淺談星狀神經節阻滯技術的進展＊

趙 鵬 綜述，史 忠審校

（第三軍醫大學新橋醫院急診科，重慶400037）

星狀神經節（stellate ganglion，SG）又稱頸胸交感神經節。1883年Liverpool和Alexander在結扎椎動脈治療癌癥時，誤傷了頸部交感神經，卻得到了意外的明顯鎮痛效果，引起人們對阻斷星狀神經節這項治療方法的廣泛關注。此后許多年中，曾一度采用外科頸部交感神經離斷術治療癌性疼痛等疾病。1920年逐漸開始用藥物注射代替手術切割，即SG阻滯（stellate ganglion block，SGB）技術。SGB技術是一種微創治療方法，是將局部麻醉藥注射在含有SGB技術的疏松結締組織內而阻滯支配頭面頸部、上肢、肩胛、氣管、肺、心臟、前胸與后背的神經的方法。1930年George等發現，通過對心前區疼痛患者行SGB技術，可以使癥狀明顯緩解。目前SGB技術的臨床應用越來越廣泛，不僅用于治療頭、頸、胸和上肢的疼痛性疾?。?－3］，而且也用于心腦血管、植物神經系統疾病的治療［4－5］。本文僅就SGB技術的進展作一綜述。

1 SG的解剖

頸交感神經節由頸上神經節、頸中神經節、椎動脈神經節及頸下神經節組成。而SG是由頸下神經節和第1胸神經節融合而成，有時還包括了第2胸神經節和頸中神經節，其節后纖維廣泛分布于第3頸椎至第12胸椎節段的皮膚區域。SG位于第7頸椎橫突基部和第1肋骨頸之間前方，胸膜頂及肺尖位于其后內側。其前方為頸動脈鞘、椎動脈和椎靜脈；前外側為甲狀頸干和頭臂靜脈；內側為食管；后內側為椎間孔及喉返神經。

2 SGB方法

SGB有多種入路，臨床上主要有前入路法、側入法及輔助引導穿刺法等，以前入路法使用為多。多采用單側阻滯，少數也采用雙側阻滯。

2.1前入路法

2.1.1氣管旁入路法 患者取仰臥位，肩下墊一薄枕。于患側胸鎖關節上2.5cm、中線旁開1.5cm處做一標記，此處相當于第7頸椎橫突前結節。以此處為穿刺點，常規消毒，用左手食、中指將胸鎖乳突肌及其深面的頸動靜脈鞘推向外側與氣管分開，右手持6.5號針頭垂直刺入，觸及骨質即退針2mm，將針體固定，反復回抽無血液、腦脊液或氣體時緩慢注藥。早期應用此法較多，但因第7頸椎橫突不易觸及，且靠近胸膜頂，氣胸發生概率較大，易損傷椎動脈，目前已較少使用。

2.1.2改良氣管旁入路法［6］患者取仰臥位，頭部墊一薄枕，于患側胸鎖關節上兩橫（食、中）指處，放置術者食指（行左側阻滯時）或中指（行右側阻滯時），距離左食指或左中指約1cm處放置左中指或左食指（食、中指指尖處于同一水平面），將胸鎖乳突肌及其深面的頸動靜脈鞘推向外側與氣管分開，右手持6.5號針頭（總長約3cm）于兩指中間（相當于第6頸椎橫突水平）垂直刺入，當針尾與氣管前皮膚表面處同一水平位時（約相當于進針1.5～2.5cm），無需觸及角質，回抽無血、氣體、腦脊液時注入藥液。此法成功率不遜于氣管旁入路法，并發癥明顯低于氣管旁入路法。

2.1.3第6頸椎橫突前結節阻滯法（交感神經干阻滯法）將針尖觸及第6頸椎橫突前結節或橫突基部，退針少許，并在此注藥，主要阻斷交感神經干。因第6頸椎橫突位置相當于環狀軟骨水平，相對距體表較淺，是在頸椎橫突中最易捫及的標志，且第6頸椎橫突前結節面積較大，穿刺易定位，阻滯成功率高，并發癥相對較小，此法被臨床廣泛應用，第7頸椎橫突前結節阻滯法逐漸被此法代替［7］。

2.1.4斜角肌前溝阻滯法 在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當于環狀軟骨水平，即第6頸椎橫突水平，在第6頸椎橫突前結節附近注藥。此法安全性在于不傷及臨近重要血管，麻醉藥物不浸入重要組織。安全性高，成功率高。

2.2側入法

2.2.1胸鎖乳突肌后緣側入法（高位側入法）患者取仰臥位，頭轉向健側，于患側胸鎖乳突肌后緣與環狀軟骨水平延長線交叉處定點，左手指可觸及第6頸椎橫突，常規消毒，用6.5號針頭垂直刺入，針尖觸及第6頸椎橫突后，退針少許，針尾向頭傾斜45°再進針，向第7頸椎橫突推進0.5～1.0cm，回抽無血及腦脊液或氣體后緩慢注藥。由于第6頸椎橫突面積小，周圍結構復雜，進針偏后易損傷椎動脈及神經根，進針偏前易損傷膈神經，甚至從椎間孔到硬脊膜及蛛網膜下腔。

2.2.2肌間溝側入法 穿刺點選在前中斜角肌之間的肌間溝與環狀軟骨平行線相交處，此平行線相當于第6頸椎橫突，操作者右手持注射器，左手固定針體，與皮膚呈垂直方向，朝內后下方刺入。觸及第6頸椎橫突后，以此為標記，退針皮下調轉方向以與脊柱呈30°左右的夾角向第7頸椎橫突跨越，待針尖觸及該橫突后固定針體，回抽無血及腦脊液或氣體后緩慢注藥。第6頸椎橫突在肌間溝處表淺，易觸及，好定位。因肌間溝遠離大血管，此法成功率較高［8］。

2.3后入路法 此法并發癥較多，已基本不用。一般在第2、3胸椎后方入路進行阻滯，常用于神經毀損性治療。

2.4輔助引導穿刺法 主要是利用X線透視或超聲方法進行引導穿刺。借助X線透視技術應用于第6頸椎氣管旁穿刺提高了SGB注射部位的準確性，減少了不良反應和風險，提高了療效［9］。超聲因其攜帶方便，操作簡單易行，無放射損傷且能提高注射部位和進針深度的精確性及藥物的彌散性，目前受到推舉。Gofeld等［10］研究在超聲引導下，經氣管旁筋膜內注射的方法保證了藥物可靠的彌散到SG，并能最大程度降低穿刺并發癥。

2.5射頻毀損術 在X線透視或CT引導下，利用溫控射頻技術將針尖溫度升至65～80℃，并持續一定時間，使痛覺神經內的蛋白質凝固，永久性阻滯疼痛信號的傳導，并保留神經的觸覺和運動功能。SG支配的組織器官包括頭面部器官、上肢、胸壁及其皮膚等，如果癌癥累及這些器官或組織可以選擇性進行SG射頻毀損［11］。陳金生［12］認為如療程較長的患者，可以對患者SG實施射頻治療，以減少穿刺帶來的不適。Sluyter等研究表明，對SG實施部分毀損能夠長期有效減輕疼痛。Racz和Ruiz－Lopez［13］認為雖然使用射頻毀損術還存在爭議，但臨床研究表明，射頻毀損術在治療神經性疼痛方面仍是一種可供選擇的有效手段。

2.6單、雙側阻滯 SGB一般行單側阻滯。由于SGB雙側阻滯一旦造成雙側喉返神經、膈神經及其他神經同時阻滯，將引起嚴重并發癥。也有學者使用低濃度、小劑量的雙側阻滯，但應小心慎用。若已經行氣管插管，則可提高雙側阻滯的安全性。

3 SGB常用藥物與劑量

3.1常用藥物 SGB技術的用藥方法有單一用藥和復合用藥兩種。多數SGB技術主要以單一局麻藥為主，也可根據治療疾病目的不同在應用局麻藥物基礎上復合使用其他輔助藥物。局麻藥中以單用利多卡因最多，也有學者將利多卡因聯合使用布比卡因或羅哌卡因以延長作用時間。復合輔助藥物中常用藥物包括皮質激素、維生素B1、維生素B12、擴血管藥物等。

理論上講SGB是將局麻藥注入包圍著神經節的結締組織內，通過局部浸潤到SG而阻滯頸交感神經的節前、節后纖維而發揮作用。劉小立［14］認為其他輔助藥物用于SGB沒有理論和臨床依據，而且這些藥物并沒有阻滯的作用。局部高濃度的腎上腺皮質激素反而會對神經組織有一定的損害。李仲廉［15］也建議阻滯時不需輔助用藥，即使應用也相當于肌肉注射途徑給藥。Bonica認為非維生素缺乏引起的周圍神經病變，沒有必要使用維生素類藥物。動物實驗資料也表明，神經膜下注射激素和維生素B1、B12可使髓鞘發生異常改變。因此SGB的用藥應以局麻藥為主，單一為好，除特殊指證外一般不加其他藥物。

3.2常用藥物劑量 （1）利多卡因：因其起效快、作用較強、毒性較低、價廉而作為SGB的首選用藥。通常使用濃度為0.5%～1%，單側單次劑量為3～10mL，起效時間為1～3min，作用維持時間為1～3h。李仲廉［15］認為一般情況下使用7mL即可。由于解剖的個體差異、操作技巧不同等因素，所用劑量也有所區別，穿刺準確者只需3～5mL即可出現Homer征，如果操作命中SG的把握不大，可注入10mL浸潤，有時也可起到彌補的作用。（2）布比卡因：常用濃度為0.25%～0.5%，總量為3～5mL，起效時間為5～10min，作用維持時間為3～6h。但引起心血管的不良反應較多。（3）羅哌卡因：因起效快、作用時間長也常應用于臨床。常用濃度為0.2%，劑量為5～10 mL。Feigl等［16］研究表明，若局麻藥劑量超過10mL會增加局部區域的不可控性和危險性。而Moore［17］認為麻醉劑量低于10mL的話，可能不能完全阻滯支配上肢遠端的交感神經。

4 并發癥與不良反應

4.1局麻藥引起并發癥 （1）過敏反應：輕者出現皮疹、瘙癢等，重者可迅速出現喉頭水腫甚至休克死亡。（2）局麻藥中毒：多因局麻藥誤入血管或一過性局麻藥濃度過高所致［18］。輕者表現為頭暈、耳鳴、寒戰及蒼白等，嚴重者表現為心悸、發紺、抽搐、意識模糊、低血壓及呼吸困難等，若搶救不及時可因呼吸循環衰竭死亡。（3）喉返神經阻滯：患者表現為聲音嘶啞或失音，咽部有異物感，重者可出現胸悶、呼吸困難等。

4.2穿刺引起并發癥

4.2.1一過性上肢麻木 主要是由于定位不準、進針過深、觸及脊神經所致。

4.2.2血管損傷 由于SG周圍血管為頸動脈、椎動脈、椎靜脈、甲狀腺血管及其他小血管，穿刺不準可導致血管損傷，表現為局部淤斑及血腫，嚴重血腫有發生窒息的危險［19－20］。咽后壁血腫是SGB技術潛在的致命并發癥。Higa等［21］研究發現，約52%患者咽后壁血腫發生在術后2h或更久。Narouze［22］認為由于甲狀腺下動脈位置變異較大，穿刺引起其損傷是導致咽后壁血腫的主要原因。

4.2.3臂叢阻滯 由于穿刺定位不準所致，主要表現為穿刺后上肢感覺異常，注藥時有上肢沉重感或上肢麻木無力。

4.2.4高位硬膜外阻滯及蛛網膜下腔阻滯 由于穿刺過深、過猛所致。高位硬膜外阻滯多表現為雙上肢運動麻痹，而誤入蛛網膜下腔時可導致全脊髓麻醉，患者表現為想表達痛苦卻不能發聲，逐漸表現為低血壓、意識喪失及呼吸停止等。

4.2.5氣胸 常見于氣管旁入路法。

4.2.6感染 由于患者自身機體抵抗力差或免疫缺陷、局部消毒不嚴格所致，有患者在SGB后出現神經根炎、骨髓炎的報道［23－24］。

4.3不良反應 （1）穿刺部位疼痛；（2）一過性意識喪失，由于在定位過程中刺激了頸動脈體，導致一過性腦供血不足；（3）短暫頭痛、面紅，與血管輕度擴張有關。

總之，SGB技術在臨床的應用日益廣泛，取得了較為滿意的治療效果。有研究表明，反復進行SGB對植物神經是一種復活鍛煉，可以恢復由于交感神經活性增高而造成的交感－迷走平衡破壞［25］。但這種阻滯技術的效果取決于準確的解剖定位、熟練的穿刺技術、合理適量局麻藥的使用等，由于存在個體差異，操作時應因人而宜，以避免不良反應和并發癥的發生。

［1］Ackerman WE，Zhang JM.Efficacy of stellate ganglion blockade for the management of type 1complex regional pain syndrome［J］.South Med J，2006，99（10）：1084.

［2］Hogan QH，Abram SE.Neural blockade for diagnosis and prognosis.A review［J］.Anesthesiology，1997，86（1）：216.

［3］Yucel I，Demiraran Y，Ozturan K，et al.Complex regional pain syndrome type I：efficacy of stellate ganglion blockade［J］.J Orthop Traumatol，2009，10（4）：179.

［4］Prabhakar H，Jain V，Rath GP，et al.Stellate ganglion block as alternative to intrathecal papaverine in relieving vasospasm due to subarachnoid hemorrhage［J］.Anesthesia and Analgesia，2007，104（5）：1311.

［5］Moore DC.Stellate ganglion block－therapy for cerebral vascular accidents［J］.British Journal of Anaesthesia，2006，96（5）：666.

［6］敖興亮，何仁亮.改良氣管旁入路法星狀神經節阻滯的臨床應用觀察［J］.實用疼痛學雜志，2008，4（6）：428.

［7］黃新軍 邱衛紅.氣管旁入法與高位側入法行星狀神經節阻滯的解剖學比較［J］.解剖學研究，2009，31（4）：274.

［8］孫柳生，楊善林.羅哌卡因與布比卡因用于頸叢神經阻滯的麻醉效果比較［J］.安徽醫藥，2006，10（5）：335.

［9］范茂龍.透視下星狀神經節阻滯治療雷諾病的療效觀察［J］.實用疼痛學雜志，2008，4（3）：208.

［10］Gofeld M，Bhatia A，Abbas S，et al.Development and validation of a new technique for ultrasound－guided stellate ganglion block［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34（5）：475.

［11］倪家驤.慢性疼痛的微創介入治療［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（10）：868.

［12］陳金生.星狀神經節阻滯的局麻藥與濃度［J］.實用疼痛學雜志，2008，4（2）：147.

［13］Racz GB，Ruiz－Lopez R.Radiofrequency procedures［J］.Pain Pract，2006，6（1）：46.

［14］劉小立.星狀神經節阻滯的方法與用藥［J］.實用疼痛學雜志，2008，4（2）：85.

［15］李仲廉.星狀神經節阻滯首選利多卡因［J］.實用疼痛學雜志，2008，4（2）：147.

［16］Feigl G，Rosmarin W，Stelzl A，et al.Comparison of different injectate volumes for stellate ganglion block：an anatomic and radiologic study［J］.Regional Anesthesia and Pain Medicine，2007，32（3）：203.

［17］Moore DC.Therapeutic stellate ganglion block：5versus 10ml of a local anesthetic［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33（2）：191.

［18］趙景祥.星狀神經節阻滯并發癥淺析［J］.中國醫學創新，2009，6（19）：160.

［19］Takanami I，Abiko T，Koizumi S.Life－threatening airway obstruction due to retropharyngeal and cervicomediastinal hematomas following stellate ganglion block［J］.Thoracic and Cardiovascular Surgeon，2009，57（5）：311.

［20］Kashiwagi M，Ikeda N，Tsuji A，et al.Sudden unexpected death following stellate ganglion block［J］.Leg Med（Tokyo），1999，1（4）：262.

［21］Higa K，Hirata K，Hirota K，et al.Retropharyngeal hematoma after stellate ganglion block：Analysis of 27patients reported in the literature［J］.Anesthesiology，2006，105（6）：1238.

［22］Narouze S.Beware of the “Serpentine”inferior thyroid artery while performing stellate ganglion block［J］.Anesthesia and Analgesia，2009，109（1）：289.

［23］Shimada Y，Marumo H，Kinoshita T，et al.A case of cervical spondylitis during stellate ganglion block［J］.J Nippon Med Sch，2005，72（5）：295.

［24］Maeda S，Murakawa K，Fu K，et al.Tashiro.A case of pyogenic osteomyelitis of the cervical spine following stellate ganglion block［J］.Masui，2004，53（6）：664.

［25］張麗紅.星狀神經節阻滯的機制［J］.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2003，24（2）：79.