西方國家醫療領域新自由主義改革的后果及啟示
——基于試錯能力的分析

徐振偉

20 世紀70 年代以來，長期引領西方世界的凱恩斯主義失靈，引起了資本主義世界的“滯脹現象”，新自由主義在這樣的時代背景之下在歐美各國得到了發展的契機。70 年代以來，以歐美國家為主要陣地，并波及拉美等國家的新自由主義改革逐步展開。新自由主義，顧名思義，強調市場的決定作用，削弱政府在資源配置中的作用，以此實現資源的配置并促進經濟的發展。新自由主義的措施在很大程度上使西方國家擺脫了“滯脹”的困境，刺激了經濟增長。但是同時也削弱了各國政府的作用，或者說，削弱了政府的“試錯能力”?！霸囧e”從表面語意來看是嘗試錯誤，即在實踐中敢于嘗試，不畏懼錯誤帶來的失敗，體現的是一種創新精神。而試錯主體如何使用試錯權，并通過使用試錯權產生的效果則是試錯主體的“試錯能力”。從這個角度來說，新自由主義很大程度上削弱了政府在公共醫療等領域的試錯能力，使得這些國家的優勢條件難以在現實面前得到充分的發揮。因此，新自由主義改革的負面影響，即削弱各國的“試錯能力”，是西方國家面對新冠疫情的表現不如人意的重要原因。

一、新自由主義改革與國家試錯能力問題

自由主義作為現代資本主義的主流意識形態，百余年內都被西方國家在經濟政策方面采用，但是面對20 世紀30 年代的經濟大蕭條卻束手無策。主張政府干預的凱恩斯在著作《就業、利息和貨幣通論》的思想基礎上提出自己的經濟理論，論證了市場本身的缺陷在于無法充分利用生產資源，主張國家采用擴張性的經濟政策，通過增加需求促進經濟增長，即擴大政府開支，實行赤字財政，刺激經濟，維持繁榮，使資本主義國家免除大量失業和經濟危機。1John Maynard Keynes,The General Theory of Employment,Interest,and Money,Cham,Switzerland: Palgrave Macmillan,2018,pp.331-340.

這種政府干預的理念推動了戰后西方國家的經濟高速增長，馬歇爾計劃向西歐、日本大規模輸出美國的剩余產能，不但創造了美國經濟的繁榮和西歐、日本的復興，同時也使美國產品占領英法等老牌帝國的傳統市場，并擴張到社會主義陣營以外的全球市場。同時借助新科技革命，西方資本主義的發展迎來了黃金時代。但這種黃金時代并未持續多久，西方國家最終無法擺脫經濟滯脹的困境?；诖?，新自由主義應運而生。歷史的發展仿佛經過否定之否定的演變，陷入一個循環之中。新自由主義各種流派匯合成一股巨大的潮流，準備迎接資本主義經濟矛盾和危機的挑戰，西方經濟學家也把這一現象叫作“新古典復興” 。2李其慶：《全球化與新自由主義》，廣西師范大學出版社，2003 年，第5 頁。

總結以上所有現象，諾姆?喬姆斯基（Noam Chomsky）在《新自由主義和全球秩序》中如此闡述新自由主義：“它是以市場為導向的一系列理論，其基本原則簡單地說就是：貿易自由化、價格市場化和私有化”，3[美]諾姆?喬姆斯基：《新自由主義和全球秩序》，徐海銘、季海宏譯，江蘇人民出版社，2000 年，第4 頁。其他學者補充指出：新自由主義是一批私有業者基于個人利益的最大化能夠控制盡可能廣的社會層面。4[美]諾姆?喬姆斯基：《新自由主義和全球秩序》，徐海銘、季海宏譯，江蘇人民出版社，2000 年，導言，第1 頁?？梢?，資本主義自由化、私有化、市場化與個體利益作為最終目的地位是新自由主義的核心要素，5周志發：《新自由主義的實質：“新殖民理論”——兼論非洲“結構調整計劃”》，《學術界》2015 年第12 期。這在我們分析這種新體系對于相關國家疫情處理的影響中是基礎性的。

事實上，隨著資本主義內部統合制度最終沒能奏效，管控型資本主義制度逐漸崩潰。政府試圖管控價格和收入，遭遇到了來自工會、雇主等各方面的無法戰勝的聯合抵抗，而原本對福利等管控型資本主義制度核心價值觀的集體關注被更具個性化的自由選擇所取代。6James Fulcher,Capitalism: A Very Short Introduction,Oxford: Oxford University Press,2004,p.49.政府的作用大大降低，福利支出總體上得到削減。此外，去除管控也有多種形式，比如解除對周日交易的限制、放松計劃管控和減少對商業電視的管控，等等。

在教育和醫療領域，新的國家機器建立起來，以改善并監督服務質量，提供行業運行的相關信息。實際上，英國政府對教育和醫療部門擁有一定程度的控制力。1James Fulcher,Capitalism: A Very Short Introduction,Oxford: Oxford University Press,2004,pp.52-54.但這種控制力是一種變了味的控制力，它是完全建立在資本基礎上的，究其實質，是“國家壟斷資本主義”的事實延續，所以既沒有真正避免自由主義的短處，也沒有真正具備左派力量的優勢，因此內在的問題更加繁雜。在美國，里根成為總統后，美國人被告知：政府是敵人，市場就是一切，公共服務被貶低，數十年來，美國人花費大量時間來清理公共機構，但突然之間，他們發現自己對真正的“公共問題”卻毫無準備。

從中可以看出，新自由主義的個人利益至上原則以及充滿問題的政府—人民關系造成的不可忽視的后果之一是西方國家在公共領域的綜合試錯能力，包括組織能力和檢測能力等被嚴重削弱。

“試錯”是使理論變得更加清晰明確的必要途徑，所有概念或觀念因問題而生，并在試錯過程中得到修正，進而獲得相對較為確切的含義，并在下一次面臨解決新的問題時，通過“試錯”得到修正；“試錯”是人類一切活動的基本特征，人類在活動中不斷地產生新的問題，通過不斷地試錯來總結經驗教訓，從而解決遇到的問題。

“試錯權”是人類的一項基本權利，是生命權、自由權、財產權等“子權”的“母權”。試錯權之所以為“母權”是因為它保護或贏得生命權、自由權、財產權等個人權利。2周志發：《羅爾斯“正義論”的批判與重建》，《學術界》2015 年第1 期。個人從出生起便擁有試錯權，試錯權是其他權利得以享受的保障，個人與社會、國家構成一個整體，在日常生活實踐中，只有試錯權利得以平等地享受，才能讓其他權利和義務有良好的存續環境。個體所擁有的“子權”是否能夠在社會中得到有效的保護，其關鍵在于該個體是否掌握母權，即試錯權。然而，需要明確的是，即便個體擁有平等的試錯權，但由于試錯能力的不平等性，其維護自身生命權、財產權、自由權等“子權”的能力存在著事實上的不平等性。3周志發：《新自由主義的實質：“新殖民理論”——兼論非洲“結構調整計劃”》，《學術界》2015 年第12 期。

試錯權的主體不僅僅是單個的人，還包括各種團體組織、學校、企業、各國政府甚至整個國家。當然這里所說的試錯權并不是被載入法律文本中的具象化的權利，其屬于一種契約類的權利，即上述各單位主體掌握著的試錯權是單位中的個體們將自己擁有的部分試錯權共同交給單位核心領導者享有。鑒于每個個體所具有的試錯能力存在差異，從提高試錯效率的角度來說，個體可能愿意將試錯權讓渡給他人，特別是具有較強試錯能力的個體，并從中獲得相應的利益。4周志發：《羅爾斯“正義論”的批判與重建》，《學術界》2015 年第1 期。那么，個體應當如何讓渡試錯權？個體在讓渡試錯權的同時，應當取得哪些正當的權利和利益？對這個問題的回答就是：讓渡試錯權的個體，應當獲得包括批評權、監督權等在內的一系列權利。1徐振偉、周志發：《國際社會對轉基因問題的爭論及中國的對策——以“試錯權作為母權論與相互賦權論”為核心的考察》，《廈門大學學報（哲學社會科學版）》2017 年第2 期。在歷史實踐中，伴隨著國家的形成，人們選擇讓一小部分人來處理公共事務，以保持社會的平穩運行，因此，政府便隨之產生，人們將自身的個體試錯權轉移到政府，同時政府為了共同利益向人民提供保護。

二、新自由主義在醫療領域的試錯

在20 世紀后期，信奉個人自由和市場自由的新自由主義成為主流意識形態，英國保守黨政府和工黨政府相繼將新自由主義的理念付諸實踐。公共事業和公共服務通過各種形式的私有化回歸市場。2[英]詹姆斯?富爾徹：《資本主義》，張羅、陸赟譯，譯林出版社，2013 年，第49 頁，第53 頁。大量的國有行業被出售。雖然另外一些公共事業無法按照這些方式輕易轉為私有，但是，它們可以被要求表現得像是在市場上進行競爭。因此，雖然醫療和衛生行業的徹底私有化在政治上無法做到，但是醫療領域內部市場的形成迫使醫院、保險機構等相互競爭。與此同時，醫療和健康領域（還包括養老保險）的私人機構得到了資金支持和鼓勵。

所有這一切并不僅僅是保守黨政府上臺的結果，它反映了資本主義發展的新階段，工黨上臺后延續新自由主義政策的做法也說明了這一點。必須承認，工黨的政策與撒切爾夫人執政時期有所不同，比如引入最低工資，授予工會組織參與工資談判的權利，將部分鐵路改回國有，等等。但是，最低工資制度只是設立最低水平，而大多數用來管制工會的法規都被保留，私有化進程繼續進行而不是逆轉。事實上，工黨探索了復雜且新穎的方法，通過公私合營的方式，即吸收私人資本和私人管理進入公共事業，將私有化引入新的領域。因此，私人公司接管了“不合格的”學校、醫院，并對其進行管理。在工黨提出的“國民醫療保健服務”計劃中強調市場的重要性，要發揮市場機制的作用，3[英]詹姆斯?富爾徹：《資本主義》，張羅、陸赟譯，譯林出版社，2013 年，第49 頁，第53 頁。并且，該計劃著重強調通過解除集中化、“根據結果支付”等辦法來改善醫療服務。

盡管私有化和市場化的醫療改革重新分配了醫療資源，提高了競爭效率，減輕了政府的負擔，但另一方面，患者的醫療成本不斷上升。經濟合作與發展組織（OECD）經過調查發現，在英國，“國民醫療保健服務”計劃盡管要緩和不平等的影響，但是在社會流動性和公眾健康方面，英國已經落后于其他歐洲國家。4Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.381.

在醫療健康領域，作為生命權的堅實保障，無論何種性質的政府都多少承擔著發展公共衛生的職能。對于傳染性疾病等這些個體難以解決的公共事務，政府在其中發揮強有力的作用是理所當然的。從歷史角度來說，公共衛生并非新事物，人類在抑制傳染病方面也積累了大量的經驗。但是面對不同的情況，比如這次的COVID-19，其傳染性之強遠超十幾年前的SARS 病毒。同時，隨著社會經濟的不斷發展、人口的不斷增多、交通條件等的改善客觀上也使得傳播途徑日趨復雜。對于每個國家來說，這些新問題也都是前所未有的。我們說病毒對人類提出了挑戰，實際上更是考驗著各國政府在面對疫情時，尤其是更為復雜的新問題時，能否展現出足夠的“試錯能力”，調動有利條件處理問題，從而保護好人民群眾的生命權。畢竟政府的試錯權是人民賦予的，政府的試錯能力必然要對本國人民負責。

但在西方國家，醫療部門、醫療領域的私有化都是其去國家能力努力的結果，雖然也都起到了相應的作用，但是卻弱化了政府的試錯能力，使其無法以最佳的方式把握全局，以至于難以充分調動資源來有效應對。英國政府的新自由主義改革將醫療領域的試錯權交給市場和公司，使英國長期擁有的“從搖籃到墳墓”的福利國家的美譽逐漸變得黯淡。而與英國相比，美國在醫療領域的改革試錯則更為徹底。

在美國的新自由主義者們看來，為了確保社會受益于財富和“從金字塔的頂端經過過濾向下流傳”，不應該向最富裕的人征收最多的稅。而累進稅制代表了對少數精英的歧視。遲鈍無聊的大眾只是簡單地完成交給他們的工作，不會思考，少數“獨立自主的人”是有事業心的、創造財富的人，必須保護他們的自由，免受政府的管理、干預和征稅的限制約束，因為政府代表的是滿懷嫉妒的大多數人的利益。1Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.358,p.357.因此，政府必須盡可能少插手，因為任何干涉都會扭曲市場行情、減少自由、引入不平等。顯而易見，造成個人自由威脅的惟有政府，而不是托拉斯、卡特爾或者其他的壟斷機構，無論他們的預算有多少，也不管他們的經營規模多么大。2Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.358,p.357.20 世紀80 年代里根當選執政后，在醫療領域的新自由主義改革主要包含兩個方面：其一，支持建立盈利性的私人醫院。這一時期，美國出現了第一批大型盈利性的連鎖醫院，1981 年，美國1/7的醫院是盈利性的，醫療賬單此時開始變得又長又復雜，所有的東西都需要計價，像紙巾、一次性杯子。醫院從慈善性機構變成了盈利性機構，給人們的健康、福利都貼上了價簽，以盈利為導向的醫療系統就這樣誕生；其二，放棄全民醫保，政府將醫療保險方面的試錯權給予市場和大公司。眾所周知，擁有醫療保險增加了獲得保健的機會，并產生積極的影響。相反，未參保的人，即不享受醫療保險好處的人們，更有可能經歷不良的健康問題和生活質量的下降。并且，沒有醫療保險的經濟負擔是沉重的。雖然未參保的人在醫療保健上的花費比參保的人少，但未參保的人在醫療需求上的花費占總收入的比例要大得多。此外，當未參保的人接受醫療服務時，費用往往更高。但由于收入較低，醫療費用相對較高，需求相互競爭，未參保的人由于累積的醫療費用而無法負擔基本生活必需品的可能性是參保人的三倍。

近幾十年來，美國人享受醫療保險的趨勢在很大程度上處于停滯狀態，2008 年的金融危機后這種情況變得更糟。3[美]喬希?比文斯：《劫貧濟富：美國經濟數據背后的真相》，喻海翔、羅康琳譯，北京大學出版社，2014 年，第113 頁。2010 年，5000 萬美國人沒有醫療保險，對他們而言，獲得醫療保健服務的機會非常有限。此外，醫療保健服務、藥品和醫療用品越來越負擔不起。1Steven H.Woolf and Laudan Aron,U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives,Poorer Health,Washington,DC: The National Academies Press,2013,p.106,p.107.即使擁有醫療保險的人們，在獲得醫療服務方面也面臨著許多的經濟障礙，諸如保險免賠額、共付額和自付費用，以至于普通美國人的家庭收入越來越多地用于支付健康保險費用。2Steven H.Woolf and Laudan Aron,U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives,Poorer Health,Washington,DC: The National Academies Press,2013,p.106,p.107.而每次經濟蕭條的出現總伴隨著失業以及醫療保險的喪失，1999—2003 年間，500 萬美國人失掉了醫療保險。3Richard Lofgren,Michael Karpf,Jay Perman and Courtney M.Higdon,The U.S.Health Care System is in Crisis:Implications for Academic Medical Centers and Their Missions,Academic Medicine,vol.81,no.8,2006,p.715.在新冠疫情大流行之前，美國大約有2600 萬人沒有健康保險。4Cohen RA,Terlizzi EP and Martinez ME,Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2018,National Center for Health Statistics,May 2019.在新冠疫情擴散和蔓延后，大量民眾失業?；诖?，美國政府計劃提供維持承保范圍的功能，但是這種計劃會使個人的費用比以前的費用增加多達5 倍。這種緣木求魚式的方案使許多人呼吁“美國現在比以往任何時候都更需要全民醫療保險”。5Eric Toner,Richard Waldhorn,Tener Veenema and Amesh Adalja,National Action Plan for Expanding and Adapting the Healthcare System for the Duration of the COVID Pandemic,May 5,2020,Center for Health Security of Johns Hopkins University,p.14.

顯然，美國的醫療系統已經資本化了，都是大公司在運營。但是這種在醫療領域的改革試錯至少帶來了三個后果：首先，醫療保健體系十分混亂。美國缺乏一個統一的醫療保健體系，仍舊通過零散的公共和私人保險計劃提供醫療服務。盡管聯邦政府通過一系列舉措來確立國家的醫療保健目標，但醫療保健系統內部協調的匱乏導致該體系的各個部門自行其是，無法形成合力來實現這些目標。同時在基層，基層醫療體系的紊亂、薄弱，基層醫院醫生人數的匱乏導致了較高的病亡率。6Steven H.Woolf and Laudan Aron,U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives,Poorer Health,Washington,DC: The National Academies Press,2013,p.110.其次，政府的“無為”導致貧富差距的擴大。美國公立醫院的資金主要來自國家醫療補助計劃下的政府撥款，政府撥款旨在支付未參保人群的醫療費用，但是2007 年，這些撥款只支付了未參保人群治療費用的48%，比2001 年下降了10%。各級政府面臨的預算赤字導致提供給公立醫院的資金捉襟見肘。對于未參保的人群而言，面對高昂的醫療費用，獲得醫療服務變得非常困難。在新自由主義理念的指導下，政府決策者對弱勢群體的忽視將他們重重地推向經濟困難甚至破產的境地——這些人沒有醫療保險、小孩忍饑挨餓、流離失所，甚至陷入極端貧困和破產。與之形成鮮明對比的，是對特權階層關照有加。7[美]喬希?比文斯：《劫貧濟富：美國經濟數據背后的真相》，喻海翔、羅康琳譯，北京大學出版社，2014 年，第3 頁，第7 頁。美國大多數家庭的收入增長趕不上經濟的整體增速，而這些收入大部分用于醫療保障和醫療服務，最上層人士的收入卻逐漸增長到之前無法想象的水平。8[美]喬希?比文斯：《劫貧濟富：美國經濟數據背后的真相》，喻海翔、羅康琳譯，北京大學出版社，2014 年，第3 頁，第7 頁。財富的集中明顯扭曲了平衡，使天平傾向于少數異常強大的派系。9Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.378.簡言之，美國人并不是為優質的醫療條件買單，而是為大公司高管的獎金、股東的分紅、合同的回扣買單。制藥公司和醫療設備公司可以隨意定價，不受政府干預。這些公司直接與醫院、保險公司談判，以追求利益最大化，導致藥品的價格是其他國家的好多倍。因為以盈利為導向的系統就是如此運行的，賺錢是公司的首要任務，人們的需求是次要的。美國的醫療體系依賴的就是人們生病，然后來看病，這就是美國不在公共衛生領域大規模投資的原因。第三，醫療的成本極為高昂。美國的人均醫療支出是1 萬美元，比其他任何國家都高，不僅醫療質量低下，而且很多人沒有醫保，即使那些有醫保的患者也付不起醫療費用。每年有超過50 萬人因為醫療費用破產，40%的人拿不出400 美元的應急錢，坐著救護車去一趟醫院就要花掉兩倍不止，這樣的事情居然發生在最富有的國家。醫院門診服務的費用從1995 年的30%增至2016 年的47%，1Stephanie Allen,2020 Global Health Care Outlook,Deloitte Insights,2019,p.8.但如此高的支出并未換來最好的醫療條件，實際上，這個昂貴的醫療體系消耗了美國超過16%的GDP，效率低下，美國的人均醫療保健開支是其他發達國家的兩倍之多，在預期壽命、嬰兒死亡率和成人肥胖率等重要的健康指標方面，美國在發達國家里面的排名處于墊底的位次。這就是將醫療打包成商品帶來的副作用。

三、新自由主義改革后西方醫療體制的困境

對于西方抗擊新冠疫情的分析首先是制度、結構層面的，因為這是其內蘊的必然的要素，而歸根結底則是一種低效的試錯能力。新自由主義之下歐美各國國家能力表面上的“削弱”和實際上變了味的強化最為突出地表現在他們在疫情面前的試錯與應對措施。

(一)試錯態度的扭曲

新自由主義的改革扭曲正確的試錯態度。西方國家政府的傲慢和愚昧既禍害了國家，又禍害了自己的人民。政客們欺騙大眾：新冠肺炎不過是反對黨制造的新騙局，即使真的來了也不要害怕；甚至還用限制疾病檢驗的鴕鳥政策來營造虛假的所謂“安全感”。而當災難切切實實地臨近，又陷入慌亂，希望將事端嫁禍給中國。由此可以看到，現在處于新自由主義之下的西方的自由是非常有限的，專業人士被迫隱瞞真相，哪怕有再多吹哨人也沒有用：資本的力量，足以讓整個機構及其專家統統閉嘴。此外，沒有副總統批準，誰都不準披露疫情事實，也表現出西方的制度長于空談，短于做事，試錯的前提階段——即實事求是的態度——都沒有保證，何談試錯實踐！在英國和美國，民眾對國家醫療服務體系的信任在削弱，其醫療服務體系完全沒有準備好來應對這一流行病，社會一度陷入混亂，醫療服務體系反應遲緩。2Richard Horton,It’s the Biggest Science Policy Failure in A Generation,Financial Times,Apr.24,2020.在法國等其他西方國家，事態同樣嚴峻?？谡?、防護服、護目鏡等醫療物資奇缺，許多醫生已被感染。

(二)資本作用的強化

新自由主義改革強調了資本的作用，弱化了政府對試錯權的來源——人民的責任。美國今日最突出的問題顯然是資本的力量過于強大（無疑這是經過了新自由主義改造之后的一輪又一輪擴張的結果），并且與政治力量緊密結合，剝削普通民眾。當整個美國都被病毒搞得焦頭爛額時，白宮的施政能力、社會動員能力、產能潛力、官員責任心，以及經濟韌性和民眾抗壓能力等方面卻全都原形畢露。他們甚至能在股災前逢兇化吉，如美國參議員理查德?伯爾（Richard Burr）一邊對民眾表示疫情可防可控，一邊拋掉價值150 萬美元的股票。理查德?伯爾最主要的身份是美國參議院情報委員會主席，也就是說在美國疫情開始之時，他可以在第一時間了解真實情報，然而他把這一切用于私人利益的攫取或規避可以預見的損失，而這一切與民眾生命財產安危毫無關系。

對于普通公民來說，做一次肺炎測試或用一次救護車都需要數千美元開支，并且醫院幾乎都是私立的，對很多人來說住一次院就意味著破產。美國人民要求全民醫保已經上百年，然而迄今還未實現，這一點也使其在疫情面前顯得力不從心。新冠肺炎疫情進一步暴露了美國在確保個人健康方面的一系列問題。醫療保健體系無法滿足許多人的需求。那些沒有保險的人會擔心醫療的成本，會導致更高的發病率和死亡率，以及更多的疾病傳播。疫情之下，美國口罩制造商3M 公司為了更高的利潤，仍向美國以外的購買者出售防護設備，優先考慮外國買家，以至于美國人批評該公司“見錢眼開”。大公司熱衷于利潤的最大化，任何不能立即產生利潤的東西都得拋棄，以必需醫療設備的零庫存策略來說，呼吸機、口罩、手套等基本設施是沒有庫存的，只有在需要的時候才配送，目的是降低運營成本。這就造成了危機出現的時候，醫院一點準備都沒有。這就是為什么醫生和護士穿著垃圾袋上班的原因。醫院無法提供足夠的防護設備，美國的疾病控制中心（CDC）本來打算解決呼吸機庫存不足的問題，但是和他們簽署合同的公司被另一個更大的公司收購。該大公司認為此事無法盈利，將合同取消。如此之類不勝枚舉。

政府想要用好試錯能力，就應該選擇恰當試錯主體。在面對復雜的公共衛生問題時，相關領域的專家、專門的研究機構和政府的特定部門以其專業的知識，最有可能對解決問題產生積極效果，理應聽取這些人的意見，以更好地進行“試錯”，但是新自由主義卻將一切朝著市場運作和企業經營的體系推進，這些專家們的意見在其中并不能得到完全的尊重和發揮。

商人出身的特朗普看重經濟效益，在其上臺執政的初期就大幅度削減醫療衛生部門的預算，甚至還為了政治利益力圖廢除前任奧巴馬力推的醫改法案及其全民醫保方案。本來，全民醫保方案意味著在私營醫保之外，政府向市場提供一個公共醫保的選項，公私兩種醫保的競爭可以讓民眾擁有更多的選擇權，但是這種設計遭到商業保險公司和富人們的強烈反對。在他們的推動下，特朗普希望按照自己的設想推出新的醫改方案。盡管特朗普吹噓“正在擴大人們負擔得起的醫療保健選擇的范圍，采取行動降低藥品價格，并且簽署了終止奧巴馬醫改對公司的命令性處罰的立法，使美國人享有更多的醫療保健自由”，1The Historic Results of President Donald J.Trump’s First Two Years in Office,Jan.20,2019,https://www.whitehouse.gov/briefings-statements/the-historic-results-of-president-donald-j-trumps-first-two-years-in-office.但這種所謂的“醫療保健自由”實質上強化了大公司的統制權和試錯權。在疫情爆發之時，一些被裁減的機構和廢除的醫保，都使得疫情對美國的影響更加嚴重。如果實行全民醫保，把盈利的目標從公共健康中剔除后，政府的目標就可以放在如何預防人們生病上，而不是等著人們病了去看病，這樣就可以在將來可能的疫情中有所準備，人們也能夠去看病、去檢測是否感染，政府也能收集到更準確的關于疫情的數據，醫院也不用浪費大量的資源與保險公司博弈。換而言之，從必要的支出里擠出的那一點經濟利益，最終要成千上萬倍地歸還，這也正是用經營企業的方法來經營國家的惡果。

(三)政府管理混亂

政府管理混亂也是一個突出的問題。美國政府宣布全國進入緊急狀態，與地方政府宣布進入緊急狀態不一致，白宮也沒有統一應對措施，至于各地采取的措施也并不一致。不能全國一盤棋，就無法有效防止病毒擴散。白宮內部意見也不統一：衛生部、疾控中心的官員與白宮工作小組之間、總統、各職能部門與副總統、國務卿的口徑都不一致。疾控中心竟然不統一統計和公開疫情數據，而美國疫情也竟然是由非官方部門綜合各地方公開數據統計發布，這就難免出現不準確的情況。政府無法統一意見，何談有效的“試錯”？

因此，美國走到這般田地，直接原因就是應對不力，應對乏術。疫情是公共品，只能由政府，即州政府和聯邦政府共同解決，沒有協調好，不能共同行動，不僅僅是因為責任有限，而且也因為體制機制出現問題，無法動員資源去應對疫情，阻止疫情蔓延。本來是公共品，卻用私人市場的方式來應對，不發揮領導作用，卸責、推責、甩鍋，于總統和州長，是個人領導力的問題；于整個社會，是政治與社會動員機制的失靈；于政治的目標，是背離了美國各階層成員的訴求和愿景。

(四)對福利國家的削弱

新自由主義體制對福利國家的削弱，以及造成的經濟不平等和社會健康的差距擴大，加劇了新冠疫情對社會健康的威脅。

正如福利社會的重要性所顯示的那樣，一些在歐洲由政府負責提供的福利，在美國是由公司提供；“福利資本主義”一詞通常被用于描述不斷變革的資本主義制度與先進的福利國家制度的結合，但是在美國，它指的卻是公司的福利措施。當然這并不是說，美國不存在國家福利的發展，但美國的國家福利僅僅為弱勢群體提供零星的、極少的保護，真正的福利則由私人服務通過市場機制完成，這屬于公司或個人的責任。2James Fulcher,Capitalism: A Very Short Introduction,Oxford: Oxford University Press,2004,p.66.可是這種建基于公司資本、市場機制的保障是不穩固的，只要社會穩定狀況出現問題，它就會迅速崩塌。此次疫情的出現及其迅猛的發展勢頭，都充分地說明了這一點。在美國政府的眼中，“救人”不如“救市”重要，在2.2 萬億美元的救市資金里面，有關抗疫的比例極少。新自由主義的指導思想，在此又可以清晰地看到其消極的影響。事實上，疫情擊破了美國的醫療體系，而美國的醫療體系也間接導致了疫情的擴散，彼此相互作用；美國的醫療體系，由以上的分析可見，因其受限于私有性，本身就具有非常大的缺陷，這正是導致疫情擴散的原因之一。美國很多有識之士早就看到醫療體系的問題，從早前的克林頓都在推動改革，但甚至直到奧巴馬，醫療改革也無疾而終，從中我們可以看到新自由主義及其對于公共衛生領域試錯實踐的毀滅性影響。資本家要保的并不是普通人的健康生命，而是經濟。因此才有了“經濟危機致死遠比疫情致死更多”“犧牲經濟健康換取大眾健康保護不劃算”之類的說辭。一句話，保經濟遠比保人命更重要。

(五)其他因素的干擾

制度之外，還有一些更加具體而現實的要素，比如醫學問題的政治化，比如其對于世界之了解的淺薄匱乏、世界觀的嚴重偏差。

西方對于醫學問題的政治化，不僅僅像我們顯然可以看到的那樣“栽贓中國”。西方自恃“自由民主”，于是認為政府具有天然的合法性，無論做錯什么，人們也只能容忍，最嚴重也就是下次選舉少一些選票而已，這一點在對于疫情的防控方面體現得淋漓盡致：災難當頭，中央與地方之間、兩黨之間依然在無休止地相互指責，甚至出現疫情嚴重后美國聯邦政府與地方政府搶資源的狀況。

事實上，在中國發出提醒、世界衛生組織發出警告之時，西方國家完全不以為意，因為長期以來，西方媒體的報道將中國建構成一個醫療體系、醫學水平落后的國家，許多西方人一廂情愿想當然地認為：疫情在中國如此嚴重，無非是因為中國的醫學技術和醫療水平過于落后，西方人用不著大驚小怪?？墒?，在這種偏見和傲慢的背后，卻是新自由主義對西方醫療的消極影響。一位西方有識之士曾反思說：西方對中國的制度抱有成見，而低估了中國的抗疫經驗對他們的價值。1Ian Johnson,China Bought the West Time.The West Squandered It,New York Times,Mar.14,2020.中國為西方爭取的時間，卻被西方白白浪費了，2Ian Johnson,China Bought the West Time.The West Squandered It,New York Times,Mar.14,2020.這是不無道理的。在美國，其管控措施強度遠遠低于中國，甚至都無法做大規模檢測，而檢測是疫情防控的第一步，只有通過檢測才能控制病例傳播。

福山在《為什么民主的表現如此糟糕？》中寫道：“缺乏制約機制的政體是獨裁政體，但缺乏任何權力并且處處受限的政體則處于無政府狀態?！?Francis Fukuyama,Why is Democracy Performing So Poorly? Journal of Democracy,vol.26,no.1,2015,p.12.而亨廷頓也在《變化社會中的政治秩序》一書中指出，世界各國之間的最重大差別不是他們的政府形式，而是他們各自政府實行有效統治的程度。4[美]塞繆爾?亨廷頓：《變化社會中的政治秩序》，王冠華、劉為譯，上海人民出版社，2008 年，第1 頁。缺乏強有力的國家能力難以確保突發性公共衛生事件的防治，失去民心和凝聚力的政府將面臨治理失敗。自由化、私有化與“小政府、大市場”的思路直接決定了西方各國宏觀調控能力的弱化，導致了針對此次疫情的組織檢測與控制能力的弱化、管理秩序的失序，也使得人性的惡充分地展現出來，最終造成種種混亂與困境，給各國人民生活與生命健康帶來嚴重威脅。

以上分析可以看出，西方長期以來的新自由主義改革，雖然刺激了經濟發展，但是其“小政府、大社會”的構建模式削弱了政府對社會問題的有效控制能力，也就是在面臨重大問題時政府無法有效地展示良好的“試錯能力”。新自由主義對試錯能力的影響也是結構性的，具體到此次疫情中，新自由主義還在削弱社會福利等諸方面加劇了西方抗疫的難度。

四、總結與啟示

對于新自由主義之下西方抗疫及其試錯的方面，我們既要看清孰優孰劣，分清黑白是非，又要審時度勢積極總結各方面經驗與教訓，以謀將來。

(一)中西對照

中國最值得重視的抗疫經驗，是制度資源和經濟資源配合、統一，而西方的制度和經濟資源則都產生了錯位。

長久以來一直被稱為科學進步和醫學創新的“燈塔”，美國擁有世界先進的研究機構和醫院，然而卻為疫情所困，這說明其問題不是因為技術能力，而是對于醫療系統應用的試錯能力，即運行機制與結構，也就是制度層面。資本營利性質的經濟活動忽略了民生，結局就是，大資本越來越富，民眾卻難以維生，收入不長，工作不穩，這就直接決定了美國社會尤其是其弱勢群體在面對疫情時的態度。由于原始資本對產業進步的桎梏，禁錮醫療產品開發的現象正是新自由主義經濟的一個縮影。福山認為應對疫情的好壞取決于政府的能力和對人民的信任。然而真實的美國是這樣：疫情的破壞性即威力讓美國人要求全社會投入防疫，但美國政府卻只能優先照顧金融及各大資本集團的意志和訴求，其次才來處理民眾的集體意志和訴求，這極大地束縛了美國醫療領域面對系統性風險的試錯權。其實在美國被病毒打擊最大的正是貧窮和脆弱的人群。檢測的缺乏，收治的不及時，高昂的醫療費，以及失業、破產、疾病等問題則帶給窮人永遠還不清的債務。雖然特朗普對疫情反應遲緩具有不可推卸的責任，但顯然特朗普并不是唯一需要被怪罪的人。西方政府追求的是選舉和選票，選上就可以，但國家治理能力不一定很高。提前拋售股票，或將疫情的責任甩鍋給別人，這樣的政治人物是無法取得實際治理效能的。

并且，在疫情爆發后，政府本應該在全國范圍內迅速部署可靠的檢測，隔離病例，減少病毒傳播的速度，分發醫療用品以控制疫情的蔓延。政府相關部門也應該就疫情及其解決方案發出清晰、一致、科學的資訊，來平息民眾的恐慌，但是，西方國家的政府并未做到這些，這也是試錯能力缺失下資本和社會失衡的結果。西方確實有最發達的經濟體、最發達的公共衛生體制，但口罩、防護服和洗手液等基本醫療物資都難以生產。不是沒有這個技術，而是生產能力流到其他國家了。這實際上也受到新自由主義之下全球化進展的影響。從20 世紀80 年代開始，新自由主義的國際化工業盛行，近年來，美國公司由于想利用廉價的勞動力和中國的熟練技術工人，幾乎將工廠全部搬到中國。雖然美國衛生部要求生產相關原料從美國進口，但是美國90%以上的口罩是從中國進口。經濟全球化和產業轉移使得美國的制造業日趨衰落。1宋國友：《全球化的發展邏輯與中國路徑》，《國際觀察》2017 年第3 期。在這次疫情中，美國所需的口罩、呼吸機等醫療物資高度依賴進口。資本主導的全球化，使得經濟利益完全同社會的需要脫離開來，經濟本來是社會的一部分，但經濟脫離社會時，危機便是必然的。2鄭永年：《人們曾經所見的中美關系一去不復返了》，《聯合早報》2020 年4 月7 日。

與此形成鮮明對比的是，中國給醫生準備了兩層手套、三層頭套、兩層防護服。此外，中國的新冠治療是免費的。反觀號稱醫療水平世界第一、“人權”世界第一的美國，對于醫生和病人的保護，在疫情的沖擊之下顯得支離破碎。檢測費用和治療費用對于普通民眾而言難以承擔。營利性的醫療體系不是為了治病救人，而是為了利潤。同樣，傳染病的預防工作在美國也不是首要的，因為預防工作不能帶來利潤?？茖W家們可以聲嘶力竭呼吁，可是最終還是要受到社會經濟的制約，無法獲得合理的試錯權。受美國人民愛戴的里根總統是這樣向大眾灌輸的：政府是真正的問題所在，政府是萬惡之源，企業就要全身心地投入到利潤中，完全不受政府的干預，根本不用管什么共同利益。他在1980 年接受總統候選人提名的演講時就曾說道：我們需要終結大政府，需要合理的監管和財富重新分配計劃，我們的政府是時候要節食了。3Yaron Brook and Don Watkins,Free Market Revolution: How Ayn Rand’s Ideas Can End Big Government,New York:Palgrave Macmillan,2012,pp.191-192.事實上，從上面的例子看出，毫無制約的“資本”秩序是多么地扭曲。美國從醫療到職能部門到產業都有很多脫節，以至于達到了利潤最大化和人道主義的脫節，這沖擊了文明社會中的道德義務。

從里根開始的一系列總統，就一直向超級富人示好，采取種種措施使富人越來越富，而其他人只能逆水而上。美國的醫療體系就是一個新自由主義之下的很好的具體案例。新自由主義的低成本和高生產率，使得更多的醫院通過顧問公司的建議“減肥”。許多美國民眾認為全民醫療保健應該是憲法所賦予的權利。曾經民主黨的候選人桑德斯一直告誡人們：“醫療保健是一項人權?！?Blair Guild,Bernie Sanders Rolls Out Medicare-for-All Plan,Sep.13,2017,https://www.cbsnews.com/news/medicarefor-all-bernie-sanders-bill-live-updates.醫療保健是每個人都迫切需要的，并且和其他的需求（比如食物）不同，市場化的醫療保健異化為對生命健康的漠視。新自由主義的教義和醫療本身的理念背道而馳。全面私有化實在不應該體現在一個國家的醫療制度之中。

中國等東亞國家屬于“發展型國家”，發展型國家強調政府的積極有為的干預。西方是資本主導的秩序，美國還在討論，甚至說“犧牲生命也要維持經濟運作”，“保經濟更重要”。另外，中國擁有疫情的關鍵信息，包括對病毒本身的研究、病毒傳播方式、病毒大數據和抗疫的經驗，這也是其他國家所望塵莫及的。應對病毒的最有效方法，是科學決定的——早發現、早報告、早隔離、早治療。這體現了中國在醫療領域的試錯能力，不受傳統經濟思想的掣肘，以“大數據抗疫”等新式思維去嘗試應對疫情，并且取得了不錯的成效。我們可以采取不同的方式和途徑，但根本的方向不會有所差別，差別只在于付出的代價大小。

從改革的角度來看，美國乃至西方的有識之士一直在反思新自由主義試錯的影響，對市場的癡迷導致日益失調和紊亂的醫療體系。1George Silver,Health Care: Beyond Markets,Washington Post,Nov.11,2004.在疫情爆發后，法國總統馬克龍還在反思：“西方的發展模式存在問題，我們應當且必須將一些公共產品和公共服務置于市場規則之外?！?《疫情肆虐引發英法德三國自我反思：我們必須吸取教訓，反省幾十年來的發展模式》，2020 年3 月21 日，http://m.news.cctv.com/2020/03/21/ARTIQ3pqQXraP37pKVB2fe7O200321.shtml。那么，我們應當思考：如果醫院全面私有化，那么事實上很多人根本看不起??；西方的醫療體系顯然不應當是中國的方向。然而主流西方經濟學對自由市場的崇拜遠遠大于強大政府的規劃、干預和管理，這導致有一些曾經的中等收入國家雖然學習了英美的自由市場或政治民主，卻由于自身社會不穩定或政府治理能力不強，目前仍然屬于中等收入國家。這次疫情是對現存兩種制度的一次考試和檢驗，也是不同體系在醫療服務領域的試錯，結果也是顯而易見：自由市場和政府干預都不可或缺，為了市場自由而限制國家能力甚至“自廢武功”的做法不可取。

另外，紐約州長提到紐約公立醫院的數量是私人醫院的零頭。近20 年來，我們一直致力于公立醫院的市場化和商業化，也想走到紐約州的“這個比例”。一度認為私立多、公立少，就是所謂的改革成功。在政府的政策支持和私人資本投資之下，2018 年中國私營醫院的數量已經占據全部醫院數量的63.5%，2017—2018 年度又新增2000 家私營醫院。3Stephanie Allen,2020 Global Health Care Outlook,Deloitte Insights,2019,p.12.但是，在疫情的背景之下，這種改革取向顯然存在問題，要對這個改革取向進行檢討，是不是值得？我們有社區醫院，也是公立，但許多是集體性質，公有程度不是特別高，也有一些私人醫院和私人診所，說明我們并沒有放棄構造私立醫院體系的努力，但目前的公立醫院是否一定要改制成私立醫院？實際上并不需要。存量不變，即現在公立規模不變，可以讓增量部分做私立，這樣，于全社會而言，就是混合體制，公立是基礎，是主導，私立醫院也存在，也不限制，多一種選擇。在優化存量的基礎上做好社區醫院，提高社區醫院的信度和質量，可推廣專家巡游制，即省立專家可到市坐診，市專家可去縣指導，縣專家經常去鄉鎮衛生院指導，使優質資源全社會共享，跨地區共享。在增量方面，可建設私立醫院，使全社會的醫療資源得到充分利用，分層治理，消費者自己根據病況、科目和成本支出擇優選擇，但前提是要把公立醫院做大做強，主體地位不變，基礎地位不變。城市的社區醫院也同樣采取專家巡視法，即三甲醫院可定期派出各種大夫或專家到社區醫院巡游，指導后者工作，形成慣例和制度。通過此種方式分流病人（現在許多大醫院人滿為患，社區醫院門可羅雀），實現病人、病況與醫療資源良好匹配（對接），形成一個穩健的中國的醫療體系，并把“社會主義”四個字做到中國的制度運行的深處，扎根于百姓的精神，為全球衛生治理樹立起一個嶄新的樣板。

(二)基于本土實踐的一些問題、經驗教訓總結

此次疫情提示我們要把應急體系滲透到社區醫院、鄉醫院，形成省、市、縣、鄉（社區）的聯防聯控體系。社區也要增加一個功能，即突發性公共衛生安全應急小組，常態化管理，與各級醫院對接，對他們的角色（定位）、功能和活動邊界均做出合乎實際的規約。

新基建包括醫療基礎設施建設，還應包括突發性（應急）公共衛生部門（不一定單獨設部門，可在各家醫院設這樣一個機構），包括病區、病床、病毒擴散研究機構和臨床隊伍、醫療器械（各種檢測手段）、醫用口罩和物資儲備，每家醫院要達標，以應對突發性公共衛生事件。國家層面的中醫藥的檢驗和開發，對各種病癥有意識地開發出一系列標準藥，從研發、標準到生產的基礎設施和配套機構都要建設起來。

醫療體系的改革對每個國家都是一項全新的任務，醫療領域的試錯也是一個未知的方向，試錯的結果只能留待歷史來回答?；卺t療對人類生命健康的重要性以及醫學技術知識的專業性帶來了醫療領域試錯改革的復雜性，也使得這種試錯必須審慎。在疫情爆發后，世界各國開展新的試錯。事實上，中國能夠在短期內通過全國努力將疫情迅速控制，這是“集中力量辦大事”的制度優勢體現。但同樣值得反思的是，在危機面前地方組織系統管理、輿論信息傳遞、社會治理機制仍存在一些短板，推進國家治理現代化仍十分需要法治、公民參與和社會良性互動。