深下腹穿支皮瓣(DIEP)在乳房重建中的應用

孔涵，屈艷琳，孔令啟

1.濟寧醫學院，山東濟寧 272000；2.濟寧市第一人民醫院，山東濟寧 272011

乳房切除術是乳腺癌預防和治療的重要方式，為了提高術后生活質量，滿足患者心理需要，常需進行乳房重建術[1]。重建后的乳房有自然下垂和隨著體質量變化而變化的特點，同時改善了供體部位的身體輪廓[2]，患者術后滿意度高，得到廣泛應用。在進行乳房重建時，應選擇適宜的供體位置，最大限度地利用可用的人體組織，盡量減少對供體部位的損傷。

深下腹穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP）乳房重建自1989 年引入并于1994 年推廣以來已受到相當多的關注[3]。DIEP 皮瓣有足夠的組織面積且保留了腹直肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous, TRAM）血運豐富利于存活的特點，對肌肉造成的損傷小，不破壞腹壁深層結構，降低了患者的不適感與腹部并發癥的風險[4-5]。與TRAM 相比，DIEP 患者腹壁強度的整體保留更好，傷口愈合較好[6]，產生疝氣或隆起風險降低50%，并發癥少，恢復快。下面將具體闡述其在乳腺癌乳房重建中的應用。

1 術前評估

1.1 圍術期評估

手術風險因素包括體質指數、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）等級、手術次數、血管性疾病和血栓性疾病等。有研究對670 名接受了延遲顯微手術乳房重建的患者回顧性比較重建時接受和未接受他莫昔芬治療的患者微血管瓣并發癥的發生率，分析得出微血管瓣并發癥在他莫昔芬患者中更為常見（21.5% vs 15%，P=0.04）。他們的并發癥風險是未服用他莫昔芬患者的1.7 倍（P=0.015），隨訪并發癥風險是1.8 倍（P=0.03）。在他莫昔芬組，心血管并發癥顯著增加皮瓣并發癥的風險（P=0.002）。他莫昔芬組患者即刻全皮瓣丟失率顯著增加（P=0.041），皮瓣保留率顯著降低（P=0.023）。因此在手術干預前的激素和化療可引起患者組較高的血管并發癥發生率。在懷孕期間做選擇性游離皮瓣、曾做過腹部成形術的人是禁忌的，吸煙是一種相對禁忌證[7]。精準術前穿支定位對DIEP 術前評估非常重要，不僅可以減少手術時間、并發癥和失敗率，還有助于術者對各種形式DIEP 的設計和切取，可使用手持式多普勒（Handheld Doppler, HHD）、彩色多普勒超聲（Color Doppler Ultrasound, CDU）、計算機層析血管造影術（Computerized Tomography Angiography, CTA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography, MRA）以及紅外溫度記錄（Infrared Temperature Recording,DIRT）[4]。

1.2 手術方案制訂

DIEP 手術前，外科醫生應制訂好手術方案，包括受體血管和皮瓣的選擇，以下措施可以保證手術的順利進行及患者更好的術后恢復，因此需要外科醫生格外重視。

1.2.1 受體血管的選擇 內乳血管：若患者腋窩處有瘢痕或接受過放射治療，優先選擇內乳血管[8]。內乳血管位置淺表，更易于皮瓣的插入，與腹壁下血管吻合度高,血流量高，利于術中順行或逆行方向的吻合[4]。但暴露內乳血管（Invasive Mucinous Adenocarcinomas, IMVs）需要切除一段肋軟骨，可能會導致乳房內側區域的輪廓缺陷。根據相關報道，IMVs 在第二肋間隙的直徑更大，更有利于血管吻合[9]。

胸背血管：對于IMVs 缺失或腋窩處無瘢痕的患者，可選用胸背血管（Transcript-Deleterious Variants, TDVs）作為受體血管。采用TDVs 術后患者淋巴水腫的風險低，且該血管不易受之前放療輻射的影響[10]。但該血管位置深，進行血管吻合較困難，腹部皮瓣插入后會導致重建乳房的側面腫大，降低了美觀度。

1.2.2 受體皮瓣的選擇 若患者較瘦、腹部中線有疤痕或需要更換大量組織的情況下，傳統的DIEP皮瓣可能無法提供足夠的容量，此時可以考慮使用重疊皮瓣[11]。常見重疊皮瓣有：兩個腹壁下動脈穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣加股深動脈穿支皮瓣，腹壁下動脈穿支皮瓣加臀上動脈穿支皮瓣等。重疊皮瓣較單個皮瓣更利于乳房的塑形，但因需多個供體皮瓣，術后會殘留過多瘢痕。無論受體血管、肋間隙及皮瓣的選擇都應根據患者具體情況具體實施。

2 術中

2.1 術中注意事項

DIEP 乳房重建時，需關注多方面問題，包括手術設置、技術操作、供體部位管理，和最終的美學效果，以提高患者滿意度及促進術后恢復。

如果想達到一個理想的乳房重建外觀，在術中對移植皮瓣的簡單擺放很難實現，還要對乳房胸壁處的組織瓣進行修整、對游離皮瓣的血管進行調整以及對比兩側乳房后對健側乳房行相應的修整手術。上腹部開放手術中，應避免在上腹壁區長時間鉤住腹直肌皮瓣。否則會造成皮瓣損傷，從而阻礙腹直肌皮瓣的血供，不利于乳房的重建[12]。目前保留肌肉的穿支皮瓣、多個窄皮瓣的組合使用和超顯微外科手術已應用到臨床以減少不必要的創傷[3]。

在乳腺癌改良根治術中有多種手術切口方式，其中用得比較多的是橫形、斜形和縱形。但是縱形切口的瘢痕較長，乳房外觀美觀度低，對后期進行乳房再造手術有許多不利因素，增加了手術難度。在進行乳房塑形時可以通過局部增加輔助“Z”字切口，避免環形凹陷性瘢痕，患側乳房因位置變化在外觀上可能產生兩側不對稱的情況，此時對側乳房可行縮乳上提，確保雙側乳房對稱[13]。

2.2 術中皮瓣血供的判斷

目前臨床使用激光多普勒、血管造影、動態紅外熱像（Dynamic Infrared Thermal Image, DIRT）等技術對皮瓣微血管灌注進行客觀評估。激光多普勒掃描主要收集有關穿支血管的位置、大小和流量的詳細數據，以及有關脂肪組織厚度和豐度的信息。使用吲哚菁綠血管造影術還可減小組織切除體積，并且與脂肪壞死概率的降低相關。CTA 有助于術前皮瓣和穿支的選擇?，F代影像學技術受限于二維平面，因此3D 打印模型更直觀，用于繪制腹壁深下動脈（Deep Inferior Epigastric Artery, DIEA）穿支的皮瓣內路徑，選擇合適的穿支[14]。

3 術后并發癥

DIEP 術后并發癥有脂肪壞死、皮瓣損傷、乳腺癌復發等，已有研究從重建手術的時期、皮瓣類型、是否接受化療等方面對并發癥的發生率進行探究。

相關學者對德國22 個乳腺癌治療中心提供的4 577 例DIEP 病例進行了Meta 分析。該研究主要對即時乳房重建（Immediate Breast Reconstruction, IBR）和延遲乳房重建（Delayed Breast Reconstruction,OBR）的并發癥發生率進行了比較，結果顯示，IBR患者術后腹部疤痕發生率低，術后恢復快。在圍術期IBR 組的平均缺血時間明顯更短[44 min（SD=26.1），53 min（SD=25.4）]（P＜0.001），IBR 組受體部位的血腫發生率也顯著降低（2.2% vs 6%，P=0.03）[15]。

與DIEP 相比，帶蒂TRAM 的部分皮瓣丟失率更高（P=0.002），脂肪壞死率更高（P＜0.001），腹部疝氣在帶蒂TRAM 中也較明顯（P＜0.001）[16]。而接受新輔助化療和未接受新輔助化療的患者在并發癥發生率上沒有顯著差異（P＞0.05）[17]。

4 展望

目前DIEP 重建術仍存在一些問題，如脂肪壞死、皮瓣丟失等并發癥，術后對乳房感覺恢復是如今臨床重建的難題[18]。相關前瞻性研究證實，由第三肋間神經前皮支配的DIEP 皮瓣與無神經支配的皮瓣相比，術后乳房感覺恢復更好[19]。因此未來應積極完善神經支配皮瓣的手術技術，并及時對術后乳房感覺恢復進行評估，提高重建效果。

目前我國乳房重建手術的應用率與發達國家之間仍存在差距，其原因可能是手術費用高、醫患溝通不足，手術技術不成熟等。因此臨床進行DIEP 乳房重建時，需根據患者自身情況進行全面的術前評估，將相關并發癥及術后注意事項及時告知患者，做好醫患之間的溝通。手術時提倡多學科綜合治療協作組醫療模式[20]，整合乳腺外科手術醫生、腫瘤學專家、手術室護士等專業人士，從不同的專業角度進行術中評估及監測，積極借助血管造影、腔鏡等成像技術來提高重建手術的成功率。