以崗位勝任力為導向的中醫兒科臨床帶教模式實踐與探索

高旭光，張霞，徐炎，李廣

（河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南鄭州 450000）

2016年，國務院公布的《“健康中國2030”規劃綱要》中提出：“實施健康兒童計劃，加強兒童早期發展，加強兒科建設，加大兒童重點疾病防治力度……加強全科、兒科、產科、精神科、病理、護理、助產、康復、心理健康等急需緊缺專業人才培養培訓?！薄毒V要》充分體現了黨和國家對兒童健康以及兒科醫學人才培養的關懷和重視。然而，近3年來我國的人口出生率呈斷崖式下降。2021年6月，《中共中央 國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》提出：“優化生育政策，實施一對夫妻可以生育三個子女政策?！盵1]兒科醫生似乎陷入需求不夠和兒童減少的對立夾縫中，無法判斷未來供需導向。但2023年底全國多地冬季呼吸道疾病流行期疊加，國家衛健委辦公廳發布《關于指導基層醫療衛生機構做好冬春季呼吸道疾病健康服務有關工作的通知》提出：“千方百計挖掘資源開展兒科診療服務?！眱嚎圃\療服務的供不應求再次占據主導地位，其主要原因仍然是“兒科醫生荒”。據統計，截至2021年，我國每千名兒童擁有兒科執業（助理）醫生0.78人，遠低于美國、加拿大、日本等發達國家的0.85～1.3人。目前，國家已經采取增加兒科人才培養、設置轉崗制度等多項措施增加兒科醫生。但存在的問題是新培養、新轉崗的兒科醫生面對病情復雜、疾病輕重轉換迅速等問題仍需進一步提高崗位勝任力。

中醫兒科擁有悠久的歷史，其診法眾多，重視個體差異，能夠很好地克服兒科的“啞科”困境。在兒童疾病治療和保健方面，中醫兒科展示出確切的療效和豐富的經驗。我院兒科不僅是國家臨床重點?？?、國家中醫藥管理局的重點學科及重點?？?，而且每年吸引數百名本科生、研究生來參加臨床實習。在兒科實習生短期內快速而牢固地掌握兒科基本功、病因病機轉換、基本操作與急救知識、人文素養方面，我們積累了豐富的經驗。本文著重從中醫兒科的視角探討如何提升實習醫生在“強化中醫基本功，培養中醫思維”“突出中醫兒科病因病機及診療特點”“重視操作技能及急救知識的培訓”“加強醫患溝通能力及人文素養的培養”四個方面的崗位勝任能力，以期為兒科醫生的培養提供更多實踐能力提升的方法。

一、崗位勝任力視角下中醫兒科臨床帶教面臨的突出問題

自21世紀以來，國內外對于基于崗位勝任力的人才培養方案的探索漸趨完善。其中，醫生角色主要包括“醫學家”“溝通者”“管理者”“教學者”“科研者”和“學習者”。這對臨床醫師提出了更高的要求[2-3]。然而，傳統中醫兒科的臨床帶教主要通過灌輸式的知識教育模式和單一化的課程技能考核，缺乏對學生在勝任醫師崗位所需的多元化和深層次能力的培養。這導致學生難以真正理解中醫的理論體系和思想精髓，從而無法適應新時代對醫學人才的培養需求。

（一）臨床帶教方法待優化

面向本科生、研究生和規培生的帶教方法基本一致，主要通過籠統地講解臨床病例來教授不同教育階段的學生。學生們的理論知識結構和臨床知識的掌握程度各不相同，嚴重限制了醫學生在構建基礎知識框架和提升臨床水平方面的能力，缺乏精準性、靈活性和多元性。此外，當前臨床帶教主要關注傳授理論知識和實踐能力，忽略了培養學生終身學習能力、醫患溝通能力、科研創新能力和醫德醫風等多維度能力。這種教學方法使學生難以深入理解中醫理論體系和思想精髓，難以將中醫思維有效地運用到臨床實踐中。因此，為更好地適應以崗位勝任力為導向的醫學教育改革趨勢，中醫兒科的臨床帶教方法需要進行更為精準化、多元化和靈活化的調整。

（二）醫療教學環境待改善

隨著醫療體制改革的推進，患者法律意識和自我保護意識逐漸增強。盡管醫療法規尚未達到最優化[4]，患兒家長更傾向于讓臨床經驗豐富的醫生為其孩子提供治療。相對地，他們對實習醫生執行診療持不情愿或拒絕的態度，有時甚至對實習醫生表現出明顯的不尊重。這種狀況導致醫學生在進行日常性臨床操作時，因擔心不良臨床效果而不敢輕易嘗試。這種擔憂和恐懼限制了實習醫生的學習和發展，影響了他們在實踐技能方面的充分鍛煉，對實習醫生的專業成長和未來職業發展構成重大挑戰。

（三）患兒依從性較差

在兒科見習和實習的臨床帶教過程中，患兒年齡尚小，易產生情緒不安、哭鬧等情況，且認知行為尚不成熟，無法準確表述自己的病情，從而導致在臨床實踐中的配合度較差。當前，由于大多數患兒是家庭中的獨生子女，被家長極度珍視，家長們往往不愿意讓實習醫生輕易接觸他們的孩子。這些主觀和客觀的原因使望聞問切四診以及針灸推拿等中醫特色診療方法的教學變得困難，不僅不利于建立良好的醫患關系，而且阻礙了醫學生在臨床實踐技能和中醫思維培養方面的進步。除了患兒家長的不信任感之外，實習醫生在臨床實踐中還面臨其他挑戰。例如，他們在進行日常臨床操作時，可能因擔心產生不良的臨床效果而猶豫不決，不敢輕易嘗試。這種擔憂和恐懼限制了他們的學習和成長。

（四）兒科疾病的季節性

兒科疾病通常具有明顯的季節性和流行性，且小兒疾病的傳播和變化速度很快[5]，導致在短期的臨床實習和見習期間，難以全面觀察和理解某些兒科疾病的特異性臨床癥狀，進而增加了提升兒科醫學生臨床實踐技能的難度。此外，兒科疾病的診斷和治療要求醫生具備高度的專業知識和技能，包括深入了解不同年齡段兒童的生長發育特點、免疫系統功能以及各種疾病的治療方法。這些專業知識和技能的掌握需要長期的學習和實踐。因此，在短期臨床實習和見習期間，實習醫生往往難以充分掌握這些知識和技能，使他們在短時間內精通這些疾病的診斷和治療變得更加具有挑戰性。

二、解決問題的辦法

（一）強化中醫基本功，培養中醫思維

中醫理論是中國古代勞動人民經過長期的醫療實踐形成的，融合了中國古代哲學、天文、氣象等多個學科的知識，在古代樸素唯物論和辯證法思想的指導下逐步形成的理論體系。中醫思維與中國傳統文化、古代哲學的思維方式密切相關，體現在如“天人相應”“天人合一”的整體觀[6]和中醫的精氣、陰陽五行學說等方面。因此，學習中醫應當“將中醫放到傳統文化的大背景下”，以東方文化的思維方式繼承它。所以，我們強調醫學生平時應當加強中國傳統文化知識的學習，將傳統思維貫穿于臨床診療活動的始終。首先，醫學生應深入學習中醫經典著作。中醫經典著作是中醫理論的基石，是中醫臨床實踐的指導手冊。為了培養學生的中醫思維能力，我們要求醫學生深入學習《黃帝內經》《傷寒雜病論》《金匱要略》等經典著作。這些著作包含了中醫的核心理念，如“天人相應”“臟腑經絡”“陰陽五行”等理論以及疾病的診斷、治療、用藥等知識。除了每周舉行背誦內經、傷寒、金匱要略等經典條文及中藥方劑的活動，我們科室將《傷寒論》398條文張貼在醫生辦公室墻壁上，供醫學生隨時學習。其次，醫學生應培養中醫臨床辯證思維能力。中醫思維的核心是辯證思維，即根據患者的具體情況進行全面分析，制定個性化的治療方案。為了培養學生的中醫臨床辯證思維能力，我們要求學生在臨床實踐中學會觀察、收集、整理患者信息，運用中醫理論進行分析和判斷，從而制定出適合患者的治療方案。同時，我們還鼓勵學生參加各種臨床實踐機會，如跟隨老中醫學習、參加病房輪轉等，以便更好地掌握和應用中醫臨床辯證思維。最后，醫學生應強化中藥學基本知識的學習。中藥學是中醫的重要組成部分，是中醫治療疾病的重要手段。為了培養學生的中藥學基本知識，我們要求學生掌握中藥的性味歸經、功效主治、用法用量等方面的知識，以便在臨床中能夠正確使用中藥。同時，我們還鼓勵學生通過背誦經典方劑、品嘗中草藥等方式來加深對中藥學的認識和理解。

（二）突出中醫兒科生理病理及診療特點

兒童的生長發育是一個持續變化的過程，從胎兒期到嬰兒期、幼兒期、學齡前期以及學齡期，每個階段的生理特點都各不相同。例如，在胎兒期，胎兒處于母體環境中，受到母體激素和外界環境的影響；到嬰兒期，他們進入一個快速生長發育的階段，對營養和護理的需求較高；到幼兒期，兒童開始逐漸形成自我意識和行為習慣；到學齡前期和學齡期，他們處于教育和成長的關鍵時期。

兒童并非成人的簡單縮影，而是擁有獨特生理病理特點的獨立個體。在疾病類型、發病情況、病情變化以及預后轉歸等方面，兒童與成人有著顯著的區別。兒童疾病的發病機制和成人有所不同，兒童的抵抗力較弱，容易受到感染和外界環境的影響，對于同樣的疾病，兒童的癥狀和反應可能與成人不同。例如，小兒感冒、咳嗽等呼吸道疾病較為常見，且癥狀可能比成人更為嚴重；小兒腹瀉、消化不良等消化道疾病也較為常見，與成人相比，小兒的胃腸道功能尚未完全發育成熟。在實習醫師的培訓中，強調掌握兒童與成人在疾病表現上的差異是至關重要的。這一點突出了在對兒童進行診斷和治療時，醫生必須考慮到他們的生理和病理特點。

由于小兒的體質具有“稚陰稚陽”和“形氣未充”的特點，他們容易發病，且病情變化迅速。然而，小兒的體質又屬“純陽”，充滿生機，臟氣輕靈，相對于成人而言更容易康復。因此，在實習醫師的培訓中，我們強調掌握小兒與成人不同的診療方法至關重要。例如，在診斷方法中，小兒脈診和觀察指紋是獨具特色的方法。與成人不同，7歲以下的小兒切脈應采用“一指定三關”的方法。小兒病理脈象主要體現為“六綱脈”，即“浮、沉、遲、數、有力、無力”六種。對于3歲以下的小兒，觀察指紋是一項重要技能。實習醫生需要熟練掌握“風、氣、命”三關及指紋的辨證綱要。在治療手段方面，由于中藥的口感通常較為苦澀，小兒服藥相對困難。因此，我們特別強調對小兒外治方法的學習與應用。例如，我們通過推拿按摩手法，能夠有效治療小兒發熱、厭食、斜頸等癥狀；針灸聯合穴位貼敷的方法對小兒遺尿有良好療效；“三伏貼”和“三九貼”可以預防小兒常見的呼吸系統和消化系統疾??；佩戴藥袋則是一種有效治療小兒厭食的手段。這些療法充分體現了兒童診療方法的獨特性。我們在帶教過程中應鼓勵學生深入體驗、學習和運用。

（三）加強操作技能及急救知識的培訓

臨床操作技能和急救知識的培訓是成為一名合格臨床醫生的必經之路，也是醫學教育的難點。中醫院校學生由于普遍“動手少”，應當加強“動手能力”的培養[7]。在技能培訓方面，我們強調加強各項臨床操作技能，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、骨髓活檢、胸腔穿刺、腹腔穿刺以及閱讀心電圖、X線片、CT、核磁等技能培訓。在接受理論培訓及醫院臨床技能模擬訓練合格后，實習醫師將在上級醫師的指導下獲得動手操作的機會。我們將操作表現（如操作步驟、熟練程度、無菌觀念、是否成功等）列入出科考核，以引起實習醫生對臨床操作技能培訓的重視。

急救知識是醫生必須掌握的一項關鍵技能，對于兒科醫生來說尤為重要。由于兒科患者的特殊性，他們常常需要面對各種緊急狀況，如呼吸心跳停止、嚴重感染、多器官功能障礙等。因此，我們要求實習醫師必須熟練掌握急救技能，如心肺復蘇、氣管插管、電除顫等。此外，我們還根據?？菩枰?，增加了兒科急危重癥疾病救治的培訓，如新生兒窒息復蘇、肺炎合并心力衰竭、哮喘持續狀態、癲癇持續狀態等。實習醫師還應學會中醫針刺急救在臨床的應用，并保證每位實習醫師學會、做好，以提高他們中西醫結合處理急危重癥的能力。

西醫的操作技能和急救知識確實重要，但對中醫操作技能的培訓也不應被忽視。中醫特有的“望、聞、問、切”技能要通過長期的臨床實踐才能逐漸提高?？紤]到兒科患者的特殊性，如小嬰兒無法用言語表達、幼兒的表達常不可靠，再加上患兒就診時可能的哭鬧，這些因素都可能對脈象的判斷產生影響。因此，歷代兒科醫家特別重視望診。在臨床實踐中，我們注重培養實習醫生的中醫四診能力，尤其強調望診能力的訓練。實習醫生通過更多地接觸孩子、抓住在臨床實踐中的機會，進行多方面的體驗和感悟，能夠有效提升他們的中醫操作技能。

（四）加強溝通技巧及人文素養的培養

良好的醫患溝通在疾病治療中具有極其重要的作用。它不僅能夠為治療提供更全面的信息，幫助醫生更準確地了解病人的病情，而且還可以減少醫患矛盾的發生，增強醫患之間的信任和理解。更重要的是，良好的醫患溝通既體現了醫生對病人的人文關懷，又展現出醫生對病人全面健康狀況的關注[8]。

在臨床實踐中，患兒由于往往不能準確描述自己的病情，且常出現哭鬧和不配合的情況，給醫生的診斷和治療帶來了挑戰。此外，家長對實習醫生的不信任也是一個普遍存在的問題。因此，對于實習醫師來說，加強醫患溝通能力的培養在兒科臨床實踐中顯得尤為重要。為了提高實習醫師的醫患溝通能力，帶教老師在教授兒科專業知識的同時，可以適當地增加兒童心理學、社會學等方面的內容，幫助實習醫師更好地了解和理解兒童的心理變化規律。同時，實習醫師也應該培養自己的耐心和愛心，學會運用兒童語言、行為及思維方式進行溝通，以消除患兒的恐懼心理，與患兒建立良好的關系，實現有效溝通。除此之外，實習醫師還需要學會與上級醫生溝通。在遇到疑難病例或者需要請專家會診時，實習醫師應該主動向上級醫生匯報病情，并積極尋求上級醫生的意見和建議。通過這種方式，實習醫師不僅可以提高自己的臨床診療能力，而且還可以增強與上級醫生之間的合作關系。

總之，良好的醫患溝通是臨床實踐中不可或缺的一部分。通過加強實習醫師的醫患溝通能力培養，我們可以提高醫療工作的效率和質量，更好地為患兒提供優質的醫療服務。

三、存在的不足與展望

當前，國內對中醫兒科崗位勝任力的研究仍然處于初級階段，缺乏大規模循證數據支持中醫崗位勝任力所涵蓋的要素，以及這些要素與臨床醫學崗位勝任力之間的差異。此外，中醫學、針灸推拿學和中西醫臨床醫學等專業均屬于中醫學領域，研究人員尚未明確這些專業之間在崗位勝任力上是否存在差異，以及這些差異具體體現在哪些能力結構方面。為深入理解中醫兒科崗位勝任力，未來的研究應當開展針對中醫學類專業畢業生的大規模調查。通過問卷調查方法，研究者能夠探究中醫相關崗位所需的知識、能力和素質結構要求。同時，訪談雇主單位的醫院院長、科室主任和中醫臨床醫療骨干人員，也能夠獲得有關崗位勝任力實際需求的更多信息[9]。

通過比較研究的方法，我們能夠評估和對比傳統臨床能力培養路徑與崗位勝任力培養模式的效果，綜合各自優點并進行改進，從而進一步優化中醫人才的培養模式，提高人才培養的質量。中醫兒科臨床帶教工作承擔著培養未來中醫兒科接班人的重要任務。作為帶教老師，不僅需要掌握先進的教學方法、擁有誠懇的教育態度，而且應以身作則，以促進實習醫師的臨床學習效果。同時，我們還應致力于提升自己的臨床教學水平。然而，中醫兒科領域當前面臨著諸多挑戰。工作的繁重與風險，加之相對較低的待遇，使許多實習醫師對于從事中醫兒科工作缺乏信心，缺乏主動學習的意識。此外，由于許多家長過度溺愛孩子，不愿意孩子參與“示教”活動，實習醫師的實際操作機會大大減少，進一步影響了中醫兒科臨床教學的質量[10]。

為了應對這些挑戰，本研究認為應當以崗位勝任力為導向，關注提升中醫兒科實習醫師的綜合能力。除了臨床操作技能外，我們還應強調實習醫師在科研能力、團隊協作能力、公共衛生服務能力等方面的培養，提升臨床教師的教學能力和積極性，促進教學與臨床工作的同步發展。通過不斷探索和改革，我們旨在培養合格的中醫兒科專業醫學人才。