接受局麻治療。當然，不是所有患者術中都會發生劇烈的疼痛。但對于外科醫生來講，對疼痛的控制應該是治療患者的目標之一。此外，局麻患者腰部肌肉得不到放松，即使俯臥位，傷椎也不能得到有效復位，而且由于疼痛，術者無法采取手法復位。而球囊對傷椎的撐開作用不大，使得傷椎復位有限。從本研究數據來看，全麻組椎體復位顯著優于局麻組。

因此無論局麻下椎體后凸成形術還是全麻下手法復位聯合椎體后凸成形術，對老年骨質疏松性胸腰椎骨折的治療均可以減輕疼痛、增加脊柱功能、使傷椎部分復位，具有良好的臨床效果。而全麻下手法復位聯合椎體后凸成形術手術時間短、透視次數少、椎體復位良好，并發癥發生率低，治療過程舒適度好。如無全身麻醉禁忌證，對于老年骨質疏松性胸腰椎骨折患者應首選全麻下手法復位聯合椎體后凸成形術。