單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術式中的應用

066100 北京軍區北戴河療養院 宋福軍 馬秉剛 姜振國

單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術式中的應用

066100 北京軍區北戴河療養院 宋福軍 馬秉剛 姜振國

目的 介紹單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術式中的應用體會。方法 回顧分析2001年5月～2007年12月86例直腸癌患者應用國產吻合器進行單吻合器、雙荷包保肛術式的臨床資料。結果 手術成功率100%，無一例死亡，無吻合口瘺、吻合口狹窄的發生，膀胱排空障礙3例，切口感染6例，肛門疼痛2例。結論 單吻合器、雙荷包術式在直腸癌保肛中應用安全、可靠，并具有手術時間短、節省費用、成功率高、并發癥少等優點。

單吻合器；雙荷包；直腸癌；保肛手術

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，發病率逐年上升。長期以來，低位直腸癌治療一直采用Miles直腸癌根治的標準術式，但其腹部永久性造口使患者術后生活質量明顯下降。提高低位直腸癌的保肛率，降低局部復發及轉移一直是臨床研究的難點和熱點[1-2]。本院2001年5月～2007年12月對86例直腸癌采用單吻合器、雙荷包保肛術式，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男39例，女47例；年齡32～83歲，平均54.6歲；腫瘤縱徑2.1～6 cm，平均4.1 cm，橫徑2.9～5.4 cm，平均4.3 cm；Duckes分期A期26例，B期31例，C期25例，D期4例；高分化腺癌31例，中分化腺癌24例，低分化腺癌18例，黏液腺癌5例，印戒細胞癌8例。所有標本病理證實兩切緣無癌組織。

1.2 手術材料 采用常州市康迪公司生產的KYGWA 31.5 mm一次性管型消化道吻合器。荷包縫合器及KZX 66 mm兩個帶線荷包縫合針。

1.3 手術方法 膀胱截石位，按全直腸系膜切除術(TME)原則游離乙狀結腸及直腸。直視下用電刀銳性游離盆壁臟層和壁層筋膜間隙，直至肛提肌平面，保證臟層筋膜完整。按無瘤技術結扎乙狀結腸系膜血管以及腫瘤近側腸腔，清除腸系膜血管根部脂肪以及淋巴組織。在適當部位切斷乙狀結腸系膜血管及腸管，乙狀結腸斷端荷包縫合，置入吻合器抵釘座，收緊荷包打結以備吻合。提起遠端結腸向下方游離至癌灶遠端距腫瘤下緣不少于3 cm處，清除腸管周圍脂肪、淋巴、血管組織，盡量向上牽拉，于預切部位上荷包鉗，荷包縫合，于荷包鉗近端上大直角鉗，兩鉗之間切斷直腸并移除標本，殘端消毒，松開荷包鉗。助手先行擴肛直到肛門能容納4個手指以減輕術后吻合口張力，將圓形吻合器從肛門緩慢插入，擰出吻合器中心導桿，收緊荷包線打結，將抵釘座與中心導桿對接。注意腸管無扭轉，旋緊吻合器調節旋鈕，將近遠端腸管對合，仔細檢查避免系膜、脂肪及其他組織嵌入。打開保險用力握緊吻合器手柄，可聽到“咔嚓”一聲表明吻合切割已經完成。松開調節旋鈕兩圈，緩慢將吻合器經肛門退出。仔細檢查遠近端切割圈是否完整。再用細絲線遠近端漿肌層間斷縫合5～6針以減輕吻合口張力，盆腔倒生理鹽水，腸鉗夾閉吻合口上段，助手由肛門注射氣體檢查吻合口有無漏氣，常規放置盆底腹膜外引流管至正常排便后拔管。

2 結果

本組86例，手術時間90～140 min，平均98 min。手術成功率100%，無一例死亡，無吻合口瘺、吻合口狹窄的發生，膀胱排空障礙3例，切口感染6例，肛門疼痛2例。

3 討論

3.1 單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術式中的優點 目前治療中低位直腸癌的傳統術式(Miles)手術逐步被低位切除為主的保肛術式所取代。保肛術由于保留了直腸末段黏膜的排便反射和正常的肛門括約肌功能，患者術后生活質量明顯優于行Miles手術者。Goligher經過1 500例直腸癌標本研究后發現，有65%的病例向腸壁遠側轉移擴散現象，但約70%在0.6 cm以內，即使少數超過0.6 cm的病例也沒有達到2 cm，遠端腸管必須切除5 cm以上的原則受到挑戰[3]。劉寶善[4]對129例超低位前切除術標本的檢查向遠側端腸壁浸潤者只占24.5%，最長都不超過1 cm。所以腫瘤遠側切緣的距離2～3 cm即已經達到Heald等[5]于1982年提出全直腸系膜切除的觀點并在臨床實踐中予以證實。因而距離腫瘤下緣2～3 cm處切斷是合理、安全的。與Miles手術相比，局部復發率與生存率無明顯差異，并縮短了手術時間。而目前在實際應用中，尤其是低位直腸癌的保肛手術，大多數都采用雙吻合器的方法，雖然操作較為方便，但因費用昂貴難以在基層醫院推廣。作者采用單吻合器、雙荷包的術式保留肛門，同樣取得了令人滿意的效果。體會如下：縮短了手術時間，有利于病人術后恢復；吻合口質量相對較好，內壁光滑整齊，并發癥少于手法吻合；比進口吻合器更有利于在基層醫院推廣，減輕患者經濟負擔；操作容易；保住了肛門，提高了患者術后生活質量；安全，吻合口并發癥少。

3.2 手術操作中注意事項 直腸全系膜切除在防止術后局部復發中至關重要，手術中直視下在骶前間隙盆筋膜壁層和臟層之間銳性分離，完全切除盆筋膜臟層所包裹的直腸后脂肪和淋巴組織。術中要充分游離直腸周圍組織，以免吻合口周圍組織太多，造成切割困難或吻合、荷包閉合不全。故需清除直腸、乙狀結腸斷端1.0～1.5 cm的全部脂肪和系膜，吻合器對合前應修剪滿意，否則易出現術后吻合口愈合不良而導致的吻合口瘺；吻合器對合后不可超過安全標志，一般在安全標志中點即可，過緊可造成組織切割，過松吻合口裂開；充分松解結腸，保證吻合口無張力；保證血運良好；吻合器口徑要適中，一般選擇31.5 mm；擊發吻合器后退出前松開吻合器調節旋鈕兩圈，緩慢退出；吻合前充分擴肛，以減輕術后吻合口張力；檢查吻合后兩個切割圈是否完整；常規追加縫合5～6針對減小吻合口張力及吻合口瘺有很好的預防作用；用盆腔倒入生理鹽水，吻合口近端腸鉗夾閉，助手由肛門注入氣體不失為檢查是否有吻合口瘺的一種手段，可以有效預防吻合口瘺的發生；常規放置骶前引流管至肛門正常排便后拔出。

3.3 掌握適應證 直腸癌保肛手術要根據腫瘤生物學特征、病理分期、距肛緣距離等特性綜合分析判定，合理使用吻合器以確保手術成功率。對于腫瘤位置較低手術前難以判斷的患者，是否保肛可在手術中完成腫瘤及腫瘤以下的分離，精確測量下切緣后決定[6]。

[1]陳家科，潘世平，陳正華.國產吻合器用于中低位直腸癌保肛治療67例臨床觀察[J].腫瘤防治雜志，2005，12(20)：1573.

[2]顧晉，姚云峰.低位直腸癌的TME與重建方式對遠期療效的影響[J].中國實用外科雜志，2004，24(9)：522.

[3]王正康，徐之懷.大腸癌手術學[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994：106.

[4]劉寶善.直腸癌施行保留肛門括約肌功能手術的理論基礎[J].中國實用外科雜志，1999，19(6)：376.

[5]Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and surival after total mesorectal excision for rectal cancer[J].Lancet,1986,1:1497-1482.

[6]劉宏斌，韓曉鵬，孟文 ，等.保肛手術在低位直腸癌外科治療的臨床價值[J].中國現代醫學雜志，2006，16(10)：1549-1551.

Objective To introduce application experience of single stapling and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer.Methods 86 patients with rectal cancer received anus-saving operation of single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation from May 2001 to December 2007 were retrospectively analyzed.Results The successful rate of operation was 100%without operation-related death,anastomotic fistula and stricture.Three patients occurred bladder evacuating obstacle,6 patient postoperative infections,and 2 patients anal pain.Conclusion Single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer is safe and reliable.It has the advantages of short time,less cost,high success rate and little complication.

Rectal cancer;Single stapling;Double ring suture;Anus-saving operation

2009-01-16)

1005-619X(2009)12-1136-02