氣管切開術后患者護理體會

王 怡，周 坤，馮 蕓

（第三軍醫大學新橋醫院急診科，重慶400037）

氣管切開術是臨床上解除呼吸道梗阻、搶救生命的有效措施。近年來氣管切開術作為一種搶救手段，已越來越多地應用于各種疾病的治療中。然而由于建立的是人工有創氣道，使進入肺內進行氣體交換的空氣未經口鼻腔濕化過濾，若護理不當，?？梢鸱尾扛腥?。所以其氣道護理一直是護理人員研究和探討的重要課題。作者所在科室常年收治大量氣管切開術后患者，現結合臨床實踐，將氣管切開術后患者的護理措施介紹如下。

1 一般護理措施

1.1病房環境 收治氣管切開患者的病房應減少人員走動，嚴格控制探視，對患者實行保護性隔離，如條件允許最好為單人病房。定時進行空氣消毒，保證室內空氣中細菌數達到衛生部二級衛生標準。由于氣管切開后患者失去濕化功能，且氣管和肺的水分容易蒸發，致使氣管黏膜干燥，氣管內分泌物結痂，堵塞呼吸道，影響呼吸，因此空氣應新鮮、流通，溫度保持在21～22℃，濕度保持在50%～60%［1］。

1.2體位 為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內壁，并防止胃內容物反流引起吸入性肺炎，氣管切開患者應取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢，可提高血氧飽和度和降低顱內壓［2］。

1.3氣管套管的護理 保持內套管清潔是術后護理的關鍵。因為術后內套管經常結痂或有痰痂堵塞，因此需及時取出清洗消毒，一般每4～6小時進行1次。氣管套管每次消毒之前先將套管清洗干凈，特別是將套管管腔內部的分泌物、痰痂等清洗干凈，然后再用煮沸法消毒30min。氣管套管口需用濕潤的雙層生理鹽水紗布遮蓋，其目的是防止空氣中灰塵和顆粒從氣管套管的入口處進入，同時又能起到濕化作用。目前也有使用氣管切開罩的方法保護氣管套管口的報道。

2 特殊護理措施

由于氣管切開后建立的是開放性的人工氣道，容易出現導管阻塞、氣道感染、氣道狹窄、意外脫管等并發癥，導致嚴重后果，故除采取一般的氣道護理措施外，還需針對其特殊的并發癥做相應的特殊護理。

2.1 加強氣道濕化

2.1.1濕化液選擇 濕化液有減少黏液與支氣管壁的黏著性、增加吸入氣體濕度、潤滑支氣管壁的作用，能促進痰液稀釋和排出［3］。傳統方法是將藥物加入生理鹽水中。也有研究表明，1.25%碳酸氫鈉溶液進行氣道沖洗可較為可靠的保證氣道濕化和預防肺部感染［4］。

2.1.2濕化方法 （1）間歇濕化法，予生理鹽水500mL加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2～5mL，每日總量約200mL，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器等；（2）持續濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4～6滴，每晝夜不少于200mL，濕化液中可根據需要加入抗菌藥或其他藥物。

2.1.3吸入氣體加溫和保證機體充足的液體入量 加熱導線型濕化器可以調節吸入管道氣體的溫度，使之保持32～36℃，避免氣體在管道內形成冷凝；同時呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提，特別是應用甘露醇等脫水劑時。如果機體液體入量不足，即使呼吸道濕化，呼吸道的水分也會進入到失水的組織而處于失水狀態，使氣道分泌物黏稠，易形成痰痂。故需保證機體充足的液體入量。

2.2 加強吸痰護理

2.2.1積極行霧化吸入 可通過氣管滴藥或霧化吸入α－糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、鹽酸氨溴索等，起到稀釋痰液、抗菌消炎的作用，使痰液易于咳出或吸出。

2.2.2做好翻身叩背 協助患者翻身，護理人員五指彎曲并攏，呈空拳狀，由下向上叩擊患者背部，使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動、脫落，以利于吸出。

2.2.3掌握吸痰時機 通過觀察氣道壓力升高、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降、痰鳴音、咳嗽動作及聽診胸部啰音等確定適時吸痰的時間。

2.2.4吸痰方法 是氣道護理中非常重要的環節。應遵循先氣道、后口腔、再鼻腔的原則，選用軟質、圓頭、外徑不超過氣管套管內徑1/2的硅膠管，吸引負壓一般限于10.64～15.96 kPa，嬰兒吸引負壓控制在7.98～10.64kPa，并避免深部大負壓吸引。吸痰前用生理鹽水試吸并沖洗吸痰管，然后將吸痰管自氣管切開處的內套管中插入，通常插入10～12cm，然后邊退邊吸，旋轉退出，每次吸痰時間不超過15s。吸痰動作要輕柔，不可反復上下提插。上呼吸道痰液較多時，可經口、鼻腔吸引。吸痰操作中嚴格按無菌操作進行，須每次更換一次性吸痰管。值得注意的是應重視吸痰時供氧，可將吸痰前、后各給予3min純氧列為吸痰的標準操作步驟。目前大多數呼吸機有吸純氧3min的設置按鈕，只要使用即可。

3 防止感染

3.1一般措施 醫務人員在檢查、操作前、后用肥皂洗手，嚴格無菌操作，是避免交叉感染的有效措施，尤其是防止耐藥菌群的暴發流行［5］。病室每天紫外線消毒2次，每日用1 000 mg/L含氯消毒液拖地2次，以降低空氣中細菌密度，減少肺部感染的機會。同時酌情應用抗菌藥，預防和控制感染。

3.2口腔護理 口咽清潔護理可減少分泌物淤積和微生物寄生、繁殖。因此根據口腔pH值選用口腔清洗液，加強口腔護理，能減少肺部感染機會。

3.3氣管切口的護理 由于痰液分泌物的刺激，術后患者頸部切口易感染，故需及時清潔切口周圍皮膚，使之保持干燥。氣管墊每日更換3次，分泌物過多時則須立即更換。

4 意外脫管的預防與處理

意外脫管是氣管切開患者容易出現的重要并發癥，因此需提高警惕，加以足夠的重視。護理措施：（1）切開早期應加強觀察，氣管切開后縛帶一定要結死扣，松緊度以通過一指為宜，并且隨著頸部變化情況及時調整縛帶松緊；（2）對于煩躁不安的患者必須給予適當且穩定的約束，對嚴重煩躁者應及時使用鎮靜劑；（3）使用呼吸機的患者在翻身、拍背、吸痰時至少應由兩人合作，以保證氣管套管不受大力牽拉，尤其應注意螺紋管長度應適宜，并輔以有效的支架扶托，及時清倒集水管內積水，以預防發生脫管。一旦發生意外脫管，應沉著冷靜，立即采取相應措施，重新安放氣管套管。

5 拔管護理

若原發病已痊愈或減輕，喉梗阻或下呼吸道阻塞癥狀解除可考慮拔管。拔管前須先進行堵管實驗。堵管時一般第1天堵塞1/3，第2天堵塞1/2，第3天全部堵塞，如堵塞24～48h后患者無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布將創緣拉攏2～3d即可愈合，愈合不良時可以縫合。盡量早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生。

［1］王俊榮.重癥顱腦損傷氣管切開的護理［J］.中華現代臨床護理學雜志，2007，2（3）：241.

［2］Fulgham JR，Lngall TJ，Stead Lg，et al.Management of acute ischemic stroke［J］.Mayo Clin Proc，2004，79（11）：1459.

［3］方蓉.鹽酸氨溴索持續氣道濕化在重型顱腦損傷氣管切開中的效果［J］.安徽醫學，2009，30（8）：967.

［4］陳超男.2種人工氣道濕化方法的效果比較［J］.實用護理雜志，2002，18（3）：60.

［5］樊慧珍，黃文杰.呼吸機相關性肺炎的預防［J］.實用醫學雜志，2003，19（2）：210.