EDAMS 血管融合術在治療煙霧病中的研究進展

秦政，包金鎖，王衍剛

1.內蒙古民族大學臨床醫學院，內蒙古呼倫貝爾 021000；2.河南省焦作市人民醫院神經外科，河南焦作 454000；3.內蒙古民族大學附屬醫院神經外科，內蒙古通遼 028000

煙霧病是一種慢性血管狹窄閉塞性疾病，最早由日本人發現，做血管造影檢查時類似一團裊裊升起的煙霧狀，因此得名。這是一種缺血性的腦血管病，主要表現為患者顱底血管進行性閉塞，閉塞后自身產生代償性血管。腦-硬腦膜-顳肌環路術（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis, EDAMS）血管融合術在治療煙霧病方面取得了一定的效果。這種手術方法能夠有效地改善腦部供血情況，緩解患者的癥狀。在華山醫院神經外科的一項研究中，對1998—2004 年收治的25 例煙霧病患者進行了EDAMS 手術。術后，臨床癥狀緩解率高達96%。通過全腦血管重建、磁共振血管造影、磁共振成像等影像學檢查，證實了顱外代償血供的存在，原顱底煙霧狀代償血管部分有所減少。這表明EDAMS 手術在治療煙霧病方面具有一定的療效。然而，需要注意的是，雖然EDAMS 手術在改善腦部供血和緩解患者癥狀方面取得了顯著效果，但煙霧病本身是一種復雜的腦血管疾病，其治療和預后受多種因素影響?？偟膩碚f，EDAMS 血管融合術在治療煙霧病方面具有一定的療效，但仍需進一步的研究和實踐來完善和優化這一治療方法。

1 煙霧病的診斷

煙霧?。∕oyamoya Disease, MMD）表現多樣，如缺血、神經功能異常、癲癇、頭痛、認知功能障礙等癥狀。臨床上主要以可逆性缺血型神經功能障礙、短暫性腦缺血發作和腦梗死為主要特征[1]。腦出血癥狀多是腦實質出血破潰或不破潰入腦室，蛛網膜下腔出血少見，主要原因：①異常增生的煙霧狀血管玻璃樣變，使其失去了正常的管壁，所以造成了小米型微型動脈瘤的血流量增加，從而造成了顱內出血，此種情況比較常見。②脈絡膜前部血管破裂，導致患者出現嚴重并發癥。既往研究顯示煙霧病患者的脈絡膜血管及分支延髓血管顯著變厚，且在出血患者中更為顯著，因此本文擬通過研究煙霧病患者的脈絡膜血管和（或）后交通血管的擴張程度來判斷煙霧病發生的可能性。③顱內有微小的顱內動脈瘤出血。MMD 患者因腦供血不足并伴隨著供瘤動脈的替代，極有可能導致腦內出血。其他的臨床表現都伴隨著腦缺血和出血相關，主要由于工作強度大、精神壓力大、食用高溫食品等引起[2]。在MMD 的診斷中，以全腦血管重建（Digital Subtraction Angiography, DSA）為“金標準”，可以動態地顯示腦外的血液流動和血管狀態，并可以判斷疾病的分級，為進一步的臨床診治提供參考。

2 外科血管重建術治療

2.1 間接血管重建術

間接血管重建術是將供體的顳淺動脈、帽狀腱膜、顳?。êi外動脈）等植到缺血區，在自體血管生長因子的刺激下，促使新生血管再生，并在供體-皮層之間建立側枝循環，提高缺血區的血液供應。間接血管重建術是一種簡單、方便、耗時少、微創、安全的方法，一般神經外科醫師只要稍加練習就能掌握。

間接血管重建術包括腦-硬腦膜-動靜脈通路、腦顳肌貼敷法（Encephalomyo-Synangiosis, EMS）、腦-硬腦膜-顳肌環路術（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis, EDAMS），此外還有腦顳肌血管連通術，多處顱骨鉆孔術等。但是缺點也很突出：①間接血管重建術的療效依賴于側枝循環的建立，而后者通常要3～4 個月才能完成，這就導致了后者的治療時間延長，從而導致腦梗死的危險也隨之增大；②直接搭橋適合于小兒，成人中仍有40%～50%療效不佳，原因不明。Matsushima 教授于1981 年在顳淺區進行了帶筋膜的解剖，以確保其解剖結構的完整性，并在此基礎上建立符合血管走向的小骨窗，并在此基礎上，在腦膜中動脈的兩邊切斷硬膜，該手術被稱為腦-硬腦膜-血管貼敷（Encephalo-Duro-Arterio-Synangiosis, EDAS）[3]。EDAS 可促進局部側枝供血，減少中風的發生。Gesang D 等[4]對EDAS 進行改良，將硬膜翻轉、顳肌縫合法與分離硬膜邊緣分離，建立了“大腦-硬膜-顳肌”聯合靜脈貼敷治療（EDAMS）。與EDAS 比較，EDAMS 能明顯提高血管的供血量，從而促進循環的形成。已有研究表明，EDAMS 可顯著減輕小兒煙霧病腦內的血液動力損害[5]。EDAMS 技術具有操作簡便、手術時間短、無損傷、無損傷側支循環等優點，已成為臨床上應用最廣泛的一種方法。取顳淺動脈的主支和其旁側的腱膜-動脈瓣，經小骨窗將骨瓣與硬膜緣吻合，再對其進行固定。Adelson 和Scott 對其進行了改進，其最大區別是打開蛛網膜，再縫合STA 外膜，使其更容易形成側枝循環，并獲得較好療效。Lama S 等[6]發現，75%的煙霧病患者在使用EDAMS后一年內沒有出現過腦卒中癥狀。

2.2 直接血管重建術

直接血管重建術是指利用外科技術將顱內動脈與腦皮質血管吻合。大多數的直接血管重建術都是采用顳淺動脈與腦中動脈/腦前動脈/腦后動脈相結合的方法，這種方法具有較高的操作技術，尤其是針對小兒，由于其血管管徑較小，且血管壁較細，因此，其操作難度較高，需要長時間專門訓練。若兩者均能達到較好的手術配合，則可使腦缺血區血流迅速恢復，并能即時改善患者的臨床表現，特別是在貧血性煙霧病患者中療效更佳。由于手術后腦部灌注量急劇增加，極易發生肢體麻痹、肢體癱瘓、失語等癥狀。

2.3 聯合血管重建術

臨床上，聯合血管重建術主要有三種：ATAMVA+EMS、STA-MCA+EDAMS、EDAS+EMS 等。該方法具有手術范圍大、易形成側支循環等優點，不僅能提高腦組織低氧灌注，還能充分利用頸外動脈，減少再出血的風險。近年來，由于對其自然史和病理生理機制的認識不斷加深，各種手術方式被廣泛應用于各種類型的手術中，并獲得了良好的療效。

3 EDAMS 血管融合術在治療煙霧病現狀分析

針對煙霧病，國外的一些研究人員并不贊成采用EDAMS 血管融合術，因為他們認為這種手術無法防止再出血。Willsher A 等[7]對42 例煙霧病晚期進行了研究，其中4 例患者進行了EDAMS 血管融合術，8 年來沒有再出現第二次出血。Choi 等在88 例煙霧病患者中發現22 例出血型，其中36 個患者接受了EDAMS 血管融合術，52 例患者只接受了藥物療法，經過研究，煙霧病患者行EDAMS 血管融合術療效較好，比藥物療法更有效。Cho WS 等[8]為深入探討EDAMS 治療煙霧病的療效，對282 例煙霧病進行了臨床研究，其中126 例行藥物治療，108 例行EDAMS，48 例行顱內血腫清理和鉆孔引流，平均追蹤47.6 個月，二次出血率分別為16.8%、13.2%、18.2%，經數據分析，EDAMS 療效更加顯著。關于這一點，有研究顯示，某醫院選擇了53 例符合條件的出血型煙霧病患者，分別行雙側頸總血管外膜剝離、雙側前額鉆孔引流和硬膜切除并行蛛網膜剝脫術，其中5 例合并上述兩種方法，1 例接受單側頸動脈外膜剝離，2 例接受顳肌貼敷手術，2 例接受蛛網膜剝離術，29 例接受藥物治療，接受外科治療的患者追蹤時間為3.02 年，接受藥物治療的患者為3.26年，通過統計，手術治療在遠期再出血方面沒有顯著的差別，提示長期使用諸如EDAMS 血管融合術等外科方法對于出血型煙霧病的長期效果并不理想[9]。研究發現，在出血型煙霧病中，通過對其進行直接顱內外血管重建和EDAMS 血管融合術，可以使其出血概率由30%～65%降低到12.5%～20%，并能使病變性生長的“煙霧樣”和伴隨的小動脈瘤逐漸消退，因此在防止繼發性腦出血方面，外科手術是比較有效的[10]。

Wang QN 等[11]對59 例煙霧病患者進行了回顧性研究，其中對21 例煙霧病患者進行了EDAMS 血管融合術，其余38 例接受了藥物療法，實驗顯示，EDAMS 組10 例有新的血管生成，11 例有“煙氣層”，研究表明，在出血型煙霧病中，進行EDAMS 是一種有效的治療方法。Singh R 等[12]對24 例出血和缺血型的成年煙霧病進行了兩種不同類型的腦血管重建，術后追蹤6.4 年，發現3 例出血型患者出現復發，而缺血型只出現2 例，DSA 結果表明，90%的患者能形成側支循環，而后者只占38%。有研究發現，在成年煙霧病中，采用EDAMS 是一種較傳統方法更為理想的方法，它能顯著減少術后再出血風險，較傳統方法效果更好[13]。對于成年的煙霧癥患者，首選的手術方法是進行EDAMS，Pan S 等[14]對44例煙霧癥患者進行了研究，包括41%的患兒和59%的成年人，缺血型MMD 患者占到32%，出血型患者占68%。出血型患者總共為30 例，其中經直接顱內外血管重建術、EDAMS 及聯合顱內外血管重建術的患者分別為11 例、9 例、2 例，其中36 例患者得到了完全的追蹤，其中缺血型患者的追蹤時間為24.1個月，出血型患者的追蹤時間為24.4 個月，經外科治療的患者在追蹤期間均無復發現象，其中2 例出現腦梗塞，5 例出現出血癥狀。Kalra N 等[15]選擇22例出血型煙霧病患者，手術組與藥物治療組各為11例，手術組中有6 例分別實施了直接及間接顱內外血管重建術，患者平均年齡為43 歲，通過8 年的隨訪，術后出血及（或）腦缺血的發生率明顯降低，而后者較前者顯著降低。

孫嫻等[16]對23 例煙霧病患者進行了直接和間接顱外重建兩種不同的方法，經DSA 證實，吻合動脈沒有出現狹窄或阻塞，血運較好，旁路的形成也正常，隨診時沒有再出血。王雪源[17]對65 例成年煙霧病進行了系統研究，16 例出血型和缺血型49 例，DSA 顯示吻合狀況好，側枝循環建立良好，未見再次出血。李海龍等[18]選擇59 例煙霧病患者，均采用了EDAMS，經過0.3～5 年的追蹤，未見再次出血，其中14 例在DSA 下煙霧樣病變明顯減少。雖然臨床觀察結果較為理想，但仍需大樣本多中心、長時間的追蹤觀察才能獲得準確的結果，而EDAMS 是否能減少再出血的發生還有待于后續研究。

出血型MMD 的外科療效尚有爭論，但許多學者認為，出血型MMD 可以提高其腦組織的血液供應，同時由于血流動力學的變化，使得腦內的煙霧狀血管和微小動脈瘤逐漸消失，從而減少了再次出血的風險。在出血型患者中，常伴隨著腦組織的缺血和出血，在發病初期就會表現出缺血的癥狀，但是，因為缺血會導致血管的脆性，從而提高了出血的危險，所以，目前國際上普遍采用EDAMS，從而更好地建立側支循環，降低再出血的概率。

4 結語

針對煙霧病，國外多位專家建議將采用EDAMS，不僅能提高患者的預后，還能更大程度地形成側支循環，從而提高腦血流，預防缺血型病變；另外，EDAMS 能提高腦血流，預防缺血型腦卒中。出血型煙霧病的患者用藥是無效的，由于二次出血會對患者的神經功能造成極大的損害，從而影響患者的生存質量。但是，國內外許多學者都認為，對出血型MMD 患者可以采用EDAMS。然而，迄今尚缺少大樣本、多中心、長期隨訪和比較研究。值得高興的是，一些國家對煙霧病的臨床研究已經進入了多中心、大樣本、前瞻性的階段，其研究成果將有助于更好地指導全球煙霧病的臨床診治。