用自制引導探子在正位回腸膀胱術中引導新膀胱尿道吻合48例報道

余閆宏，肖民輝，張 科，黃 杰，楊小華，齊書武

（云南省第一人民醫院泌尿外科，昆明650021）

根治性膀胱全切是復發性、多發性及浸潤性膀胱癌的標準治療方式，正位回腸膀胱術目前被公認為膀胱替代的推薦術式［1］，而應用保留神經血管束（neurovascular bundle，NVB）技術可使部分青壯年男性患者術后勃起及尿控功能得到較好地恢復。因國人骨盆狹小，新膀胱尿道吻合操作較為困難，難以保證吻合精準，吻合口周圍的盆底尿控相關結構及NVB容易誤傷，導致新膀胱尿道吻合口漏、狹窄、尿失禁、陽痿等并發癥的發生。吻合質量直接影響手術療效和患者術后生活質量，一定程度上也影響了正位回腸膀胱術的普及應用。

2001年1月至2009年1月本科共行男性膀胱全切正位回腸膀胱術63例，用自制引導探子對其中未予保留前列腺被膜的48例患者（包括保留NVB 19例）引導進行新膀胱尿道吻合。吻合精準，可有效保障吻合口通暢，并有利于盆底尿控結構及NVB的保護，同時降低了吻合難度，并發癥較少?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組48例均為男性，年齡44～79歲，平均63歲；多發性腫瘤33例，復發性腫瘤28例；移行細胞癌43例，腺癌3例，鱗癌1例，未分化癌1例；G112例，G233例，G33例；TisN1M01例，T1N0～1M03例（復發性、多發性或 G3）；T2N0～2M040例，T3N0～2M04例。

1.2手術器械制作 取F18鈍頭普通金屬尿道探子1根，頂端正中激光打孔，形成直徑及深度均為1mm的吻合引導孔，常規消毒備用。

1.3手術方法 腹膜外順逆結合行根治性膀胱切除術，盡量注意保護盆底尿道周圍結構和NVB，于前列腺尖水平切斷尿道，殘端送冰凍切片，清掃盆腔淋巴結。于回腸新膀胱最低點做孔，直徑與尿道相似，并將新膀胱黏膜間斷外翻縫合于肌層，成型新膀胱頸備吻合。48例中Hautmann膀胱44例，Studer膀胱4例；保留NVB 19例。吻合操作：自尿道外口置入引導探子于尿道殘端，5/8園2－0Vicryl線縫針的針尖置入引導孔，探子稍后撤將縫針引入尿道約0.8cm，在預定點位旋轉縫針縫入尿道內壁，并貼尿道外膜與周圍的橫紋括約肌之間，準確出針。分別于12、2、4、6、8、10點預置6針，用空針分別穿入預置縫線的尿道腔內端的線尾，從已成型的新膀胱頸相應位點，由里至外縫合。將F20三腔氣囊尿管置入新膀胱，水囊注水20mL，尿管稍牽拉減張后，于吻合口外逐一打結，建立尿道新膀胱連續性。術畢盆底常規置引流管。

2 結 果

本組48例吻合均順利完成，吻合操作時間5～10min。47例術后3～6d拔除引流管，3～4周拔出尿管后，排尿通暢，手輔腹壓排尿下，平均尿流率為18.2～27.3mL/s。吻合口漏1例，予加強營養，控制血糖，并留置尿管56d，引流管58d愈合后，并發吻合口狹窄，定期尿道擴張4個月后治愈。術后常規每半年復查胸片、CT及尿脫落細胞，部分患者復查膀胱尿道鏡、新膀胱造影、尿流率及勃起功能國際問卷（IEFF－5）評分等。囑患者提肛訓練，蹲式手輔腹壓排尿，晝夜定時排尿。并按國際尿失禁協會推薦的尿墊試驗進行隨訪。

共42例患者獲訪（6～68個月）。手輔腹壓排尿均通暢，尿流率均大于15mL/s，新膀胱容量110～380mL，殘余尿量0～80mL。術后3、12個月內尿控功能恢復分別為9、17例，術后12個月日間完全尿控32例，不完全尿控7例，尿失禁3例；夜間尿失禁17例，均有漸輕趨勢；術后12個月輕－中度尿失禁13例，重度尿失禁3例。1年尿控功能恢復率為61.9%（26/42）。保留NVB患者獲訪17例，IIEF－5評分：術前平均19.6分，術后3個月平均11.4分，術后12個月平均16.8分。術后3、12個月內勃起功能恢復分別為2、7例，5例勃起功能減弱，3例不能勃起，1年勃起功能恢復率為52.9%（9/17）。均未發現腫瘤復發、種植及轉移等。術后8個月死于心力衰竭1例，術后7個月死于腦血管意外1例。

3 討 論

常規根治性膀胱切除術范圍包括膀胱、前列腺、精囊、輸精管壺腹部及其周圍脂肪淋巴組織，再加標準的或擴大的盆腔淋巴結清掃［2］。因能給患者提供接近自然的控尿及排尿，正位回腸膀胱術已逐漸成為膀朧全切后男性尿流改道的首選術式［1、3］。近年來應用腹腔鏡，特別是機器人進行手術，具有解剖清晰、操作精細、術后并發癥較少等優點。但目前國內開放的正位回腸膀胱術開展并不成熟和普及，腹腔鏡技術在部分醫院也是剛剛起步，而僅有極少數醫院能夠開展機器人手術，故一段時間內開放手術技術的改進和提高仍較為重要。

與術后尿控密切相關的橫紋括約肌，呈馬蹄狀包繞前列腺尖及膜部尿道，與前列腺往往不能鈍性完全分離，手術離斷前列腺尖后，橫紋括約肌僅剩下尿道周圍部分；控尿神經為陰部神經和盆神經的分支，分別從5點和7點進入尿道外括約肌兩側，在該處深層縫合易損傷神經［4］。如手術吻合不注意保護橫紋括約肌和控尿神經，術后勢必發生尿失禁；NVB于前列腺尖部水平上行，貼尿道后外側的橫紋括約肌進入海綿體支配陰莖勃起，并發出分支神經，支配橫紋括約肌及尿道膜部，參與尿控［5］。Bahnasawy等［6］對回腸新膀胱術后患者進行尿動力學檢查后認為保留神經技術可以改善尿道括約肌功能從而得以提高尿控率。顧新偉等［7］通過研究國人標本發現，50%血管和神經干定位于前列腺后外側，并形成確定的NVB，另外50%血管和神經干稀疏地從前列腺側面走行，并無固定的束形，且血管和神經干的位置和走行在每個標本中都不一樣。由此推測，在一部分國人的前列腺尖部，可能有無束形的NVB，神經呈稀疏走行，進入橫紋括約肌，在橫紋括約肌以內縫合尿道，應可避免誤傷控尿神經和NVB。

新膀胱尿道吻合是正位回腸膀胱術的難點和重點，要求在保證腫瘤根治的同時，盡量保護吻合口周圍的盆底尿控結構及NVB，并保證良好的吻合。為減少吻合口狹窄、漏尿、尿失禁、陽痿等并發癥的發生，降低新膀胱尿道吻合難度，國內外學者對此做了許多技術改進，Kessler等［8］將Walsh提出保留NVB的技術引入根治性膀胱切除術，使術后勃起功能恢復達42.5%，Botto等［9］用經尿道前列腺電切的方法保留部分前列腺包膜，避免了前列腺包膜外結構的分離及損傷，術后勃起和尿控功能恢復較好，但局部及遠處轉移率高達21%。

保留部分前列腺或包膜對減少因膀胱尿道吻合造成的重要結構誤傷、降低手術難度肯定有益，但目前對是否保留部分前列腺爭議較大。Hautmann和Stein［10］認為因膀胱腫瘤合并前列腺癌發生率高達40%，膀胱腫瘤術后也有尿道腫瘤復發的病例，不主張保留前列腺被膜或部分前列腺尿道，以免可能的前列腺癌殘留或尿道腫瘤復發。作者認為國外資料中膀胱腫瘤合并前列腺癌發生率較高，可能與前列腺癌在歐美發達國家發病率極高有關，且尿道復發率也高［11］。但查閱近年來國內資料，所報道膀胱腫瘤合并前列腺癌發生率最高僅為3.7%［12］。膀胱腫瘤并發尿道腫瘤的機會為1%～7%［1］。如選擇膀胱三角區、膀胱頸及前列腺尿道無腫瘤，并已排除前列腺癌，且有較強保留性功能意愿的病例，手術保留非移行上皮的前列腺包膜應可達到腫瘤根治的目的；否則應從前列腺尖水平離斷尿道。據此原則，作者同期選擇了15例患者行保留部分前列腺包膜的手術，療效較好（另文報道）。

在前列腺尖水平切斷尿道，尿道殘端外凸盆底極少，加之須將新膀胱頸牽拉至盆底與尿道殘端吻合，有一定張力，吻合難度大。因國人骨盆狹小，術野顯露不良，操作空間有限，導致新膀胱尿道吻合操作更為困難，不易保證較高質量的吻合。如吻合不良可導致吻合口漏、狹窄、周圍感染、壞死，甚至吻合口完全斷裂等，可導致術后留置尿管及引流管時間延長，并可能發生周圍瘢痕形成，吻合口狹窄甚至閉鎖，NVB受吻合口周圍瘢痕壓迫也可導致陽痿。如術中盲目追求吻合牢固，新膀胱尿道吻合時欠精細，可造成尿道周圍橫紋括約肌大范圍損傷及控尿神經和勃起神經的誤傷，導致尿失禁和陽痿，臨床處理較為棘手。一組回顧性分析2 238例新膀胱術后白天與夜間控尿率的研究表明，白天與夜間控尿率分別為87%和72%［13］。黃健等［14］報道63例新膀胱中尿道吻合口漏4例，吻合口狹窄2例。Touijer和Guillonneau［15］認為降低吻合口漏和狹窄關鍵在于膀胱黏膜與尿道黏膜對合的無張力吻合。

呂軍等［16］通過研究前人對幫助顯露尿道殘端或準確置放縫線所做的改良后提出由尿道外口插入F16橡膠尿管，將2－0 Vicryl線縫針針尖刺入尿管頭端，用尿管引導縫針的一半進入尿道腔，旋轉縫針縫入尿道，由盆腔出針，分別在尿道殘端12、6、3、9點共縫合4針，最后用空針穿入留置的線尾，縫合新膀胱頸相對應的部分，縫線在腔外打結。認為不論尿道殘端長短或視野是否滿意，刺入尿管的縫針均會準確引導縫線縫合尿道，縫針不易脫落，且所引導的縫線不會纏繞交叉或內翻縫合?？蓽p少尿外滲，降低吻合口狹窄。

對本組48例未保留部分前列腺包膜的患者，為提高新膀胱尿道吻合的精準度，作者自制了頂端有引導孔的金屬尿道探子，用以引導吻合。因探子硬質，有一定弧度，頂端引導孔直徑和深度適中，術者左右手配合更為默契，進針和出針位置、針距和邊距均可得到穩定精確的控制，不用擔心縫針脫落。由稍遠的尿道內壁進針，稍近的尿道外壁出針，使尿道端黏膜輕度外翻，可保證與成型的新膀胱頸吻合時黏膜對黏膜輕度外翻，可有效避免內翻吻合；于12、2、4、6、8、10點共6針的均勻縫合，吻合張力均勻，不易撕裂造成漏尿；控制由尿道外膜與周圍的橫紋括約肌之間準確出針，可完全避免橫紋括約肌、控尿神經和勃起神經在吻合時的誤傷。本組吻合新膀胱尿道操作時間僅為5～10min。術后1年尿控功能恢復率為61.9%，勃起功能恢復率為52.9%，效果較好。

作者認為本方法器械改良簡易，手術操作便捷，降低了手術難度，最大限度地減少了手術并發癥，有利于普及開展。本方法尚可在后尿道狹窄行尿道端端吻合、前列腺癌根治術中尿道膀胱吻合時應用，有一定臨床應用價值

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