中醫外治法在靜止期尋常型銀屑病的臨床應用概況

梁翠婷，陳芳，耿昊，陳璐，孫建華，裴麗霞

1.南京中醫藥大學附屬醫院針灸康復科，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫院皮膚科，江蘇南京 210029；3.江蘇省中醫院針灸康復科，江蘇南京 210029

銀屑病是慢性、反復發作性免疫性炎癥疾病，根據臨床特征分為尋常型、紅皮病型、膿皰型、關節病型。其病理機制主要是遺傳、免疫、感染、內分泌、神經精神、藥食、環境等因素引起由T 淋巴細胞和多種細胞因子介導的免疫反應，誘導角質形成細胞過度增殖，目前常見白細胞介素（interleukin, IL）-23/T 輔助細胞（helper T cell, Th）17 通路與角質形成細胞的正反饋循環理論說明銀屑病慢性炎性病變過程[1]。銀屑病典型癥狀為皮膚紅斑、鱗屑、薄膜、薄膜下點狀出血，局限或廣泛分布，無傳染性；尋常型的皮損癥狀界限清楚，按紅斑面積可分為點滴狀及斑塊狀，發生部位以頭皮、軀干、臀部和四肢伸側面為主。病程可分為3 期，進展期為不斷出現新皮損、皮損范圍擴大等；靜止期為皮損穩定、經久不消、無新發疹；退行期為皮損減少、變平、逐漸消退、留有色素消退斑[2]。

1 藥物外治療法

1.1 中藥藥浴

中藥藥浴的藥物作用可作用于皮膚局部，溫熱作用對人體外周血管有擴張作用、改善全身微循環，辨證后以中藥性味功能和臟腑經絡學說理論為依據選擇藥浴用藥，血熱證可選如生地、大黃、當歸、丹參、苦參、黃柏、白鮮皮、土茯苓、地膚子、蛇床子以清熱解毒、涼血散瘀、疏風止癢，血燥證可選如黃精、杏仁、瓜蔞霜、夜明砂、蛇床子、地膚子、苦參等以潤燥養肌清熱止癢。療效機制與調節炎癥細胞水平、抑制炎癥反應[3]，降低血管內皮生長因子（Vascularendothelialgrowthfactor, VEGF）含量、減少誘導血管生成作用相關。操作過程需注意水溫、時間，注意環境溫度、避風保暖，不良反應以皮膚干燥為常見，可藥浴后使用潤膚劑避免皮膚干燥。艾儒棣認為尋常型銀屑病發于外，因于內，內外合治可使藥力直達患處，分期采用不同泡澡方，靜止期病機多為濕熱化毒化火，主證濕熱蘊毒，兼夾脾虛或陰虛，提倡祛濕為要，治以清熱解毒、健脾祛濕、養陰潤膚，藥浴組方用生地黃、玄參、地膚子、蛇床子、亞麻籽、黃靜、苦參、青蒿[4]。張玉鎖等[5]以清熱養陰祛風祛瘀通絡為法治療尋常型靜止期銀屑病，隔日行藥浴治療及窄譜中波紫外線（Narrow-Band Ultraviolet, NB-UVB）光療，連續治療8 周后，中藥藥浴聯合光療組有效率100%，顯著高于純光療組（73.33%）和純藥浴組（76.67%）（P＜0.05）；在NBUVB 照射總劑量上，聯合治療組平均劑量（12.62±5.18）J/cm2，光療組平均劑量（20.18±4.76）J/cm2。周穎等[6]以祛濕止癢、涼血活血、化瘀潤燥為法，對靜止期血瘀證病例在NB-UVB 基礎上予隔日一次中藥藥??；治療4 周后，在銀屑病面積和疾病嚴重程度指數（Psorlasis Area and Severity Index, PASI）、皮膚科生活質量指數量表（Dermatology Life Quality Index, DLQI）、瘙癢程度3 方面評分，觀察組的改善程度均優于單純光療的對照組（P＜0.05）。

1.2 汗蒸療法

銀屑病發病具冬重夏輕的傾向，多冬季發病，且皮損部位干燥無汗，當夏季高溫多汗時，皮損癥狀可自行緩解甚至痊愈，由此出現“玄府郁閉”的診治理論，“玄府”狹義為汗孔，廣義為存在于人體內外上下的一種微小結構，是氣血津液及神機升降出入的門戶，具有開闔性，以通利為順；玄府郁閉與邪實正虛相關，邪實如外感風寒、內生痰濕、瘀血、邪熱等，正虛為陽氣不足。辛味藥的能散、能潤、能行的特性可以開通玄府、發汗透邪外出，從而治療銀屑病。汗蒸療法可在冬季模擬夏季高溫的環境，使患者排汗，達到外散風寒、導熱外出，與辛味藥作用相似；中藥汗蒸療法同時具備藥物透皮吸收作用。需注意控制汗蒸溫度和時間，結束后宜涂抹保濕劑；徐田紅等[7]觀察在秋冬季節予1 次/d，20～30 min中藥汗蒸療法4 周后，汗蒸療法加卡泊三醇倍他米松軟膏治療的觀察組的PASI75 和PASI90 應答率分別為34.21%、5.26%，僅卡泊三醇倍他米松軟膏治療的對照組的PASI75 和PASI90 應答率分別為14.29%、0。

1.3 中藥油膏

中藥制成油膏劑型使療法較藥浴、汗蒸療法具有延長藥物停留時間的優點，可配合保鮮膜、膠手套等進行封包治療，或走罐療法，促進藥物吸收；常與油性基質如蜂蠟、凡士林、麻油混合，具有保濕潤膚作用；對皮膚可能具刺激性，需留意停留時間。尚舒琪等[8]以清熱燥濕涼血為法，以蜈蚣、青黛、硫磺、荊芥、山慈菇、白礬、黃柏、冰片、五倍子、浙貝母、蛇床子、莪術組成的蜈黛軟膏治療靜止期病例6周，治療組在PASI 評分、DLQI 評分及隨訪期復發率均低于使用卡泊三醇軟膏的對照組（P＜0.05）；不良反應情況方面，組間發生率相近（P＞0.05），均表現為輕微灼熱感、皮膚瘙癢、皮膚干燥。熊佳麗等[9]以出自《趙炳南臨床經驗集》的普連膏為潤滑介質對治療組病例在患處隔日行來回走罐治療及作為日常保濕劑使用，治療8 周后PASI 評分顯著低于采用NB-UVB 聯合卡泊三醇軟膏治療的對照組（P＜0.05）。黃天琳等[10]使用黃連、黃芩、黃柏、當歸、生地黃、青黛、姜黃、丹參、紫草、冰片制成的紫黃油作為走罐介質及保濕劑，對血瘀證患者隔日行走罐治療及NB-UVB 治療，治療4 周后顯著改善PASI 評分及降低血清腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor,TNF）-α、白介素（Interleukin, IL）-17、IL-23 的水平。

2 非藥物外治療法

2.1 走罐

走罐療法對于皮膚局部具溫熱效應，可促進局部微循環，通過摩擦使增厚的角質層脫落，促進皮膚組織新陳代謝；且負壓可促進潤滑介質中成分的滲透吸收，因此可在使用油性藥膏、西藥藥膏治療期間，同時以藥膏作為潤滑介質以協同治療[6]。因其活血通絡特性，急性期進行走罐、拔罐可能引起邪氣走散，加重病情，不宜對進行期患者使用。唐蘇為等[11]以3 次/周長波紫外線1（UVA1 光療儀）聯合走罐治療氣血瘀滯證患者，治療6 周后，聯合治療對PASI 評分、DLQI 評分改善顯著，且明顯降低血清IL-17、IL-23、TNF-α 水平。薛凱元等[12]對血瘀證患者分別予單純走罐治療和走罐聯合中藥湯劑治療4 周，單純走罐組的治療后PASI 評分、DLQI評分降低顯著，且可提高T 淋巴細胞CD3+、CD4+水平，降低CD8+、CD4+/CD8+水平，顯示走罐可調整T淋巴細胞介導的免疫反應。李斌等[13]對血瘀證患者分別予走罐療法和NB-UVB 治療4 周，走罐組在改善PASI 評分及皮損表皮厚度上顯著優于NBUVB 組（P＜0.05）。

2.2 火針

火針具有以熱引熱、調整陽氣、祛瘀通絡作用，可改善微循環、促進皮膚組織新陳代謝，抑制局部炎癥反應、促進炎癥物質吸收?？捎靡淮涡允褂煤玲樆蜴u鋼單頭火針，將針體燒至通紅發白后進行點刺，多見由皮損外側向中心點刺，根據部位、皮損肥厚程度調整刺入深度，可配合已消毒玻璃罐吸附出血液以達去菀陳莝、促進局部微循環作用。點刺局部需避水預防感染。周敏新[14]以卡泊三醇為基礎治療加予5 次/周局部火針治療、1 次/周大椎穴刺絡拔罐治療靜止期血瘀證患者，6 周后治療組PASI 評分顯著低于對照組，且可顯著減少TNF-α、干擾素-γ（Interface, INF）及IL-2 等炎癥細胞因子水平。機體氧化應激即丙二醛（Malondialdehyde, MDA）、脂聯素（Recombinant Adiponectin, ADP）表達增加，超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、內脂素表達降低等脂肪細胞因子的拮抗狀態失衡，可誘發炎癥反應，促進角質細胞、血管內皮細胞增殖，從而參與銀屑病發病機制。姜桂仙等[15]在外用卡泊三醇及口服中藥沖劑等治療上加予每周一次火針聯合拔罐治療血燥夾血瘀證病例；治療8 周后，觀察組較對照組可明顯改善PASI 評分、瘙癢程度評分、中醫證候評分、DLQI 量表評分，升高SOD、脂聯素水平，降低MDA、內脂素水平。黃蜀等[16]對治療組以5 d/次行火針點刺皮損處，對照組予他扎羅丁乳膏外涂；治療組3 個月內復發率23.3%，對照組復發率51.2%，且治療組復發時皮損積分總值明顯低于對照組（P＜0.05）。姜婧等[17]對1 例血瘀證反復發作斑塊型銀屑病以火針點刺督脈背部腧穴、足太陽膀胱經第1 側線腧穴、任脈腹部腧穴、足陽明胃經腹部腧穴及皮損部位，腧穴按照經絡循行由下向上針刺，皮損則由病變外緣環向中心點刺，治療4 周后瘙癢程度、皮損范圍及嚴重程度降低，治療12 周后達到臨床治愈，隨訪半年未復發。

2.3 毫針針刺

毫針針刺主穴可選合谷、曲池、血海、三陰交等，臨床常見選用膀胱經背俞穴包括肺俞、腎俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞，及肥厚皮損局部，以達調整臟腑功能、疏風清熱、調整氣血。急性期針刺可引起同形反應[18]，宜于靜止期、退行期進行治療。羅林剛[19]在NB-UVB 治療基礎上予5 次/周毫針針刺，瀉肺俞，平補平瀉膈俞、肝俞、脾俞，上肢癢甚配曲池、合谷，下肢癢甚配委中，治療3 周后，治療組的總有效率為90%，對照組為75%；治療組的不良反應癥狀與NB-UVB 治療相關，調整照射劑量后癥狀消失。IL-18 為促炎細胞因子，可導致角質形成細胞過度增生，HMGBI 為非組蛋白性核蛋白，可促使免疫細胞活化生成炎癥因子，兩者反映炎癥反應的程度[12]。蔣裔等在NB-UVB 治療基礎上予隔日平補平瀉針刺雙側曲池、血海、三陰交、肺俞和膈俞穴，治療8 周后，觀察組在改善PASI 評分、DLQI 評分及角質層含水量、經表皮水分丟失量等皮膚屏障功能指標優于對照組，血清HMGB1、IL-18 水平顯著降低（P＜0.05）。

2.4 艾灸

艾灸具溫熱作用，可溫陽通脈化瘀，適用于靜止期屬陽虛血瘀、寒凝血瘀證患者，不宜用于實熱、虛熱、濕熱等證型，可能因加重血熱而引起皮損范圍擴大；應避免直接灸或灸至起泡等引起皮膚損傷的操作，以預防同形反應。黃蜀等[16]認為銀屑病急性期的中藥治療多用苦寒藥物，導致形成陽虛體質，以虛陽外越為病機，在病情控制階段仍出現色鮮紅皮疹，如繼續投用苦寒藥物會進一步損傷陽氣；對于使用激素治療的患者，在激素撤減階段，病機為陰虛及陽；總的病機為陽氣不足以推動氣血，故多見陽虛血瘀證，病位及腎，提出將溫陽化瘀法貫穿于此期治療[20]，具體操作如皮損局部火針、刺絡放血，灸足三里、關元、氣海等。唐蘇為等[21]對治療組在大椎穴至腰俞穴鋪厚3 cm 的姜泥行隔姜灸，在姜泥頭、中、尾位置放艾炷，各灸3壯，后于皮損局部走罐，隔日治療，對照組則采用口服阿維A 膠囊；治療6 周后，治療組總有效率為83.3%，對照組為72.2%；治療組較對照組顯著降低血清IL-17、IL-22、IL-23 水平（P＜0.05）；治療組的不良反應以皮膚癥狀為主，如紅腫、水泡，發生率5.6%，對照組出現皮膚粘膜處及系統性不良反應如口干、唇炎、血脂升高、肝酶輕度升高，發生率11.1%。

2.5 放血療法

放血療法可調節血液的運行，祛瘀通絡，能改善微循環，幫助機體重新建立內環境的穩態，調節免疫，常見操作有在穴位上叩刺后拔罐放血，或耳穴割治，多應用于治療急慢性皮膚疾病，如癮疹、蛇串瘡后遺神經痛、濕疹、銀屑病、黃褐斑等。羅芮等[22]將病例分為镵針拔罐組、镵針組、拔罐組及中藥組各15例；镵針治療部分為在耳背心劃破出血約0.5 mL，每日一側，左右耳交替；拔罐取穴膈俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞及皮損處；治療16 天后，PASI 評分改善程度上，镵針+拔罐組優于拔罐組、镵針組，拔罐組、镵針組優于中藥組（P＜0.05）。黃玉華等[23]對瘀滯肌膚型治療組予每周1 次紅斑處點刺放血后留罐，治療4 周后治療組的PASI 評分較卡泊三醇乳膏對照組改善顯著（P＜0.05），未引起不良反應。

3 小結

從以上文獻所見，臨床研究常以PASI 評分作為療效評價指標，PASI 評分可反映患者頭、上肢、軀干、下肢皮損的面積、紅斑、鱗屑、浸潤肥厚的程度[18]，但評分極依賴醫療人員的臨床經驗，非皮膚科專業的醫護在研究中應用此評分方法時結果可能有偏差。炎性細胞因子、T 細胞等檢驗價格較高、且對診治無特異性指導，可能是現在多數研究未用于作為評價指標的原因。在現實觀察就診情況所見，部分患者會行皮膚鏡檢查協助診斷，但治療過程一般不復查，且甚少用于臨床研究的評價指標上。從部分文獻所見，統計西藥、光療總劑量，或治療前后接受的西藥、光療等劑量的改變程度，或可間接反映該中醫外治療法的療效，實際操作如：對使用藥膏治療的病例回收每個空藥管，記錄間隔時間以計算用藥量，以光療治療的患者則由醫護記錄每次劑量，以此類數據評價療效可能較PASI 評分相對客觀。

銀屑病的外治療法目前多注重在已出現皮損的局部，短期顯著改善皮損可提高患者治療信心。但對于反復發作性疾病，瘥后防復是重要目標，且銀屑病皮損可出現在全身任何部位，病情較重的病人可見全身泛發，因此應從經絡臟腑論治，重視調整陰陽氣血根本，外治法亦應遵循這個治療原則，而非見一治一?，F常用穴位主要分布在膀胱經、督脈，行針手法較常見平補平瀉法，偶有補法、瀉法，從平衡陰陽的角度看來，任脈、手足六陰經等相關經絡應用、不同行針手法操作等是否有助提高臨床療效，及效應機制仍望有更多研究報告驗證說明。

皮膚破損、受刺激可導致銀屑病發生或加重，曾有在急性期行針刺、拔罐后引起同形反應的報道，常是中醫外治法實施過程的一個安全性考慮點。從以上研究報告所見，火針、針刺、耳穴割治等會損傷刺激到皮膚表皮、真皮層的治法未見加重病情的報道，因此考慮在尋常型銀屑病靜止期實施各種中醫外治法安全性較高。

中醫外治法治療銀屑病的起效機制均與抑制炎癥細胞因子的生成，從而阻止微血管、角質形成細胞的增殖相關。對于治療靜止期尋常型銀屑病，各種中醫外治法單獨應用或聯合其他中西醫治療的應用可提高短期療效，降低長期復發率，減輕復發嚴重程度，安全性可，具簡、便、驗、廉、效的優點，適宜臨床治療中應用。